Wniosek o urlop

Zał. nr 1 do ZW 58/2013
Wrocław, dnia ………………………
…………………………………………...
(imię i nazwisko)
…………………………………………...
(jednostka/komórka organizacyjna)
WNIOSEK O:
(zaznaczyć odpowiedni kwadrat):
urlop wypoczynkowy
urlop wypoczynkowy na żądanie art. 1672 kp
zwolnienie od pracy (urlop okolicznościowy) z tytułu * ............................................................
opiekę nad dzieckiem art. 188 kp
TERMIN
OD ...............................................
DO ...............................................
LICZBA DNI ROBOCZYCH: ...............................................
LICZBA GODZIN** : ...................
......................................................
podpis pracownika
udzielam*** / nie udzielam***
......................................................
(podpis kierownika jednostki/komórki org.)
*
**
***
podstawa prawna: Rozp. MPiPS z dnia 15 maja 1996 r. w sprawie sposobu usprawiedliwiania nieobecności w pracy oraz
udzielania pracownikom zwolnień od pracy; wymaga potwierdzenia odpowiednim dokumentem
dotyczy pracowników niebędących nauczycielami w przypadku urlopu wypoczynkowego
niepotrzebne skreślić
DZZL/SKD/P/5
wersja II (obowiązuje od 25.06.2013)