Oświadczenie o prawdziwości danych osobowych

Oświadczenie o prawdziwości danych osobowych
Ja niżej podpisany/a ………………………………………………..........................................................................................,
uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu Karnego,
dotyczącej złożenia nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym
oświadczam, że wszystkie dane przedstawione przeze mnie we wniosku cesji
nr ………………………………….................................. / wniosku zmiany autoryzowanego
adresu e-mail* są zgodne z prawdą.
* niepotrzebne skreślić
................................................................
(miejscowość i data)
..........................................................................
(podpis osoby składającej oświadczenie)