Oświadczenie o korzystaniu z części urlopu rodzicielskiego

Łódź dn. ……………………………………
…………………………………………………………
(imię i nazwisko pracownika)
…………………………………………………………
(stanowisko)
…………………………………………………………
(jednostka organizacyjna)
Uniwersytet Łódzki
ul. Narutowicza 68
90-136 Łódź
Oświadczenie o korzystaniu/ niekorzystaniu* z części urlopu rodzicielskiego
odsuniętych w czasie
Oświadczam, że korzystałam/ nie korzystałam* z ……………………………….…… części urlopu
rodzicielskiego na ……………………………………………………………..……………….. (imię
i nazwisko dziecka) w terminie nieprzypadającym bezpośrednio po wykorzystaniu poprzedniej części
urlopu rodzicielskiego albo zasiłku za okres odpowiadający okresowi części urlopu rodzicielskiego.
………………………………………………
(podpis pracownika)
*) niepotrzebne skreślić
zgodnie z § 23 ust.2 Rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 8.12.2015r. (DZ.U. z 2015r., poz.
2243) w sprawie wniosków dotyczących uprawnień pracowników związanych z rodzicielstwem oraz dokumentów
dołączanych do takich wniosków