20170105instrukcja-wypelnienia

Załącznik nr 1
WZÓR
OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO* /
OFERTA WSPÓLNA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO*,
O KTÓRYCH MOWA W ART. 14 UST. 1 I 2 USTAWY Z DNIA 24 KWIETNIA 2003 R.
O DZIAŁALNOŚCI POŻYTKU PUBLICZNEGO I O WOLONTARIACIE (DZ. U. Z 2016 R. POZ. 239 I
395)
POUCZENIE co do sposobu wypełniania oferty:
Ofertę należy wypełnić wyłącznie w białych pustych polach, zgodnie z instrukcjami umieszonymi przy poszczególnych polach
lub w przypisach.
W przypadku pól, które nie dotyczą danej oferty, należy wpisać „nie dotyczy” lub przekreślić pole.
Zaznaczenie „*”, np.: „Krajowym Rejestrem Sądowym*/właściwą ewidencją*”, oznacza, że należy skreślić niewłaściwą
odpowiedź i pozostawić prawidłową. Przykład: „Krajowym Rejestrem Sądowym*/właściwą ewidencją*”.
I. Podstawowe informacje o złożonej ofercie
1. Organ administracji publicznej,
do którego jest adresowana oferta
Należy wpisać nazwę organu, który ogłosił konkurs np. Wójt Gminy Siedlce
2. Rodzaj zadania publicznego1)
Należy podać nazwę zadania publicznego z ogłoszenia konkursu
3. Tytuł zadania publicznego
4. Termin realizacji zadania publicznego
Należy wpisać nazwę własną zadania- dobry tytuł powinien być krótki i
zapadający w pamięć
Data
Należy wpisać
Data
rozpoczęcia
przewidywane daty
zakończenia
początku i końca
projektu. Daty
powinny uwzględniać
działania
przygotowawcze i
podsumowujące
Wpisując termin początku i końca realizacji zadania, należy zwrócić
uwagę, że termin powinien być spójny z kosztorysem oferty
II. Dane oferenta(-tów)
1. Nazwa oferenta(-tów), numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub innej ewidencji, adres siedziby lub adres do
korespondencji
W drugiej części formularza oferty, należy podać dane o organizacji, lub w przypadku oferty wspólnej dane o organizacjach, które
składają ofertę. Zasadniczą zmianą w stosunku do poprzedniego wzoru jest połączenie dotychczas oddzielnych pól teleadresowych
w jedno pole. Należy w tym miejscu zwrócić szczególną uwagę, aby podać wszystkie dane dotyczące organizacji: nazwa oferenta,
Nr KRS lub innej ewidencji, adres siedziby, nr. rachunku bankowego
2. Inne dodatkowe dane kontaktowe, w tym dane
osób upoważnionych do składania wyjaśnień
dotyczących oferty (np. numer telefonu, adres
Dane osoby upoważnionej do składania wyjaśnień dotyczących oferty
poczty elektronicznej, numer faksu)
1)
Wypełnić jedynie w przypadku, gdy oferta została złożona w związku z ogłoszonym przez organ otwartym konkursem ofert.
Należy wskazać rodzaj zadania, o którym mowa w art. 13 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku
publicznego i o wolontariacie, wynikający z ogłoszenia o otwartym konkursie ofert.
1
3. Nazwa, adres i dane kontaktowe jednostki organizacyjnej bezpośrednio wykonującej zadanie publiczne, o którym mowa
w ofercie (należy wypełnić, jeżeli zadanie ma być realizowane przez oddział terenowy, placówkę lub inną jednostkę organizacyjną oferenta)
Należy wypełnić, jeżeli zadanie ma być realizowane przez oddział terenowy, placówkę lub inną jednostkę organizacyjną oferenta
4. Przedmiot działalności pożytku publicznego:
1)
działalność nieodpłatna pożytku publicznego:
Należy wpisać zakres prowadzonej działalności nieodpłatnej, pamiętając by informacje te były spójne ze statutem lub innym
dokumentem wewnętrznym regulującym tę sferę.
Należy podać cały zakres działalności a nie tylko związanej z danym zadaniem
2)
działalność odpłatna pożytku publicznego:
Należy wpisać zakres prowadzonej działalności odpłatnej, pamiętając by informacje te były spójne ze statutem lub innym
dokumentem wewnętrznym regulującym tę sferę. Jeśli oferent przewiduje pobieranie opłat od adresatów zadania ( czyli np.
wpisowe na turniej, odpłatność za obóz, kolonie, pokrycie kosztów transportu, opłaty za udział w zajęciach itp.) punkt ten musi być
wypełniony.
Jeśli oferent nie prowadzi działalności odpłatnej wpisać NIE DOTYCZY
III. Informacja o sposobie reprezentacji oferenta(-tów) wobec organu administracji publicznej,
w tym imiona i nazwiska osób upoważnionych do reprezentowania oferenta(-tów) wobec organu
administracji publicznej, wraz z przytoczeniem podstawy prawnej2)
Należy określić sposób reprezentacji wobec organu, do którego składana jest oferta, a także podać imiona i nazwiska osób
upoważnionych do reprezentacji.
Uwaga: trzeba przytoczyć podstawę prawną opisanego sposobu reprezentacji np. zasady wynikające ze statutu, pełnomocnictwo lub
inną podstawę.
W przypadku składania oferty wspólnej wpisuje się informację o wszystkich oferentach
IV. Szczegółowy zakres rzeczowy oraz kalkulacja przewidywanych kosztów zadania publicznego
1. Streszczenie zadania publicznego wraz ze wskazaniem miejsca jego realizacji
W tym polu należy streścić projekt- czego dotyczy, jaki jest jego główny cel, jaki problem rozwiązuje, kto jest odbiorcą działania, czas
realizacji, miejsce realizacji
2. Opis potrzeb wskazujących na celowość wykonania zadania publicznego wraz z liczbą oraz opisem odbiorców tego zadania
W tym miejscu należy
- przedstawić diagnozę sytuacji, z której wynika cel realizacji projektu
- wskazać dla jakiej grupy odbiorców kierowany jest projekt,
- wskazać liczbę odbiorców,
- opisać dlaczego projekt jest ważny i potrzebny określonej grupie odbiorców,
Opis może być zbudowany w oparciu o zdiagnozowany problem społeczny, brak lub niedostatek w ofercie gminy, mogą się w nim
znaleźć odwołania do oficjalnych dokumentów, programów i strategii gminnych, badań i obserwacji własnych
3. Uzasadnienie potrzeby dofinansowania z dotacji inwestycji związanych z realizacją zadania publicznego, w szczególności ze
wskazaniem, w jaki sposób przyczyni się to do podwyższenia standardu realizacji zadania3)
2)
Należy określić, czy podstawą są zasady określone w statucie, pełnomocnictwo czy też inna podstawa.
Wypełnić tylko w przypadku ubiegania się o dofinansowanie inwestycji.
3)
2
Należy wypełnić jeśli organizacja chce, by część dotacji była przeznaczona na inwestycję (np. rozbudowę, budowę) oraz należy
wyjaśnić w jaki sposób poczyniona inwestycja podniesie poziom realizacji zadania. Należy wypełnić także, gdy przewidujemy zakup
jednostkowy sprzętu, który wyniesie powyżej 3500,00 zł za sztukę.
W innym przypadku należy wpisać NIE DOTYCZY
4. Zakładany(-ne) cel(e) realizacji zadania publicznego
Cele powinny być adekwatne do zakresu realizowanego zadania. Cele powinny odnosić się do potrzeb opisanych w polu 2. Cele
powinny być konkretne, mierzalne, możliwe do realizacji w narzuconych ramach, określone w czasie,
Przykładowy cel:
- zwiększenie aktywności młodzieży w wieku ….. z miejscowości ………… poprzez …………..
- rozwijanie i utrwalenie zainteresowań sportowych uczniów w wieku …………. z miejscowości ……………. poprzez udział w zajęciach
sportowych podczas zajęć organizowanych w ciągu ……………….. miesięcy
- wzrost zainteresowań aktywnością ruchową, motywowanie do aktywności ruchowej osób w wieku ……… poprzez uprawianie ………….
5. Opis zakładanych rezultatów realizacji zadania publicznego (należy opisać zakładane rezultaty zadania publicznego – czy będą
trwałe oraz w jakim stopniu realizacja zadania przyczyni się do osiągnięcia jego celu)
W tym polu należy opisać jakie zamierzamy osiągnąć rezultaty, najlepiej wpisać rezultaty ilościowe (np. ilość zajęć, liczba
przeprowadzonych warsztatów, liczba osób uczestniczących w projekcie, ilość uczestników, ilość godzin, ilość wydanych
publikacji, itp.)
Rezultaty powinny odnosić się do diagnozy, przyczynić się do rozwiązania problemu, powinny bezpośrednio przyczynić się do
realizacji założonych celów i wynikać z realizowanych działań. Należy wskazać czy rezultaty będą trwałe i w jakim stopniu ich
realizacja przyczyni się do osiągnięcia celu
Dodatkowe informacje dotyczące rezultatów realizacji zadania publicznego4)
Planowany poziom osiągnięcia
Sposób monitorowania rezultatów / źródło
rezultatów (wartość
informacji o osiągnięciu wskaźnika
docelowa)
Uwaga: Tę tabelę wypełnia się tylko wtedy, gdy urząd wskazał taki obowiązek w ogłoszeniu konkursowym, jeśli nie wpisujemy
NIE DOTYCZY
Jeśli w ogłoszeniu informacje te są wymaganie to wpisuje się tu wskaźniki za pomocą których organizacja realizująca projekt
będzie sprawdzała, czy realizowany jest on zgodnie z zakładanym planem. Źródłem informacji w osiągnięciu wskaźnika mogą być
np. listy obecności, testy wiedzy, zdjęcia, filmy
Zakładane rezultaty zadania publicznego
6. Opis poszczególnych działań w zakresie realizacji zadania publicznego (opis musi być spójny z harmonogramem; ponadto opis
powinien zawierać liczbowe określenie skali działań planowanych przy realizacji zadania publicznego, np. liczbę świadczeń udzielanych
tygodniowo, miesięcznie, liczbę odbiorców; przy opisie działania oferent może dokonać analizy wystąpienia ryzyka
w trakcie realizacji zadania publicznego)
W tym miejscu należy opisać jakie działania składają się na projekt. Opisując działania należy pamiętać o działaniach związanych z
rekrutacją uczestników oraz promocją projektu.
Opis musi być spójny z harmonogramem i kosztorysem, dlatego należy używać konsekwentnie tego samego nazewnictwa w opisie
poszczególnych działań, harmonogramie i kosztorysie.
Powinien zawierać liczbowe określenie skali działań planowanych przy realizacji zadania publicznego np. liczbę świadczeń
udzielanych tygodniowo, miesięcznie czy liczbie osób biorących udział w danym działaniu.
4)
Wypełnić jedynie w przypadku, gdy organ w ogłoszeniu o otwartym konkursie ofert wskazał te informacje jako obowiązkowe.
3
7. Harmonogram na rok ……………….
(należy podać terminy rozpoczęcia i zakończenia poszczególnych działań; w przypadku oferty wspólnej obok nazwy działania należy
podać nazwę oferenta realizującego dane działanie; w przypadku większej liczby działań istnieje możliwość dodania kolejnych
wierszy; w przypadku zadania realizowanego w okresie dłuższym niż jeden rok budżetowy należy dołączyć załącznik nr 1.1 do oferty
dla każdego roku odrębnie)
Nazwa działania (w przypadku oferty
Lp.
wspólnej przy nazwie działania należy
wskazać oferenta odpowiedzialnego za
realizację działania)
Należy wpisać harmonogram działań
zaplanowanych w projekcie
5)
Planowany termin realizacji
Należy podać terminy
rozpoczęcia i zakończenia
poszczególnych działań (lepiej
unikać dat szczegółowych,
pisać przedziały czasowe)
Zakres działania realizowany przez
podmiot niebędący stroną umowy5)
W tym miejscu należy wpisać zakres
merytoryczny działania, którego
realizację Oferent powierza podmiotowi
niebędącemu stroną umowy
Dotyczy zakresu działania tej części zadania, która będzie realizowana przez podmiot niebędący stroną umowy, o którym
mowa w art. 16 ust. 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie.
4
8. Kalkulacja przewidywanych kosztów na rok ……………….
(w przypadku większej liczby kosztów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy; w przypadku zadania realizowanego w okresie dłuższym niż jeden rok budżetowy należy dołączyć załącznik
nr 1.2 do oferty dla każdego roku odrębnie)
Kategoria
kosztu
Rodzaj kosztów
(należy uwzględnić wszystkie
planowane koszty, w szczególności
zakupu usług, zakupu rzeczy,
wynagrodzeń)
Liczba
jednostek
Koszt
jednostkowy
(w zł)
Rodzaj
miary
Koszt
całkowity
(w zł)
z wnioskowanej
dotacji
(w zł)
z innych środków
finansowych6)
(w zł)
z wkładu
osobowego7)
(w zł)
z wkładu
rzeczowego8), 9)
(w zł)
Numer(y) lub
nazwa(-wy)
działania(-łań)
zgodnie
z harmonogramem
Koszty merytoryczne10)
I
Nr
poz.
Koszty po stronie:
………………………………………. :
(nazwa oferenta)
Razem:
6)
Na przykład środki finansowe oferenta, inne środki publiczne (np. dotacje), świadczenia pieniężne od odbiorców zadania.
Wkładem osobowym są praca społeczna członków i świadczenia wolontariuszy planowane do zaangażowania w realizację zadania publicznego.
8)
Wypełnić jedynie w przypadku, gdy organ w ogłoszeniu o otwartym konkursie ofert wskazał podanie tych informacji jako obowiązkowe.
9)
Wkładem rzeczowym są np. nieruchomości, środki transportu, maszyny, urządzenia. Zasobem rzeczowym może być również zasób udostępniony, względnie usługa świadczona na rzecz tej
organizacji przez inny podmiot nieodpłatnie (np. usługa transportowa, hotelowa, poligraficzna itp.) planowana do wykorzystania w realizacji zadania publicznego.
10)
Należy wpisać koszty bezpośrednio związane z celem realizowanego zadania publicznego. W przypadku oferty wspólnej powyższe koszty należy wpisać dla każdego oferenta oddzielnie.
W przypadku większej liczby kosztów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy.
7)
5
II
Koszty obsługi zadania publicznego, w tym koszty administracyjne11)
Koszty po stronie:
Nr
poz. ………………………………………. :
(nazwa oferenta)
Razem:
III
Planowane koszty
poszczególnych oferentów
ogółem12):
…………………….…………………………… :
(nazwa oferenta 1)
…………………….…………………………… :
(nazwa oferenta 2)
Ogółem:
11)
Należy wpisać koszty obsługi zadania, które są związane z wykonywaniem działań o charakterze administracyjnym, nadzorczym i kontrolnym, w tym z obsługą finansową i prawną projektu.
W przypadku oferty wspólnej powyższe koszty należy wpisać dla każdego oferenta oddzielnie. W przypadku większej liczby kosztów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy.
12)
Dotyczy oferty wspólnej. W przypadku większej liczby oferentów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy.
6
9. Przewidywane źródła finansowania zadania publicznego
Lp.
1
Nazwa źródła
Wartość
zł
Wnioskowana kwota dotacji
Inne środki finansowe ogółem13):
2
(należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 2.1–2.4)
zł
2.1 Środki finansowe własne13)
zł
Świadczenia pieniężne od odbiorców zadania publicznego 13)
Wpisujemy wszystkie opłaty, jakie organizacja przewiduje uzyskać od odbiorców zadania
2.2 np. bilety wstępu na koncert, opłaty od uczestników wypoczynku, wycieczki itp.
UWAGA: Wskazujemy kwotę wyłącznie w przypadku, kiedy organizacja może pobierać
opłaty od adresatów zadania- prowadzi odpłatną działalność pożytku publicznego
zł
Środki finansowe z innych źródeł publicznych13), 14)
Nazwa(-wy) organu(-nów) administracji publicznej lub jednostki(-tek) sektora finansów publicznych,
2.3 który(-ra,-re) przekazał(a, y) lub przekaże(-żą) środki finansowe):
zł
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…...
2.4 Pozostałe13)
zł
Wkład osobowy i wkład rzeczowy ogółem:
zł
(należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 3.1 i 3.2)
3.1 Wkład osobowy
zł
3.2 Wkład rzeczowy15)
zł
4
Udział kwoty dotacji w całkowitych kosztach zadania publicznego16)
%
5
Udział innych środków finansowych w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji 17)
%
6
Udział wkładu osobowego i wkładu rzeczowego w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji18)
%
3
13)
Wypełnić jedynie w przypadku wsparcia realizacji zadania publicznego.
Na przykład dotacje z budżetu państwa lub budżetu jednostki samorządu terytorialnego, funduszy celowych, środki
z funduszy strukturalnych.
15)
Wypełnić jedynie w przypadku, gdy kalkulacja przewidywanych kosztów obejmowała wycenę wkładu rzeczowego.
16)
Procentowy udział kwoty dotacji, o której mowa w pkt 1, w całkowitych kosztach zadania publicznego należy podać
z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.
17)
Procentowy udział innych środków finansowych, o których mowa w pkt 2, w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji należy
podać z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.
18)
Procentowy udział środków niefinansowych, o których mowa w pkt 3, w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji należy podać
z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku.
14)
7
10. Informacja o zamiarze odpłatnego wykonania zadania19) (jeżeli oferent(-nci) przewiduje(-ją) pobieranie świadczeń pieniężnych od
odbiorców zadania, należy opisać, jakie będą warunki pobierania tych świadczeń, jaka będzie wysokość świadczenia poniesiona przez
pojedynczego odbiorcę oraz jaka będzie łączna wartość świadczeń)
Jeżeli nie przewidujemy pobierania opłat od adresatów zadania, wpisujemy – NIE DOTYCZY
Jeżeli Oferent przewiduje pobieranie świadczeń pieniężnych od odbiorców zadania, należy opisać jakie będą warunki pobierania tych
świadczeń, jaka będzie wysokość świadczenia poniesiona przez pojedynczego odbiorcę oraz jaka będzie łączna wartość świadczeń.
Należy pamiętać, że opłaty od odbiorców zadania pobierać mogą jedynie ci oferenci, którzy określili w statucie lub innym akcie
wewnętrznym organizacji zakres prowadzonej odpłatnie działalności pożytku publicznego
11. Zasoby kadrowe przewidywane do zaangażowania przy realizacji zadania publicznego (należy opisać kwalifikacje osób oraz ich
sposób zaangażowania w realizację poszczególnych działań, z uwzględnieniem wolontariuszy oraz członków stowarzyszeń świadczących pracę
społecznie)
Podajemy liczbę osób zaangażowanych w realizację zgłoszonego zadania oraz ich kwalifikacje. Należy wpisać te osoby
i scharakteryzować
12. Wycena wkładu osobowego przewidzianego do zaangażowania przy realizacji zadania publicznego (należy opisać sposób wyceny
wkładu osobowego7), który zostanie zaangażowany przy realizacji zadania, wraz z podaniem cen rynkowych, na których podstawie jest
szacowana jego wartość)
Należy opisać sposób wyceny pracy wolontariuszy wraz z podaniem cen rynkowych na których podstawie jest szacowana jej wartość
13. Wkład rzeczowy przewidziany do wykorzystania przy realizacji zadania publicznego (należy szczegółowo opisać zasady oraz sposób
wykorzystania wkładu rzeczowego9) w realizację poszczególnych działań oraz, o ile kalkulacja przewidywanych kosztów obejmowała wycenę
wkładu rzeczowego, opisać sposób jego wyceny wraz z podaniem cen rynkowych, na których podstawie jest szacowana jego wartość)
Należy szczegółowo opisać zasady oraz sposób wykorzystania wkładu rzeczowego w realizację poszczególnych działań. Należy również
opisać sposób wyceny wkładu rzeczowego wraz z podaniem cen rynkowych, na których podstawie jest szacowana jego wartość
14. Inne informacje, które mogą mieć znaczenie przy ocenie oferty, w tym odnoszące się do kalkulacji przewidywanych kosztów
oraz oświadczeń zawartych na końcu oferty
15. Informacje o wcześniejszej działalności oferenta(-tów) w zakresie, którego dotyczy zadanie publiczne, w tym informacje
obejmujące dotychczasowe doświadczenia oferenta(-tów) w realizacji podobnych zadań publicznych
Oświadczam(my)20), że:
1) proponowane zadanie publiczne będzie realizowane wyłącznie w zakresie działalności pożytku publicznego
oferenta(-tów);
2) pobieranie świadczeń pieniężnych będzie się odbywać wyłącznie w ramach prowadzonej odpłatnej działalności pożytku
publicznego*;
3) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań
podatkowych;
4) oferent* / oferenci* składający niniejszą ofertę nie zalega(-ją)* / zalega(-ją)* z opłacaniem należności z tytułu składek na
ubezpieczenia społeczne;
5) dane zawarte w części II niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym* / właściwą ewidencją*;
19)
Pobieranie świadczeń pieniężnych od odbiorców zadania jest realizowane wyłącznie w ramach prowadzonej odpłatnej
działalności pożytku publicznego.
20) Katalog oświadczeń jest otwarty.
8
6) wszystkie informacje podane w ofercie oraz załącznikach są zgodne z aktualnym stanem prawnym
i faktycznym;
7) w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem
i przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych, osoby, których dotyczą
te dane, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922).
.................................................................
.................................................................
.................................................................
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy
osób upoważnionych do składania oświadczeń
woli w imieniu oferentów)
Data ........................................................
Załączniki:
1.1. Harmonogram21)*.
1.2. Kalkulacja przewidywanych kosztów21)*.
1.3. Kopia umowy lub statutu spółki potwierdzona za zgodność z oryginałem - w przypadku gdy oferent jest spółką
prawa handlowego, o której mowa w art. 3 ust. 3 pkt 4 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku
publicznego i o wolontariacie.
21)
Jedynie w przypadku zadania realizowanego w okresie dłuższym niż jeden rok budżetowy.
9