Upoważnienie do odbioru zasiłku okresowego

……………………………………
/miejscowość, data/
……………………………………..
/imię i nazwisko/
……………………………………..
/adres zamieszkania/
……………………………………..
UPOWAŻNIENIE
Ja niżej podpisany/a upoważniam Pana/Panią …………………………………………………
legitymującym/ą się dowodem osobistym seria ……….. numer………………………………
zamieszkałego/ą ………………………………………………………………………………..
do odbioru zasiłku okresowego.
…..…..…………………………….………
/podpis upoważniającego/