OŚWIADCZENIE RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO o miejscu

Trzcianka,
………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
……………………….…………………………………………………….
(imiona i nazwiska rodziców / opiekunów prawnych)
OŚWIADCZENIE
RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO
o miejscu pracy rodzica(ów), opiekunów prawnych, o pobieraniu nauki w systemie
dziennym, prowadzeniu działalności gospodarczej lub gospodarstwa rolnego
Oświadczam, że miejsce pracy matki ….………………………………………………………………………… ………………………………………….…………………..……
(imię i nazwisko dziecka – kandydata do przedszkola)
miejsce pobierania nauki w systemie dziennym, prowadzenia działalności gospodarczej lub
gospodarstwa rolnego, znajduje się:
……………………...……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..….
(adres miejsca pracy, nazwa i adres uczelni, adres prowadzenia działalności gospodarczej, adres gospodarstwa rolnego )
Oświadczam, że miejsce pracy ojca ….………………………………………………………………………… ………………………………………….…………………..……
(imię i nazwisko dziecka – kandydata do przedszkola)
miejsce pobierania nauki w systemie dziennym, prowadzenia działalności gospodarczej lub
gospodarstwa rolnego, znajduje się:
……………………...……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..….
(adres miejsca pracy. nazwa i adres uczelni, adres prowadzenia działalności gospodarczej, adres gospodarstwa rolnego )
Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia1.
……………………….…………………………………………………….
(podpisy rodziców / opiekunów prawnych)
1
Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.