Wniosek o przyznanie pożyczki szkoleniowej
advertisement
Załącznik Nr 1 CAZ Tomaszów Lub. POS-6-1 ........................................................ Miejscowość, data Dyrektor Powiatowego Urzędu Pracy w Tomaszowie Lubelskim WNIOSEK o przyznanie pożyczki z Funduszu Pracy na sfinansowanie kosztów szkolenia umożliwiającego podjęcie zatrudnienia* lub innej pracy zarobkowej* wymagających szczególnych kwalifikacji. I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY 1. Imię i nazwisko ..................................................................................................................................... 2. Data rejestracji....................................................................................................................................... 3. Data urodzenia....................................................................................................................................... 4. Stan cywilny.......................................................................................................................................... 5. Adres zamieszkania ............................................................................................................................. 6. Nr telefonu............................................................................................................................................ 7. Seria, numer dowodu osobistego.......................................................................................................... 8. Nazwa szkoły i rok ukończenia............................................................................................................. 9. Zawód wyuczony................................................................................................................................... 10. Zawód ostatnio wykonywany.............................................................................................................. 11. Staż pracy............................................................................................................................................ * niepotrzebne skreślić II. DANE DOTYCZĄCE WIELKOŚCI I CELOWOŚCI POŻYCZKI 1. Wnioskowana kwota pożyczki na sfinansowanie kosztów szkolenia ................................................ 2. Nazwa szkolenia................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... 3. Uzasadnienie potrzeby szkolenia.......................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ....................................................................... data i podpis wnioskodawcy III. DANE DOTYCZĄCE SZKOLENIA FINANSOWANEGO Z FUNDUSZU PRACY W RAMACH UDZIELONEJ POŻYCZKI 1. Nazwa instytucji szkoleniowej ............................................................................................................ .................................................................................................................................................................. 2. Adres.................................................................................................................................................... 3. Nr telefonu/faxu................................................................................................................................... 4. Nazwa szkolenia, na które wnioskodawca został zakwalifikowany przez instytucję szkoleniową ................................................................................................................................................................... 5. Rodzaj kwalifikacji bądź uprawnień zawodowych, które uzyskuje absolwent szkolenia ................................................................................................................................................................... 6. Termin realizacji szkolenia: data rozpoczęcia.................................................... data zakończenia.................................................. 7. Miejsce szkolenia.................................................................................................................................. 8. Koszt szkolenia...................................................................................................................................... Do wniosku należy dołączyć zaświadczenie z instytucji szkoleniowej potwierdzające dane zawarte w pkt. III. IV. KALKULACJA WYDATKÓW ZWIĄZANYCH Z PODJĘCIEM SZKOLENIA 1. Koszty dojazdu do instytucji szkoleniowej ilość przejazdów ...................................................................................................................................... jednostkowa cena biletu........................................................................................................................... Razem....................................................................................................................................................... 2. Koszty zakwaterowania....................................................................................................................... ilość noclegów......................................................................................................................................... jednostkowa cena noclegu....................................................................................................................... Razem...................................................................................................................................................... 3. Koszty ewentualnych badań lekarskich............................................................................................... 4. Koszt ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków .................................................................................................................................................................. 5. Koszt szkolenia …………………........................................................................................................ 6. Suma wydatków ogółem...................................................................................................................... V. PROPOZYCJE WNIOSKODAWCY DOTYCZĄCE WARUNKÓW SPŁATY POŻYCZKI. 1. Planowany termin rozpoczęcia i zakończenia spłaty pożyczki …………………………………….. …………………………………………………….............................................................................. 2. Liczba rat............................................................................................................................................. 3. Wysokość miesięcznych rat................................................................................................................. VI. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY DOTYCZĄCE INNYCH ZOBOWIĄZAŃ FINANSOWYCH Oświadczam, że: 1. nie ciążą na mnie żadne zobowiązania finansowe wynikające z zaciągniętych kredytów/pożyczek* 2. ciążą na mnie zobowiązania finansowe w wysokości....................................................................... * wobec......................................................................................................................................................... nazwa i adres wierzyciela ………………………………………………………………………………. termin spłaty zadłużenia ........................................................................................................................... 3. nie jestem poręczycielem innego kredytu/pożyczki* 4. jestem poręczycielem zadłużenia o wysokości.................................................................................. * ....................................................................... data i podpis wnioskodawcy * niepotrzebne skreślić VIII. FORMA ZABEZPIECZENIA SPŁATY POŻYCZKI WRAZ Z ODSETKAMI 1. Poręczenie przez 1 poręczyciela* Dane poręczyciela Imię i nazwisko ........................................................................................................................................ Adres zamieszkania .................................................................................................................................. Seria i nr dowodu osobistego.................................................................................................................... Nazwa i adres zakładu pracy..................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... Zaświadczenie, którego wzór stanowi załącznik do niniejszego wniosku należy dostarczyć wraz z wnioskiem. 2. Gwarancja bankowa* 4. Zastaw na prawach lub rzeczach* 5. Blokada rachunku bankowego* IX. OŚWIADCZENIE WSPÓŁMAŁŻONKA WNIOSKODAWCY Dane współmałżonka Imię i nazwisko ........................................................................................................................................ Adres zamieszkania ................................................................................................................................. Seria i nr dowodu osobistego.................................................................................................................... Nazwa i adres zakładu pracy .................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... Oświadczam, że wyrażam zgodę na udzielenie mojemu mężowi (żonie) pożyczki na sfinansowanie kosztów szkolenia w kwocie .................................... słownie....................................................złotych ............................................................................................................................................................... oraz dokonywanie jej spłaty na warunkach określonych umową. ............................................................ czytelny podpis współmałżonka X. OPINIA DORADCY KLIENTA. …………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………….. ................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ .................................................... ....................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………….. data podpis XI. OPINIA PRACOWNIKA DS. SZKOLEŃ W SPRAWIE WARUNKÓW UDZIELENIA POŻYCZKI SZKOLENIOWEJ. A. Pozytywna kwota........................................................................................................................................................ planowany okres spłaty pożyczki: od....................................... do ......................................................... liczba rat................................................................................................................................................... wysokość miesięcznych rat...................................................................................................................... uzasadnienie............................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. B. Negatywna Uzasadnienie............................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ ……………………………….. data podpis XII. DECYZJA DYREKTORA PUP. A. Pozytywna Kwota..................................................................................................................................................... ........................................................ data i podpis B. Negatywna Uzasadnienie.............................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ………………................... data i podpis