załącznik 3

Załącznik nr 3. Wykaz leków
Lp
Nazwa leku, postać, dawka
Jm
Ilość
1
Peginterferon beta – 1a Zestaw do rozpoczynania
leczenia zawierający wstrzykiwacz 63 mikrogramy –
pierwsza dawka, oraz 1 wstrzykiwacz 94 mikrogramy
– druga dawka , na szczelnie zamkniętych
plastikowych tacach,
kod EAN: 0646520437201
2
Peginterferon beta – 1a Zestaw do kontynuacji leczenia zestaw 21
zawierający 2 wstrzykiwacze z dawką 125 mikrogramy
każdy, na szczelnie zamkniętych plastikowych tacach,
kod EAN: 0646520442113
Wartość netto/brutto
zestaw 3
Nazwa
handlowa
cena netto
Wartość netto
Cena brutto
Wartość brutto