Atopowe zapalenie skóry
advertisement
Choroby alergiczne u dzieci – atopowe zapalenie skóry Joanna Lange Klinika Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego atopowe zapalenie skóry triada alergiczna astma alergiczny nieżyt nosa Definicja Jest to przewlekła i nawrotowa dermatoza zapalna, której towarzyszy wybitny świąd i charakterystyczny obraz zmian skórnych. Epidemiologia Czynnik wywołujące i zaostrzające atopowe zapalenie skóry podrażnienie mechaniczne, wełna, kurz, detergenty, chemikalia Staphylococcus aureus drapanie alergeny wyprysk k-ka Langerhansa świąd sucha skóra, zaburzona bariera ochronna skóry limf. Th2 podwyższone stężenie IgE eozynofil nieprawidłowości limfocytów T CD4+, zaburzona równowaga komórek Th1/Th2 nieprawidłowa odpowiedź autonomiczna psychika, neuropeptydy Atopowe zapalenie skórymieszana etiologia • predyspozycje genetyczne; • czynniki zewnętrzne: alergeny pokarmowe alergeny zewnątrzpochodne (kurz domowy, pleśnie) czynniki infekcyjne (Staphylococcus aureus) alergeny kontaktowe u dorosłych Kryteria Hanifina i Rajki Kryteria PODZIAŁ: • cechy podstawowe (główne); • cechy mniejsze (dodatkowe) ROZPOZNANIE: 3 cechy podstawowe i 3 cechy mniejsze Cechy podstawowe (główne) • typowa morfologia i lokalizacja zmian (w zależności od wieku chorych); • świąd ( bez niego nie ma atopowego zapalenia skóry); • przewlekły i nawrotowy charakter; • w wywiadzie: atopia u pacjenta lub w rodzinie Cechy mniejsze (dodatkowe) • • • • • • • suchość skóry; rybia łuska; rogowacenie przymieszkowe; obecność nadwrażliwości typu I (IgE-zależna); podwyższone stężenie IgE w surowicy; wczesny początek choroby; upośledzenie odporności komórkowej i skłonność do zakażeń skóry; • skłonność do niespecyficznego stanu zapalnego rąk i stóp; • zapalenie brodawek sutkowych; • zapalenie czerwieni wargowej (cheilitis); Cechy mniejsze (dodatkowe) • nawrotowe zapalenie spojówek; • objaw Dennie-Morgana (dodatkowy fałd skórny poniżej dolnej powieki); • keratokonus (stożek rogówki); • przednia katarakta; • przebarwienie powiek i skóry wokół oczu; • rumień twarzy; • łupież biały; • świąd podczas pocenia; • pogrubienie fałdów na szyi; • nietolerancja wełny; • nietolerancja pokarmowa; • wpływ czynników środowiskowych i stresu; • biały dermografizm. Cechy mniejsze atopowego zapalenia skóry Cechy mniejsze atopowego zapalenia skóry Objaw Dennie-Morgana Wyprysk pieniążkowaty Biały dermografizm Zmiany na twarzy • zajęcie policzków • objaw Dennie Morgana • zmiany w okolicach pozausznych • zmiany na skórze czaszki Zmiany na twarzy • zajęcie policzków Zmiany na twarzy • objaw Dennie Morgana Zmiany na twarzy • zmiany w okolicach pozausznych Zmiany na twarzy • zmiany na skórze czaszki Zmiany na kończynach • lokalizacja w fałdach skóry zgięcia łokciowe doły podkolanowe fałdy na szyi Zmiany na kończynach • zajęcie kończyn Zmiany na kończynach • zajęcie kończyn Zmiany na kończynach • zajęcie kończyn - ssanie palca Okolice zasłonięte pieluszką z reguły nie są zajęte Świąd - nie ma atopowego zapalenia skóry bez świądu Powikłania • bakteryjne nadkażenia: stała kolonizacja bakteriami możliwość rozwoju infekcji • infekcje wirusowe: wirusy z grupy herpes inne wirusy • reperkusje psychiczne Staphylococcus aureus Zakażenia Staphylococcus aureus Zakażenia wirusem z rodzaju herpes • infekcje zlokalizowane • ospopodobne uszkodzenie skóry Kaposi infekcje zlokalizowane uszkodzenie typu Kaposi Inne wirusy wirus papilloma brodawki zwykłe pox wirus - molluscum contagiosum wirusy z rodzaju varicella-zoster Atopowe zapalenie skóry u dzieci Łupież biały Wyprysk pieniążkowaty Zapalenie na skórze powiek Zapalenie na skórze dłoni - lichenifikacja Manifestacja kliniczna i histopatologiczna 1. Rumień 2. Obrzęk 3. Zmiany pęcherzowe 4. Obrzęk w przebiegu wyprysku 5. Lichenifikacja Manifestacja kliniczna Histopatologia Zaczerwienienie skóry, które znika pod uciśnięciem skóry szkiełkiem koresponduje z rozszerzeniem powierzchownych kapilar Elementy grudkowe korespondują z obrzękiem skóry Stan gąbczasty subkliniczne gromadzenie płynu obrzęk międzykomórkowy naskórka obrzęk w przebiegu wyprysku Pęcherze śródnaskórkowe pęknięcie pęcherzy śródnaskórkowych Lichenifikacja Śródnaskórkowe zgrubienia Zgrubienia naskórkowe w miejscach toczącego się przewlekłego procesu zapalnego Atopowe zapalenie skóry u dorosłych Ciężki wyprysk atopowy Zmiany na twarzy i na szyi Atopowe zapalenie skóry u dorosłych Uczulenie kontaktowe na nikiel Wyprysk na skórze dłoni Leczenie atopowego zapalenia skóry Leczenie atopowego zapalenia skóry • nawodnienie skóry; • stosowanie środków zmiękczających; • stosowanie preparatów steroidowych; • identyfikacja i w miarę możliwości eliminacja czynników zaostrzających przebieg choroby: substancje drażniące; alergeny; stres; zakażenia skóry Leczenie atopowego zapalenia skóry Świąd • ważny cel - opanowanie świądu; • nasilenie świądu: sucha skóra w zimie; pocenie się w miesiącach letnich; wełna - drażnienie skóry; środki drażniące - mydła, substancje rozpuszczające tłuszcze; stres; ekspozycja na alergeny i inne. Leczenie atopowego zapalenia skóry Nawodnienie skóry • umiarkowane ciepłe kąpiele nawilżające 2030 minut - okluzyjne środki zmiękczające na skórę (zatrzymują wilgoć); • płatki owsiane, soda do kąpieli - wzmaga działanie przeciwświądowe, ale nie zwiększa wchłaniania wody przez skórę; • reguła 3 minut - kąpiel 3 minuty, w ciągu 3 minut substancje zmiękczające na osuszoną (nie wytartą) skórę ! Leczenie atopowego zapalenia skóry Kortykosteroidy do stosowania miejscowego Kortykosteroidy miejscowe Stosowanie preparatów steroidowych • podstawa leczenia zmian wypryskowych; • stosować łącznie z preparatami zmiękczającymi skórę; • nie stosować steroidów fluorowanych na skórę twarzy, okolicę narządów płciowych zewnętrznych i okolice fałdów skórnych; • nakładać tylko na skórę zmienioną chorobowo; Kortykosteroidy miejscowe Stosowanie preparatów steroidowych • silnie działające steroidy w zaostrzeniach choroby i przez krótki czas (do 3 tygodni); • preparaty o średniej sile działania - np. triamcynolon 0,1% - leczenie przewlekłego AZS - tułów i kończyny; • maści - dokładniej pokrywają naskórekwchłania się więcej leku !; Kortykosteroidy miejscowe Różnice w penetracji steroidów zależne od obszaru skóry 42 x moszna 13 x kąt żuchwow-skroniowy 6x czoło pacha 3,6 x głowa owłosiona 3,5 x 1,7 x plecy przedramię (powierzchnia prostowników) 1,1 x przedramię (powierzchnia zginaczy) 1,0 x dłoniowa powierzchnia ręki 0,83 x kostka (boczna) 0,42 x podeszwowa powierzchnia stopy 0,14 x absorpcja hydrokortyzonu, całkowity efekt zależny od obszaru anatomicznego Kortykosteroidy miejscowe Tachyfilaksja Blokada receptora dla KS Terapia przerywana I ETAP II ETAP 7-14 dni codziennie 3-6 miesięcy 1-2 x w tygodniu 1 x dziennie steroidy 5-6 x podłoże Leczenie atopowego zapalenia skóry Identyfikacja i eliminacja czynników wyzwalających zmiany chorobowe • odpowiedni dobór środków czyszczących (mydła, preparaty do prania); • regulacja temperatury i wilgotności powietrza; • eliminacja znanych alergenów wywołujących zaostrzenia (pokarmy, alergeny powietrznopochodne); Leczenie atopowego zapalenia skóry Identyfikacja i eliminacja czynników wyzwalających zmiany chorobowe • rozwiązywanie problemów emocjonalnych, unikanie sytuacji stresowych; • opanowywanie zakażeń: • Staphylococcus aureus - zazwyczaj makrolidy, cefalosporyny I generacji, • wirusy z rodzaju herpes - ewentualnie leczenie acyclowirem; • grzybice - Pityrosporum ovalae; • zakażenie świerzbowcem. Leczenie atopowego zapalenia skóry Leki antyhistaminowe • histamina nie jest jedynym mediatorem odpowiadającym za świąd; • nasilenie świądu w nocy - leki sedatywne na noc - I generacja (hydroksyzyna, diphenhydramina); • doksepina - trójpierścieniony antydepresant - działa na H1 i H2; Leczenie atopowego zapalenia skóry Edukacja chorych • edukacja pacjentów i ich rodzin; • wytłumaczenie charakteru choroby przewlekłość, przebieg z okresami remisji i zaostrzeń; • ustalanie planu leczenia na każdej wizycie. Leczenie atopowego zapalenia skóry Wskazania do konsultacji specjalistycznej • ciężkie lub przewlekłe AZS; • erytrodermia lub nasilone złuszczanie; • konieczność zastosowania przez chorego sterydów doustnie; • konieczność hospitalizacji; • identyfikacja czynników wyzwalających i alergenów; • potrzeba intensywnej edukacji; • współistnienie astmy i (lub) nieżytu nosa; • pogorszenie jakości życia; • powikłania zakaźne; • powikłania oczne; • konsekwencje psychospołeczne choroby • wątpliwości co do prawidłowego rozpoznania AZS
