Wniosek o zmianę danych adresowych

…………………………….
..........................................................
miejscowość, data
nazwisko
…………………………………………….
imię
WKP/………/………………./………….
nr ewidencyjny
Wielkopolska Okręgowa Izba
Inżynierów Budownictwa
ul. Dworkowa 14
60-602 Poznań
Dotyczy: zmiany danych adresowych
Zwracam się z prośbą o zmianę adresu zameldowania / do korespondencji *
Poprzedni adres zameldowania:………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Poprzedni adres do korespondencji:…………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
Aktualny adres zameldowania:………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Aktualny adres do korespondencji:…………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
Aktualne numery telefonu:
dom.............................................
praca………………………………
komórka…………………………..
Aktualny adres E-mail:………………………………………………………………………
……………………………………
podpis
* niepotrzebne skreślić