Analiza zgonu noworodka lub martwego urodzenia
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---------------------------- Data ..................................... Pieczęć jednostki dokonującej analizy Nr księgi głównej ..................................... Przyjęty .................................................... Wypisany .................................................. Liczba dni leczenia (wypełnić tylko w przypadku zgonu w szpitalu) ................ Analiza zgonu noworodka lub martwego urodzenia 1. Nazwisko i imię .................................................................................................... 2. Adres zamieszkania: powiat .............................................................................................................. miejscowość .............................................................................................................. ulica .............................................................................................................. 3. Wiek matki ................................ 4. Zawód matki .................................................. 5. Wiek ojca ................................ 6. Zawód ojca .................................................. 7. Choroba, ogólny stan zdrowia matki: ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. .................................................ojca ......................................................................... ................................................................................................................................. 8. Choroby w ciąży i przyjmowane leki: ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... 1 9. Poradnia K – ile razy, od którego tygodnia ciąży, poradnia, nazwisko lekarza: ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... 10. Badania WR, dodatkowe, grupa krwi: matki .......................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... dziecka......................................................................................................................... ........................................................................................................................................................ 11. Kolejna ciąża ................................ 12. Który poród ............................................. 13. Poronienia sztuczne, samoistne, martwe urodzenia ( przyczyna), zgony dzieci ( wiek, przyczyna).................................................................................................................. ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ 14. Przebieg porodu – I i II okres ............................................................................... ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ 15. Wskazania do zabiegu ......................................................................................... ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ 16. Czas odejścia wód płodowych ............................................................................... 17. Przebieg połogu ...................................................................................................... ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ 18. Płeć .......................................................................................................................... 2 19. Stan po urodzeniu: czy przeprowadzano resuscytację: tak jak długo?, Apgar po 1 i 5 min., wyniki badania gazometrycznego ...................................................................... ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ 20. Masa ciała .......................................... Długość ................................................. 21. Wiek ciąży w tygodniach ..................................................................................... 22. Data urodzenia ................................ godzina ...................................................... 23. Data zgonu ....................................... godzina ...................................................... 24. Długość życia ........................................................................................................ 25. Obserwacja kliniczna i leczenie ............................................................................ ................................................................................................................................. ................................................................................................................................ ................................................................................................................................. ................................................................................................................................ ................................................................................................................................. ................................................................................................................................ ................................................................................................................................. ................................................................................................................................ 26. Żywienie noworodka – wyłącznie piersią tak/nie – jeśli nie to w jaki sposób (w przypadku odżywiania pozajelitowego uwzględnić prawidłowość jego stosowania) ................................................................................................................................. ................................................................................................................................ ................................................................................................................................. ................................................................................................................................ 3 27. Rozpoznanie lekarskie (kliniczne), należy uwzględnić również wszystkie istniejące czynniki ryzyka (dot. Matki, popłodu, porodu, płodu i noworodka w tym czynniki socjomedyczne) ........................................................................................................ ................................................................................................................................. ................................................................................................................................ ................................................................................................................................. ................................................................................................................................ 28. Wynik badania sekcyjnego i histopatologicznego .................................................. ............................................................................................................................... .................................................................................................................................. .................................................................................................................................. ................................................................................................................................... .................................................................................................................................. ................................................................................................................................... .................................................................................................................................. ................................................................................................................................. 29. Przyczyna zgonu (wg Karty Statystycznej do Karty Zgonu): a) przyczyna wyjściowa albo przyczyna zewnętrzna urazu lub zatrucia .................................................................................................................................. ................................................................................................................................. Symbol przyczyny wyjściowej albo przyczyny zewnętrznego urazu lub zatrucia - ................. b) przyczyna bezpośrednia .......................................................................................... ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. c) przyczyna wtórna ................................................................................................... ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. 4 30. Analiza przyczyn martwego urodzenia lub zgonu noworodka: a) główna choroba lub stan płodu lub noworodka ............................................................ ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. b) inne choroby lub stan płodu lub noworodka ............................................................... ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. c) główna choroba lub stan matki wpływający na płód lub noworodka ................................ ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. d) inne choroby lub stan matki wpływające na płodu lub noworodka ................................ ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. e) inne określone okoliczności ...................................................................................... ................................................................................................................................. ................................................................................................................................. 31. Nazwisko i imię lekarza i położnej obecnych przy porodzie ..................................... ................................................................................................................................ 32. Uwagi dodatkowe: W przypadku noworodka przekazanego z innego szpitala uwzględnić: a) stopień opieki perinatalnej placówki przesyłającej dziecko b) czas przekazania c) czas ujawnienia się objawów chorobowych d) ocenę przygotowania noworodka do transportu (stabilizację podst. układów noworodka) e) sposób transportu i ocenę stanu dziecka po przewiezieniu ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ 5 ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ ................................................................................................................................ Podpisy osób dokonujących analizy .......................................... .............................................. 6