karta zgłoszenia problemu kardiologicznego u płodu

KARTA ZGŁOSZENIA PROBLEMU
KARDIOLOGICZNEGO U PŁODU
PROGRAM Ministerstwa Zdrowia
Opracowanie i Wdrożenie Zasad Kardiologicznej Diagnostyki Prenatalnej
(wypełnia lekarz położnik – ultrasonografista i przekazuje do Zakładu Diagnostyki i
Profilaktyki Wad Wrodzonych ICZMP, Rzgowska 281/289, 93-345 Łódź)
Imię i nazwisko ciężarnej:
Wiek kobiety:
Data ostatniej miesiączki:
Masa płodu:
Wiek płodu wg daty ostatniej miesiączki:
Wiek płodu wg biometrii:
Ciąża pojedyncza: Podejrzenie wady serca płodu:
Arytmia u płodu:
Kardiomegalia:
Niewydolność krążenia:
Guz serca
Inne:…………………………………………
Ciąża mnoga:
Ciąża
TTTS susp
Acardiac susp.
Zroślaki susp.
Inne………………………………………
kontynuowana 
Skierowanie ciężarnej do Ośrodka C:

przerwana 
poronienie samoistne
Warszawa 
Łódź 
Katowice:
Skierowanie ciężarnej do innego ośrodka:………………………………………………
Dzisiejsza data:
Pieczątka lekarza:
Nazwa ośrodka