karta wycieczki - Gimnazjum nr 2 w Wodzisławiu Śląskim

GIMNAZJUM NR 2 im. Ziemi Wodzisławskiej
Wodzisław Śląski, ul. 26 Marca 66 tel./fax. (032) 455 37 36
K A R T A W Y C IE C Z K I
 Cel i założenia programowe wycieczki:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………..
 Trasa wycieczki:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………



Termin:
Ilość dni:
Klasa:
……………………..
……………………..
……………………..


Liczba uczestników:
Liczba opiekunów:
…………………………
…………………………

Środek transportu:
…………………………

POLISA UBEZPIECZENIOWA SZKOŁY:
Oświadczenie opiekunów
Oświadczam, iż zapoznałam/em się z przepisami dotyczącymi
organizacji wycieczek i wypoczynku dzieci i młodzieży oraz zobowiązuję
się do bezwzględnego ich przestrzegania.
Opiekunowie:
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
………………………..
Kierownik wycieczki:
…………..
…………..
…………..
…………..
…………..
……………………………
..……….
GIMNAZJUM NR 2 im. Ziemi Wodzisławskiej
Wodzisław Śląski, ul. 26 Marca 66 tel./fax. (032) 455 37 36
H A RMON OGRAM WYC IECZK I
Data
Godzina Miejscowość/miejsce
Program
Zatwierdzam
………………………………………..
Pieczęć i podpis dyrektora szkoły
GIMNAZJUM NR 2 im. Ziemi Wodzisławskiej
Wodzisław Śląski, ul. 26 Marca 66 tel./fax. (032) 455 37 36
Li st a u c zes t ników w yci e c zki
Lp. Nazwisko,
imię ucznia
1.
2.
2.
4.
5.
Data
ur.
PESEL
Adres zamieszkania
GIMNAZJUM NR 2 im. Ziemi Wodzisławskiej
Wodzisław Śląski, ul. 26 Marca 66 tel./fax. (032) 455 37 36
ROZLICZENIE KOSZTÓW WYCIECZKI
 Koszt wycieczki jednego uczestnika: ……………………PLN
 Kwota zebrana: ………………………………….PLN
 Wydatki związane z organizacją wycieczki:
1. .........................................
………………..PLN
2. ………………………………………………
………………..PLN
3. ………………………………………………
………………..PLN
4. .........................................
………………..PLN
5. .........................................
………………..PLN
6. .........................................
………………..PLN
7. .........................................
………………..PLN
Razem wydano: …………………PLN
 Kwota zwrotu dla uczestnika: ………………………………...PLN
Kierownik wycieczki:
Samorząd Uczniowski:
………………………………………………..
……………………………………………….
………………………………………………..
…………………………………………………
GIMNAZJUM NR 2 im. Ziemi Wodzisławskiej
Wodzisław Śląski, ul. 26 Marca 66 tel./fax. (032) 455 37 36
Potwierdzenie odbioru kwoty zwrotu:
Lp.
1.
2.
3.
4.
Nazwisko, imię ucznia
Kwota zwrotu
Podpis ucznia
GIMNAZJUM NR 2 im. Ziemi Wodzisławskiej
Wodzisław Śląski, ul. 26 Marca 66 tel./fax. (032) 455 37 36
R E G U LA M IN W Y C IE C ZK I