OŚWIADCZENIE rodziców o korzystaniu rodziny z pomocy społecznej

Przedszkole Bajeczka w Rokietnicy
ZAŁĄCZNIK NR 6
………………………………………..
Miejscowość, data
OŚWIADCZENIE
rodziców o korzystaniu rodziny z pomocy społecznej,
Oświadczam, że moja rodzina korzysta z Opieki Pomocy Społecznej w formie:
…………………………………………………………………………………………………………………………..………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………..
Podpis rodziców
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia na podstawie art.
233 § 1 Kodeksu karnego, zgodnie z którym: „Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód
w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznanie
nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.”.
…………………………………………………………….
Podpis rodziców