zlecenie badań diagnostycznych - Szpital Uniwersytecki w Krakowie
advertisement
Szpital Uniwersytecki w Krakowie Zakład Mikrobiologii Pracownia Diagnostyki Molekularnej i Immunodiagnostyki 31-501 Kraków, ul. Śniadeckich 6 tel.: 12 424 72-31, tel./fax: 12 424 75-80 Załącznik nr 4 do P-ZM-O-01 Wydanie nr 01 z dnia 09.07.2012 r. MIEJSCE NA KOD KRESKOWY kod: 000000018583/50 http://www.su.krakow.pl/zaklad-mikrobiologii-krakow ZLECENIE BADAŃ MOLEKULARNYCH * NR BADANIA: (wypełnia Zakład Mikrobiologii SU) DANE JEDNOSTKI ZLECAJĄCEJ / ODBIORCA WYNIKU: DANE PACJENTA: (pieczęć) Nazwisko: Nr ośrodka kosztów: ...................................................................... Imię: Telefon: .............................. Data zlecenia: ................................. PESEL / ID pacjenta: DANE LEKARZA ZLECAJĄCEGO BADANIE: Data urodzenia: ................................................. Płeć: K M Adres: ............................................................................................ Pieczęć i podpis lekarza: ............................................................... Seria i nr dok. tożsamości: ............................................................ Krew na EDTA Wymaz z krtani Płyn mózgowo-rdzeniowy MATERIAŁ POBRANY DO BADANIA: Krew na cytrynian Aspirat z tchawicy Wymaz z szyjki macicy Krew na skrzep BAL Wydzielina z cewki mocz. Data: ....................... godzina: .................. Krew pępowinowa Plwocina Płyn owodniowy UWAGI: .................................................... Wymaz z nosogardła Popłuczyny oskrzelowe Mocz .................................................................... Wymaz z nosa Płyn opłucnowy Kał Wymaz z gardła Wydziel. z drzewa oskrzel. Inny ................................... .................................................................... HBV DNA - jakościowo + ilościowo HBV DNA - lekooporność (entecavir, lamivudyna, emtricitabina, adefovir, telbivudyna) HCV RNA - jakościowo HCV RNA - ilościowo HCV RNA - genotypowanie (1-6) /subtypowanie HIV-1 RNA - jakościowo + ilościowo DNA allelu HLA-B*5701 CMV DNA - jakościowo + ilościowo EBV DNA - jakościowo + ilościowo Herpes Simplex Virus typ 1 i 2 (HSV) DNA - jakościowo Parvovirus B19 DNA Grypa typu A/ subtyp H1N1/v RNA Grypa typu B RNA – jakościowo + ilościowo Paragrypa typ 1 i 2 RNA Respiratory Syncytial Virus (RSV) RNA Human Papilloma Virus (HPV) DNA - genotypowanie Transkrypty mRNA E6/E7 HPV typ 16, 18, 31, 33, 45 Bakterie Gram (+) , Gram (–) DNA - diagnostyka sepsy Chlamydia trachomatis DNA - jakościowo Chlamydophila pneumoniae DNA - ilościowo DNA toksyn A, B Clostridium difficile - jakościowo Haemophilus influenzae typ b DNA - ilościowo Legionella pneumophila DNA - jakościowo Legionella spp. DNA - ilościowo Mycoplasma pneumoniae DNA - ilościowo Neisseria meningitidis serogrupy A,B,C,W135,Y DNA - jakościowo Neisseria gonorrhoeae DNA - jakościowo Streptococcus pneumoniae DNA - jakościowo Candida spp., Aspergillus fumigatus DNA - diagnostyka sepsy Pneumocystis jiroveci DNA - jakościowo Pneumocystis jiroveci DNA - ilościowo Plasmodium falciparum, vivax, ovale, malariae DNA - jakościowo Plasmodium falciparum, vivax, ovale, malariae DNA - ilościowo Toxoplasma gondii DNA - jakościowo Inne ............................................................................................... ISTOTNE DANE KLINICZNE / STWIERDZANE NIEZGODNOŚCI: ................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................. DANE OSOBY POBIERAJĄCEJ MATERIAŁ: Imię i nazwisko ........................................................................................................................................................................................................ PRZYJĘCIE MATERIAŁU (wypełnia Zakład Mikrobiologii SU) Data: .................................... godzina: ..................... Osoba przyjmująca materiał: ............................................................................................. * Na jednym formularzu można zlecić więcej niż jedno badanie