wykład 1 - devoted.pl

Wykłady z pediatrii
–Vi rok
1
WYKŁAD 1
Harmonijny rozwój dziecka zapewniają:

czynniki endogenne – genetyczne, dziedziczne (30%)

czynniki egzogenne – środowiskowe
środowisko rodzinne – 25%
środowisko poza rodziną – 45%
Wpływ używek stosowanych przez kobietę w ciąży:
ALKOHOL



uszkadza OUN płodu
wykształcenie charakterystycznych cech dysmorficznych określanych mianem „płodowego zespołu
alkoholowego” (FAS – fetal alcohol syndrome)
upośledzenie rozwoju fizycznego i psychoruchowego dziecka
Objawy FAS:
1.
2.
3.
Uszkodzenie OUN
a) zaburzenia intelektu – upośledzenie umysłowe w stopniu lekkim i średnim
b) zaburzenia neurologiczne – małogłowie – słaba kondycja ruchowa, hipotonia
c) zaburzenia zachowania – drażliwość w okresie niemowlęcym, nadpobudliwość w
dzieciństwie
Niedobór wzrostu
a) przed urodzeniem - < 2 SD dla długości i masy ciała
b) po urodzeniu - < 2 SD dla długości i masy ciała, nieproporcjonalny spadek tkanki
tłuszczowej
Twarz
a) oczy – wąskie szpary powiek
b) nos – krótki, zadarty
c) szczęka – hipoplastyczna
d) usta – cienka czerwień wargowa, retrognacja w okresie niemowlęcym, mikrognacja w
okresie dorastania
PAPIEROSY

 ryzyko poronień

niska masa urodzeniowa

zagrożenie wystąpieniem nagłej śmierci klinicznej

niższy IQ w późniejszym wieku

zaburzenia zachowania
Wykłady z pediatrii
–Vi rok
2
Przyczyny:

 poziom CO we krwi

 poziom karboksyhemoglobiny

nikotyna powoduje skurcz,  przepływu krwi przez łożysko

niedotlenienie płodu

 poziom enzymów, witamin, aminokwasów
NARKOTYKI
KOKAINA

działa sympatykomimetycznie poprzez katecholaminy

powoduje skurcz naczyń i  RR
Działanie na płód:

OUN – wylewy krwawe

narząd wzroku – zez, oczopląs, niedorozwój tarczy nerwu wzrokowego

narząd ruchu – wady w zakresie kończyn

przewód pokarmowy – wady jelit

inne wady – serce, nerki, czaszka
Po urodzeniu:

upośledzenie rozwoju fizycznego (małogłowie, niski wzrost, niska m.c.)

zaburzenia fazy snu i czuwania

wymioty

wysokotonowy płacz

drżenia mięśniowe
HEROINA
Po urodzeniu dziecka – „zespół odstawienia w ciągu 48 godzin”:

zaburzenia oddychania

alkaloza oddechowa

bezdechy

niepokój




bezsenność
drżenia, wygórowanie odruchów
drgawki
czkawka, ziewanie, kichanie
PROPORCJE CIAŁA
1.
środek długości ciała

noworodek – powyżej pępka

dorosły – na spojeniu łonowym
2.
wysokość głowy (stosunek do reszty ciała)

1:4 – noworodek

1:5 – 2 lata

1:6 – 6 lat
3.
częstość tętna

noworodek

1-12 mies.

2 lata

6 lat

10 lat
- 140 / min
- 120 / min
- 110 / min
- 90 / min
- 85 / min


1:7 – 12 lat
1:8 – 20 lat




12 lat
14 lat
16 lat
18 lat
-
85 / min
80 / min
75 / min
70 / min
Wykłady z pediatrii
–Vi rok
3
4.
5.
6.
ciśnienie tętnicze (mmHg)

noworodek - 80 / 45

1 rok
- 95 / 65

2 lata
- 100 / 60

6-7 lat
- 100 / 50



9-10 lat
11-12 lat
13-16 lat
- 105 / 55
- 115 / 60
- 120 / 60
częstość oddechów

noworodek – 40 – 60 / min

niemowlę - 35 / min

1-2 lata
- 30 / min



3-10 lat
11-15 lat
16-20 lat
- 24 / min
- 20 / min
- 18-20 / min
morfologia krwi

krwinki czerwone
noworodek
< 2 lat
> 2 lat
ERYTROCYTY
5-6 mln
> 3,5 mln
> 4 mln
HT
56%
32%
36%

krwinki białe
noworodek (1-2 doba) – przewaga segmentów (sg. 70%, limf. 25%)
2-8 doba – przewaga segmentów maleje, liczba limfocytów 
8 doba – 1. skrzyżowanie (zrównanie liczby limfocytów i segmentów)
8 doba do 4 lat – przewaga limfocytów (limf. 53%, sg. 40%)
4-5 lat – 2. skrzyżowanie
> 5 lat – przewaga segmentów (sg. 60%, limf. 32%)

odporność humoralna:
-
7.
HB
19-20 g%
11 g%
12 g%
3-4 miesiąc to fizjologiczna hipoimmunoglobulinemia, liczne są wtedy infekcje
(zwłaszcza gram ujemne) przebiegające ciężko, szczególnie u dzieci karmionych
sztucznie
Liczba mikcji i objętość moczu w zależności od wieku:
wiek
1-2 d.ż.
liczba mikcji /
24h
2-6
dobowa obj.
moczu (ml)
30-60
objętość moczu
(ml/kg m.c./d)
Wykłady z pediatrii
–Vi rok
4
3-10 d.ż.
od 1 m.ż.
2-6 m.ż.
7-12 m.ż.
2-3 r.ż.
4-5 r.ż.
6-8 r.ż.
9-14 r.ż.
15-18 r.ż.
20-30
20-30
do 15
do 15
do 10
6-7
6-7
4-5
4-5
100-300
150-400
250-500
300-600
500-600
600-700
650-1000
800-1400
800-1400
34±6
34±6
34±6
29±12
33±9
29±10
25±7
19±3
20±3
WYKŁAD 2
Równowaga wapniowo-fosforanowa jest regulowana przez 3 hormony: witaminę D3, PTH i KC.
METABOLIZM WITAMINY D3
2 źródła:  witamina D egzogenna (pożywienie, lek)
 witamina D endogenna (w skórze)
Witamina D3 egzogenna
pożywienie:
mleko matki (b. aktywna biologicznie)
mleko krowie (<40j./100ml)
ryby i tran (najwięcej z tuńczyka)
żółtko jaja (13-400j./100g)
zboże
mleko humanizowane i modyfikowane (ilość zmienna zależna od rodzaju)
2. syntetyczna

krople
Vit. D3 – 1 kr. = 420j.
Vit. A + D3 – 1 kr. = 260j.
Vigantol – 1 kr. = 660j.

drażetki
Vit. A + D3 = 1000j.
Saszetki Vibovit = 400j.
Witamina D egzogenna wchłania się w obecności soli kwasów żółciowych i w chylomikronach dostaje się do
wątroby drogą limfatyczną.
1.
Witamina D3 endogenna (w skórze)
7-dehydrocholesterol
UV

prowitamina D3
cieplo


witamina D3
W ciągu doby człowiek syntetyzuje 200-400j. witaminy D3.
witamina D3 endo- i egzogenna

wątroba (mikrosomy hepatocytów)

25-OH-cholekalcyferol (Calcifediol)
metabolit wątrobowy nieaktywny
Wykłady z pediatrii
–Vi rok
5

nerki (mitochondria kanalików proksymalnych)

1,25-dihydrocholekalcyferol (Calcitriol)
metabolit nerkowy aktywny
Mechanizm działania witaminy D3
Działanie:

główne – jelita, kości

pomocnicze – nerki
JELITO:

ułatwia wchłanianie Ca (dwunastnica, górna część jelita cienkiego)
1) przejście Ca ze światła jelita do enterocytu przy niedoborze Ca w pożywieniu
2) w enterocycie pobudza układ CA  cAMP w kierunku syntezy białka wiążącego Ca
3) pobudza ATP-azę wapniowo-sodową do przepchnięcia Ca do krwi

ułatwia wchłanianie fosforanów
KOŚCI:




pobudza rozrost makrofagów i ich zmianę w osteoblasty
stymuluje aktywność osteoblastów
stymuluje syntezę osteokalcyny
ułatwia mineralizację kośćca
NERKI:

hamuje syntezę aktywnego metabolitu w nerce
PARATHORMON (PTH)
Działanie:

główne – kości, nerki

pomocnicze – jelito
KOŚCI:



wzmaga aktywność osteoblastów
pobudza komórki mezenchymalne do tworzenia osteoklastów
prowadzi do rozpuszczenia zrębu kości i uwalniania jonów Ca2+ i fosforanowych
NERKI:


 resorpcję Ca w kanalikach
 resorpcję fosforanów w kanalikach
JELITO

działanie pośrednie – kontroluje wytwarzanie witaminy D3 w nerkach w zależności od poziomu Ca w
surowicy (przy niedoborze – pobudza, co  wchłanianie Ca w jelitach)
KALCYTONINA
Hormon alarmowy, wydziela się przy  stężenia Ca > 2,5 mmol/l (np. po posiłku).
Działanie:

główne – kości, nerki
Wykłady z pediatrii
–Vi rok
6

pomocnicze – jelita
KOŚCI

pobudza osteoblasty

zwiększa odkładanie Ca w kościach
NERKI

wzmaga wydalanie Ca i fosforanów w moczu
JELITA (działanie pośrednie)

hamuje wytwarzanie kalcytriolu
Zapotrzebowanie na Ca w zależności od wieku:

do 6 miesiąca
40 mg/kg/d

6 miesięcy – 3 lata
50 mg/kg/d

3 – 12 lat
45 mg/kg/d

> 12 lat
35-40 mg/kg/d
Zapotrzebowanie na Ca przeciętnie wynosi 50 mg/kg/d. W jelicie cienkim i w dwunastnicy wchłania się tylko
około 60% wapnia z pożywienia, a z mleka krowiego – 40%.
Produkty zawierające dużo Ca

ser biały – 1,1 g / 100 g

mleko matki – 0,3 g / 100 ml

mleko krowie – 0,12 g / 100 ml

żółtko jaja – 0,14 g / 100 ml

mięso – 0,01 g / 100 mg
Rozmieszczenie Ca w ustroju

kości – 99%

płyn pozakomórkowy – 0,1%

komórki – 1%
Stężenie Ca w surowicy

frakcja zjonizowana – 45-50%

frakcja związana z białkami – 10-15%

frakcja związana z anionami kwasów organicznych – reszta

prawidłowe: 2,2 – 2,7 mmol/l
HIPOKALCEMIA (< 2,2 mmol/l)
Przyczyny:

niedobór witaminy D3 (krzywica)

niedobór Ca w pożywieniu

zaburzenia wchłaniania Ca w jelitach (zespół złego wchłaniania, celiakia)

niewłaściwy skład diety
–
przekarmianie węglowodanami (fityniany w mące)
–
przekarmianie mlekiem krowim (kazeina)
–
przekarmianie tłuszczami (mydła)
–
niewłaściwe pH pokarmu (alkalizacja)

niedoczynność przytarczyc

tubulopatie – nieprawidłowa funkcja kanalików nerkowych
–
proksymalne

wrodzona krzywica hipofosfatemiczna (moczówka fosforanowa)

wrodzona krzywica przy upośledzeniu wchłaniania P i Glc

zespół Rowleya (upośledzenie wchłaniania P i aminokwasów)

zespół Fanconi – de Toni – Debre (upośledzenie wchłaniania Glc, P i aminokwasów)
Wykłady z pediatrii
–Vi rok
7
–
–
dystalne

kwasica cewkowa dystalna
proksymalno-dystalne

głównie nabyte, np. po zatruciu metalami ciężkimi
Moczówka fosforanowa

dziedziczy się jako cecha dominująca związana z płcią (chorują ♂)

niski poziom P w surowicy

wysoka aktywność fosfatazy zasadowej

upośledzone wchłanianie Ca i P w jelitach

objawy:
–
późna krzywica
–
złamania
–
niskowzrost
Zespół Fanconi – De Toni – Debre

jako zespół z cystynozą (u dzieci) lub bez (u dorosłych)

objawy między 1 a 2 rż.:
–
krzywica, poliuria, polidypsja, hipotonia mięśni
–
niedobór wzrostu
–
kwasica hipochloremiczna
–
upośledzone zagęszczenie i zakwaszanie moczu
–
 P i K we krwi
–
 fosfatazy zasadowej
–
 P w moczu
WYKŁAD 3
Niedobór witaminy D3 powoduje:

krzywicę (u dzieci w wieku 3-24 miesięcy)

osteomalację (dotyczy okresu pokwitania)
KRZYWICA jest to zaburzenie mineralizacji kości rosnącej, a więc chrząstki w przynasadowej części, czyli w
płytce wzrostowej, wskutek niedoboru Ca i P w PZK. Dochodzi do utrudnienia mineralizacji kości.
OSTEOMALACJA – zaburzenie w obrębie dojrzałej matrycy kostnej, w której dochodzi do remodelowania i
nieprawidłowego wapnienia.
Patomechanizm
Fizjologicznie osteoblast wydziela kolagen i zapoczątkowuje tworzenie kości (odpowiada za budowę zrębu i
mineralizację kości). Niedobór witaminy D3 – osteoblasty zamieniają się w osteoklasty, które rozpuszczają
kości przez wydzielane enzymy. Nie występują prawidłowe cykle proliferacji i degradacji kości. Naczynia
wrastają bezładnie. W trzonach kości długich i w warstwie podokostnowej kości odkłada się nieprawidłowy
osteoid. Kość ulega rozrzedzeniu i łatwemu zniekształceniu.
Objawy kliniczne
1.
objawy wstępne
a)
drażliwość
b)
niepokój
c)
patologiczny sen (np. w dzień)
d)
nadmierna potliwość
2.
objawy ogólne
a)
hipotonia mięśniowa (wzdęcia jelit, brzucha – „żabi brzuch”)
b)
zmniejszona ruchliwość
c)
opóźnienie rozwoju psychoruchowego
d)
opóźnienie wyrzynania zębów
Wykłady z pediatrii
–Vi rok
8
3.
e)
opóźnienie zarastania ciemienia
f)
obniżenie odporności ( zdolności fagocytarnej makrofagów) – zapalenia dróg oddechowych
zmiany w kośćcu
a)
odwapnienia
b)
rozwój tkanki kostnawej nieuwapnionej
Objawy kostne zależą od wieku:
1.
dzieci od 3 do 5-6 miesięcy
a)
rozmiękanie potylicy (craniotabes)
2.
dzieci od 6 do 12 miesięcy
a)
różaniec krzywiczy
b)
bruzda Harrisona
c)
skrzywienie kręgosłupa piersiowego
d)
skrzywienie kręgosłupa lędźwiowego
e)
klatka kurza (gołębia), szewska
f)
głowa kwadratowa
g)
poszerzenie nasad kości długich
h)
spłaszczenie miednicy
i)
koślawość (X) lub szpotawość (O) kolan
3.
dzieci od 1 do 2 lat
a)
zniekształcenie kręgosłupa
b)
spłaszczenie miednicy
c)
koślawość i szpotawość kolan
Badania dodatkowe
1.
obniżenie 25-OH-D3 poniżej 15 ng/ml w surowicy
2.
 aktywności fosfatazy zasadowej w surowicy
3.
 stężenia Ca i P w surowicy (w bardzo zaawansowanej postaci)
Wg FORSTERA:
1. faza krzywicy

obniżenie Ca

norma P
2. faza krzywicy (wtórna nadczynność PTH)

norma Ca

obniżenie P
3. faza krzywicy (oporność kości na PTH)

obniżenie Ca

obniżenie P
4.
zdjęcia RTG nadgarstka
a)
poszerzenie chrząstki nasadowej i przynasadowej
b)
nieregularne zarysy nasady
c)
upośledzenie mineralizacji
LECZENIE KRZYWICY
1.
2.
3.
4.
uzupełnianie witaminy D3
uregulowanie diety
odpowiednia pielęgnacja (spacery)
zapewnienie dowozu Ca
Dawkowanie witaminy D3

w ciężkiej krzywicy
–
4-10 tys. j./d codziennie przez 4-6 tygodni

w lekkiej krzywicy
–
1-4 tys. j./d codziennie przez 4-6 tygodni
Wykłady z pediatrii
–Vi rok
9
Efekty leczenia

rozmiękanie potylicy cofa się po 3 tygodniach

spłaszczenie potylicy utrzymuje się do roku

zmiany na zdjęciu RTG – widoczna poprawa po 3 tygodniach

normalizacja P po 2-3 tygodniach

normalizacja fosfatazy po 2-3 miesiącach
Zapobieganie krzywicy

w 1. roku życia
–
do 6 miesiąca pokarm matki + 400-600 jm witaminy D3
–
karmienie mlekiem modyfikowanym + 800 jm witaminy D3
–
karmienie mlekiem krowim + 1000-1500 jm witaminy D3

w 2. roku życia
–
witamina D3 w miesiącach jesienno-zimowych
Zatrucie witaminą D3
→ hiperkalcemia (stężenie Ca > 2,8 mmol/l) z hiperkalciurią (stężenie Ca w moczu > 4 mg/kg/d)
Następstwa biochemiczne

większe wiązanie Ca w błonach

 spoistość komórek ( wymiany międzykomórkowej)

utrudnienie przekazywania bodźców we włóknach nerwowych i mięśniowych (hipotonia mięśniowa)

 wydzielania hormonów (AVP, kortykotropina, TSH, PTH, GH, CA)

stymulacja wydzielania INS, KA

w ścianie naczyń odkłada się Ca
Największe zmiany będą w nerkach

wapń odkłada się w ramieniu wstępującym petli Henlego, w cewkach zbiorczych, w kanalikach
proksymalnych i w końcu w kłębuszkach

dochodzi do martwicy nabłonka cewek nerkowych a nawet do zaczopowania światła cewek

rozwija się obraz nefropatii hiperkalcemicznej z upośledzonym zagęszczaniem moczu, a dalej z
niewydolnością nerek
Objawy kliniczne
1.
przewód pokarmowy
a)
jadłowstręt
b)
zaparcia
c)
wymioty
d)
bóle brzucha
2.
nerki
a)
poliuria i polidypsja
b)
niezapalna nerkowa niewydolność nerek
c)
śpiączka
d)
zakażenia układu moczowego, moczenie nocne, krwinkomocz
3.
OUN
a)
objawy wyczerpania fizycznego i psychicznego
b)
zaburzenia świadomości aż do śpiączki
c)
bóle głowy
d)
osłabienie mięśni
e)
uczucie lęku
f)
depresja
g)
splątanie
Leczenie
1.
nawodnienie
2.
GKK
Wykłady z pediatrii
–Vi rok
10
3.
4.
5.
6.
kalcytonina
inhibitory prostaglandyn (indometacyna)
hemodializa
dieta (wycofać mleko, podać fosforany)
STANY ZAGROŻENIA KAMICĄ U DZIECI
HIPERKALCIURIA
1.
Hiperkalciuria absorpcyjna
a)
podaż w pokarmie
b)
nadmiar witaminy D3
c)
nadmierne wchłaniania
Patomechanizm:
 wchłanianie Ca w przewodzie pokarmowym

 stężenia Ca w surowicy
 ładunku filtracyjnego Ca

hiperkalciuria
 PTH w surowicy

 wchłaniania Ca
w kanaliku dystalnym
2.
Hiperkalciuria resorpcyjna (nadmierne uwalnianie Ca z kości)
a)
nadczynność przytarczyc ( PTH)
b)
nadczynność tarczycy
c)
nadmiar GKK
d)
choroby kości (choroba Pageta, nowotwory)
e)
kwasica cewkowa
f)
hiperwitaminoza A
g)
długotrwałe unieruchomienie
3.
Hiperkalciuria nerkowa (upośledzenie wchłaniania zwrotnego w kanaliku dystalnym)
a)
kwasica cewkowa
b)
zespół Fanconiego
c)
wady nerek
d)
leczenie diuretykami
e)
nadmiar Na i Mg
f)
hiperaldosteronizm pierwotny
g)
niedobór P
Patomechanizm:
 wchłaniania zwrotnego Ca w kanaliku

 Ca w surowicy

 PTH

 1,25 OH D3
Wykłady z pediatrii
–Vi rok
11

 wchłaniania Ca w jelicie

 ładunku filtracyjnego Ca

hiperkalciuria
Wydalanie Ca/kr (mg/mg) – wartości prawidłowe (wskaźnik wapniowo-kreatyninowy)
wiek dziecka (lata)
<1
1–5
5 – 10
> 10
Ca / kr. (mg/mg)
< 0,3
< 0,28
< 0,21
< 0,16
Wydalanie Ca/kr. (mg/mg) po obciążeniu doustnym wapniem 1000 mg/m 2 (wartości u dzieci starszych i
dorosłych):

hipokalciuria absorpcyjna > 0,28

hipokalciuria nerkowa > 0,28

hipokalciuria samoistna łagodna 0,22 – 0,28
WYKŁAD 4
Zapalenia oskrzeli
Podział zapaleń oskrzeli

ostre zapalenie oskrzeli

ostre zapalenie oskrzelików

przewlekłe zapalenie oskrzeli

zaostrzenie przewlekłego zapalenia oskrzeli
Zapalenie oskrzeli rozwija się często w następstwie zakażenia wirusowego górnych dróg oddechowych (nosa i
gardła). Wyróżnia się w nim fazy:

faza obrzękowo-przekrwienna z wodnistym wysiękiem z nosa (1-3 dni)

faza gęstego śluzu (kompleksy białkowo-glikoproteinowe)
Do zapalenia oskrzeli może dojść w końcu 1. lub w drugiej fazie. Będzie to zapalenie oskrzeli wirusowe.
Ostre zapalenie oskrzeli
90% - etiologia wirusowa

influenza

parainfluenza

RS

adenowirusy

rhinowirusy
Objawy kliniczne

głównie jesienią i zimą

zakażenie drogą kropelkową

okres wylęgania 2-5 dni

temperatura < 38,5C

stan ogólny dobry

kaszel:
–
suchy, męczący w 1 – 3 dobie
–
wilgotny, z odksztuszaniem śluzowej wydzieliny po 3 – 7 dobach

tachypnoe rzadko (częściej u młodych niemowląt z bronchiolitis)
Wykłady z pediatrii
–Vi rok
12





duszność z przewagą wydechowej o małym nasileniu, większa przy współistniejącej nadreaktywności
oskrzeli, którą wywołują:
–
zimne powietrze
–
dym papierosowy
–
środki chemiczne
osłuchowo początkowo furczenia i pojedyncze świsty, a następnie rzężenia średnio- i grubobańkowe,
zmieniające nasilenie po kaszlu; liczne świsty będą po zadziałaniu czynników drażniących,
prowadzących do skurczu mięśni oskrzeli
opukowo odgłos jawny lub bębenkowy z powodu rozedmy wentylowej płuc
objawy utrzymują się 1 – 2 tygodnie
kaszel o słabnącym nasileniu może utrzymywać się przez kilka tygodni
Zapalenie oskrzeli wywołuje zmiany w obrębie nabłonka oskrzeli w postaci:

nadmiernego złuszczania nabłonka

uszkodzenia rzęsek

utrudnienia ewakuacji śluzu
Zmiany te ułatwiają kolonizację bakterii, prowadząc do powikłania – bakteryjnego zapalenia oskrzeli.
BAKTERYJNE ZAPALENIE OSKRZELI
Nadkażenie bakteryjne wywołują najczęściej bakterie własne bytujące w jamie nosowo-gardłowej lub czynniki
zapalne od innych osób, np. w czasie epidemii Mycoplasma pneumoniae.
Etiologia




Streptococcus pneumoniae
Haemofilus influenzae
M. catarrhalis
oraz Mycoplasma pneumoniae i Chlamydia pneumoniae
Objawy kliniczne
1. zwykle po 5 – 7 dniach zapalenia wirusowego
2. pogorszenie stanu ogólnego
3. temperatura ciała > 38,5°C
4. nasilenie kaszlu
5. duszność z przewagą wydechowej
6. u starszych niemowląt pojawiają się objawy bronchitis obturativa z dusznością wydechową i
niekiedy z wtórnym odoskrzelowym zapaleniem płuc
Badania dodatkowe w wirusowym i bakteryjnym zapaleniu oskrzeli

próba wykrycia czynnika etiologicznego
- posiewy z wymazów z gardła i plwociny
- odczyny serologiczne

zdjęcie płuc bez zmian lub objawy rozedmy z obniżeniem granic płuc
LECZENIE OSTRYCH ZAPALEŃ OSKRZELI (głównie ambulatoryjne)

wirusowe – tylko objawowe (bez antybiotyków)

bakteryjne:
 leczenie początkowe: Amoksycylina lub makrolid
 leczenie alternatywne: cefalosporyny II generacji (Cefaklor, Cefuroksym aksetyl)
cefalosporyny III generacji (Ceftibuten – Cedax)
Bakterie wywołujące zapalenie oskrzeli wykazują wysoką wrażliwość na Cedax, stąd jest on zalecany w
leczeniu tych zapaleń (ewentualnie stosuje się makrolidy lub Doksycyklinę (> 12 lat)).
Wykłady z pediatrii
–Vi rok
13
Leczenie wspomagające w wirusowych i bakteryjnych zapaleniach dróg oddechowych
Leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe
 paracetamol (ma działanie centralne) – można stosować już u noworodków
 ibuprofen (ma działanie obwodowe) – od 6. miesiąca życia
Leki zmieniające charakter wydzieliny
 w fazie 1. (wysiękowej)
klemastyna (0,25 – 1 mg/kg/d)
Diphergan
 w fazie 2. (gęstego śluzu)
mukolityki, np. Ambroksol
Leki immunomodulacyjne
izoprynozyna
1.
2.
3.
PRZEWLEKŁE ZAPALENIE OSKRZELI
Wg WHO – charakteryzuje się kaszlem z wyksztuszaniem przez większość dni w ciągu 3 m-cy w roku.
Zmiany morfologiczne w ścianie oskrzeli:

zniszczenie nabłonka oddechowego

zaburzenie regeneracji nabłonka oddechowego

atrofia błony śluzowej

hipertrofia i hiperplazja gruczołów śluzowych

przerost warstwy okrężnej mięśni gładkich

uszkodzenie nabłonka migawkowego sprzyja bezobjawowej kolonizacji drzewa oskrzelowego przez
bakterie, najczęściej przez H. influenzae lub parainfluenzae
Etiologia
-
H. influenzae (45 – 67 %)
Streptococcus spp. (15%)
Staphylococcus spp. (11%)
M. catarrhalis (15%)
Mycoplasma, Chlamydia (13%)
Objawy kliniczne
a)
b)
c)
kaszel utrzymujący się lub nawracający w ciągu 3 miesięcy, wilgotny z odksztuszaniem wydzieliny

kaszel wywołują czynniki alergiczne lub niealergiczne – dym tytoniowy, zimne powietrze,
zanieczyszczenia powietrza, mgła, stresy, nadkażenia wirusowe lub bakt.

duża zmienność w ciągu dnia

wydzielina gęsta, lepka, śluzowa, ropna
nad płucami świsty i furczenia
na zdj. płuc brak zmian lub objawy rozedmy płuc, czasem dobrze widoczne rozszerzenie oskrzeli i
zacienienia okołooskrzelowe
LECZENIE
W okresie bez zaostrzenia:

leczenie wspomagające
 leki β-2-adrenergiczne, np. Salbutamol co 4 – 6 h
 pochodne atropiny, np. Atrovent
 Berodual
 metyloksantyny (eufilina, aminofilina) – rozszerzają oskrzela, pobudzają oddech
 GKK w aerozolu, np. Beclocort
 leki ułatwiające odksztuszanie, np. ACC, Mucosolvan
Wykłady z pediatrii
–Vi rok
14
 drenaż ułożeniowy i oklepywanie
W okresie zaostrzenia – antybiotyki





szeroki zakres p/bakt. obejmujący szczepy najczęściej wywołujące zap. oskrzeli
oporność na β-laktamazy
wysokie stężenie w drzewie oskrzelowym
dobra tolerancja
istnienie formy pozajelitowej i doustnej
Nawracające zapalenia oskrzeli i górnych dróg oddechowych
4 – 6 lat – co najmniej 10 rocznie
7 – 9 lat – co najmniej 8 rocznie (lub ciągnące się > 2 tygodnie)
1.
2.
Leczenie przyczynowe w zależności od przebiegu (ab lub objawowe, Groprinosin – stymul.
limfocytów T)
Leczenie immunostymulujące (Broncho-vaxom, Luivac, Ribomunyl)
WYKŁAD 5
Podziały zapaleń płuc
I
a) zapalenie płuc pozaszpitalne
b) zapalenie płuc szpitalne
c) zapalenie płuc zachłystowe
II
a) typowe (bakteryjne)
b) atypowe (wirusowe, mykoplazmatyczne)
III
a) jednoogniskowe
b) wieloogniskowe
IV
a) odoskrzelowe
b) śródmiąższowe
c) płatowe
Zapalenia płuc pozaszpitalne

S. pneumoniae

M. pneumoniae

H. influenzae

inne czynniki

wirusy
36%
15%
6%
38%
7%
Czynniki etiologiczne w zależności od wieku:

noworodki – bakterie (od matki lub szpitalne)
Enterobacteriaceae, Str. agalactiae, S. aureus, S. epidermidis, Ch. trachomatis, L. monocytogenes

dzieci od 1 m-ca do 5 lat – głównie wirusy (rzadziej bakterie)
wirusy: Parainfluenza, RS, Adenowirusy
bakterie: H. influenzae, M. pneumoniae, Chl. pneumoniae

dzieci > 5 lat – głównie bakterie (rzadziej wirusy)
bakterie: Str. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, S. aureus (gł. po grypie)
lub Legionella pn., Mycoplasma pn. (do 70% w czasie epidemii)
Chlamydia pneumoniae, rzadko wirusy
Wykłady z pediatrii
–Vi rok
15
Zapalenia płuc szpitalne (10 – 20% wszystkich zakażeń szpitalnych)
Czynniki ryzyka:
intubacja, respirator, nebulizator
zabiegi operacyjne
wcześniejsza antybiotykoterapia szerokowachlarzowa
nabyte i wrodzone niedobory odporności
wiek < 1 roku
leki obniżające odporność
czas hospitalizacji > 7 dni
sondowanie żołądka
odpływ żołądkowo-przełykowy
zaburzenia świadomości
unieruchomienie pacjenta
przewlekłe choroby układu oddechowego i krążenia
Czynniki etiologiczne:
w oddziałach zachowawczych: E. coli, Enterobacter spp., Klebsiella pneumoniae, P. aeruginosa,
S. aureus, S. pneumoniae, H. influenzae
Zapalenia płuc atypowe i typowe
1.
2.
Atypowe zapalenia płuc (śródmiąższowe) wywołują:
Chlamydia pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Legionella pneumophila
wirusy:
 RS, Parainfluenzae, Influenzae, Adenowirusy
Typowe zapalenia płuc

odoskrzelowe u niemowląt

płatowe u dzieci > 3 lat

mieszane między 1 – 3 r.ż.
wywołują:
S. pneumoniae
H. influenzae
M. catarrhalis
S. aureus
Objawy kliniczne zapalenia płuc
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Kaszel – pojawia się w dzień i w nocy jednakowo często. Jeśli nasila się w nocy lub nad ranem
przemawia to raczej za infekcją górnych dróg oddechowych.
Postękiwanie – zbliżenie strun głosowych dające dodatnie ciśnienie przy końcu wydechu – odruch
obronny zapobiegający zapadaniu się oskrzeli i płuc.
Ból w klatce piersiowej – podrażnienie opłucnej przy ognisku w pobliżu opłucnej.
Ból brzucha – gdy naciek jest zlokalizowany w pobliżu opłucnej przeponowej (zwłaszcza w prawej
części brzucha).
Drgawki – przy podrażnieniu opon mózgowo-rdzeniowych w czasie zapalenia płatów górnych płuc.
Przyspieszenie oddechów – należy liczyć przez co najmniej 60 sekund, najlepiej we śnie,
zwłaszcza małe dzieci:

0 – 2 mies. - > 60 / min

2 – 12 mies. - > 50 / min

1 – 5 lat
- > 40 / min
Duszność wdechowo-wydechowa
Osłuchowo:
Wykłady z pediatrii
–Vi rok
16
9.
trzeszczenia (zależne od rodzaju) – w płatowym zapaleniu płuc
rzężenia wilgotne dźwięczne drobno- i średniobańkowe – w odoskrzelowym z.p.
Opukowo:
płatowe – stłumienie
odoskrzelowe – jawny
Obraz kliniczny zapaleń płuc
objawy
stan ogólny
początek
gorączka
kaszel
zapalenia typowe
pogarsza się
ostry
> 38°C
wilgotny, z plwociną ropną
duszność mieszana
tachypnoe
stłumienie odgłosu
zmiany osłuchowe
zawsze
zawsze
tak lub nie
rzężenia, trzeszczenia - zawsze
zapalenia atypowe
gorszy lub nie
podostry
często < 38,5°C
suchy, męczący,
następnie plwocina śluzowa
nie zawsze
umiarkowane
tak
nie zawsze w początkowym okresie
Badania laboratoryjne

OB

leukocytoza

posiew plwociny

barwienie preparatu metodą Grama

szybkie testy do oceny rodzaju bakterii

posiew plwociny

odczyny serologiczne
w zakażeniach wirusowych: 4-krotny  miana p/ciał w ciągu 2 tygodni
w zakażeniach M. pneumoniae: miano 320 lub 4-krotny  miana w ciągu 2 tyg.

gazometria
Leczenie zapaleń płuc
 ambulatoryjne
 przebieg łagodny lub średniociężki
 szpitalne
 przebieg średniociężki lub ciężki
 noworodki i młode niemowlęta
Zalecenia Paryskiej Grupy do spraw opracowania, rekomendacji i standardów profilaktyki i leczenia zakażeń
Przypadki o lekkim i średniociężkim przebiegu:
1. Leczenie początkowe – doustnie cefuroksym aksetyl (Zinnat)
2. Leczenie alternatywne
a) doustnie: amoksycylina + kwas klawulanowy
b) pozajelitowo: cefuroksym (Claforan), ceftriakson (Longaceph)
Jeśli objawy nie jednoznacznie wskazują na zapalenie bakteryjne:
1. Leczenie początkowe – doustnie cefuroksym aksetyl + makrolidy
2. Leczenie alternatywne – doustnie amoksycylina + kwas klawulanowy + makrolidy
WYKŁAD 6
Kształt miedniczki nerkowej:
- ampularny
Brodawki:
-
typ I – wklęsłe
- pośredni
- linijny
Wykłady z pediatrii
–Vi rok
17
-
typ II – płaskie (na biegunach)
typ III – wypukłe (cz. środkowa)
W korze nerki leżą:

kanaliki proksymalne i dystalne

kłębuszki nerkowe

część pętli Henlego
W rdzeniu leżą:

pętla Henlego

cewki zbiorcze
Odrębności budowy nerki u dzieci do 2 lat:

nerki często kształtu płatowatego

niewykształcone brodawki nerkowe

małe kłębuszki nerkowe leżące blisko siebie

krótki i szeroki kanalik proksymalny

krótka pętla Henlego
Czynność kłębuszków określają:
- przesączanie kłębuszkowe GFR w ml/min (tworzenie moczu pierwotnego w torebce Bowmana)
- klirens kreatyniny endogennej (>95% odpowiada przesączaniu kłębuszkowemu)
U dzieci do 2. roku życia jest obniżone GFR:

noworodki 33 ml/min

niemowlęta 66 ml/min

> 2 lat 100 – 120 ml/min
Przyczyny obniżonego GFR u dzieci:

niskie RR

mniejsza objętość wypijanych płynów

małe kłębuszki leżące blisko siebie
Czynność cewek nerkowych:

wchłanianie zwrotne przesączanych składników

zagęszczanie i zakwaszanie moczu
U dzieci do 2. roku życia występuje:

upośledzone wchłanianie zwrotne niektórych składników moczu pierwotnego (np. aminokwasów –
krótki kanalik proksymalny)

upośledzone zagęszczanie moczu – krótka pętla Henlego
Długość pęcherzowego odcinka moczowodu:

dorosły 20 mm

noworodek
5 mm
Stosunek długości do szerokości:

dorosły
- 4-5 : 1

dzieci małe – średnio 1,4 : 1


10 lat
> 10 lat
10 mm
13 mm
Wg Hipotezy Hutcha ujścia moczowodowe dojrzewają w życiu pozapłodowym, ostateczny rozwój zaś
następuje w 8 – 12 r.ż.
Odrębności budowy dróg moczowych u dzieci:

słabo wykształcone brodawki nerkowe

krótki i szeroki śródpęcherzowy odcinek moczowodu, biegnie na przedłużeniu moczowodu
Wykłady z pediatrii
–Vi rok
17

mniejsza pojemność pęcherza
Wydalanie moczu:

najpierw otwiera się zwieracz wewnętrzny, potem zaś zewnętrzny; kolejność zamykania odwrotna

mikcja trwa ok. 20 sekund

zachowana jest kolejność udziału mięśni
Badanie urodynamiczne (przy użyciu specjalnego aparatu) pozwala określić:

ciśnienie w pęcherzu

napięcie mięśnia wypieracza

napięcie obu zwieraczy

ciśnienie w cewce moczowej
Nieprawidłowości u dzieci:
1. nadreaktywność wypieracza (niekontrolowane skurcze, popuszczanie moczu)
2. brak synchronizacji wypieraczowo-zwieraczowej (przyczyna nawrotów ZUM)
ZAKAŻENIE UKŁADU MOCZOWEGO
Dotyczy nerek lub dróg moczowych. Jeżeli nerek – odmiedniczkowe zapalenie nerek (pyelonephritis), jeśli zaś
dróg moczowych – zapalenie pęcherza, zapalenie cewki (cystitis, uretritis).
Infectio tractis urinarii – zakażenie układu moczowego.
Częstość: 10% dzieci minimum raz w życiu ma zakażenie układu moczowego. Częściej chorują dziewczynki,
ale u noworodków – częściej ♂, bo częstsze są wady wrodzone.
Etiologia zakażeń układu moczowego (ostrych, bakteryjnych):
Jeżeli zakażenie następuje poza szpitalem, to najczęstsza flora to bakterie jelitowe (głównie G(-)
Enterobacteriaceae – E. coli, Proteus). 60 – 90% wszystkich zakażeń to E. coli. Poza tym: Klebsiella, Serratia,
Citrobacter, Proteus mirabilis lub vulgaris, Morganella morganii, Providencia retgeri. Bakterie G (+) – też
jelitowe: Enterococcus faecalis, a także gronkowce skórne (S. epidermidis).
Zakażenia szpitalne: Ps. aeruginosa, S. aureus, Enterokoki odporne na antybiotyki, S. epidermidis.
Następstwa zakażenia:

niebezpieczne dla układu moczowego są bakterie rzęskowe (np. szczepy E. coli) – one mają
zdolność rozpoznawania antygenów i receptorów znajdujących się na nabłonku dróg moczowych,
zwłaszcza dla ludzi mających antygen grupowy P (75% ludzi)

Proteus, Klebsiella, Pseudomonas – produkują enzymy proteolityczne, np. ureaza, która rozkłada
mocznik do amoniaku zmieniając pH moczu (na obojętny lub zasadowy) – wytrącają się wtedy
kryształy (struwit – fosforanowo-amonowo-magnezowe)
Mechanizmy obronne, które chronią przed zakażeniami:

prawidłowe dojrzewanie ujścia pęcherzowo-moczowodowego (śródścienne ujścia moczowodów)

prawidłowa czynność mięśni dróg moczowych

miejscowe mechanizmy obronne w śluzówce dróg moczowych
Czynniki miejscowe chroniące:

częste mikcje

odpowiednie pH (kwaśne) moczu

obecność p/ciał w śluzówce dróg moczowych (produkowane są tu p/ciała IgA wydzielnicze), które
chronią przed wtargnięciem bakterii
Wykłady z pediatrii
–Vi rok
17

białko Tama-Horsfalla – produkowane w nabłonku dróg moczowych utrudnia przyleganie bakterii
do nabłonka
WYKŁAD 7
Etiologia bakteryjnych zakażeń układu moczowego:

pozaszpitalne
- bakterie gram-ujemne
 E. coli (60 – 90%)
 Proteus
 Providencia rettgeri
 Morganella morgani
 Klebsiella
 Serratia
 Citrobacter
- bakterie gram-dodatnie
 Enterobacter foecalis
 St. epidermidis

szpitalne (15% zakażeń w oddziałach zabiegowych I 7% w zachowawczych)
 Ps. aeruginosa
 S. aureus
 S. epidermidis
 Enterococcus
 E. coli (60 – 90%)
szczepy uropatogenne (mają fimbrie)
Czynniki ułatwiające rozwój ZUM i nawrotów:

wiek noworodkowy i niemowlęcy

utrudnienie odpływu moczu
zastawka cewki tylnej
zwężenie cewki
uchyłek moczowodu
pęcherz neurogenny
zwężenie moczowodu
kamica

odpływ pęcherzowo-moczowodowy

upośledzenie czynności dolnych dróg moczowych (niestabilność pęcherza, zaburzenia mikcji)

inne czynniki usposabiające do zakażeń
zaparcia
owsica
zapalenie sromu, napletka
biegunka, odwodnienie
zaburzenia elektrolitowe ( Ca,  K)
 odporności humoralnej (np. po infekcjach wirusowych)
instrumentacja dróg moczowych
Objawy kliniczne OZN

noworodek
1. zawsze OZN
2. gorączka
3. wymioty
4. utrata łaknienia
5. niekiedy biegunki, żółtaczka (związana z drogą wniknięcia)
6. niekiedy objawy posocznicy
7.  OB, leukocytoza
Wykłady z pediatrii
–Vi rok
18


niemowlę i dzieci do 2-3 lat – głównie OZN
1. gorączka
2. wymioty
3. utrata łaknienia
4. niekiedy biegunka, drgawki
5. czasem objawy posocznicy (urosepsa)
6.  OB, leukocytoza z granulocytozą
dzieci > 2-3 lat – częściej zapalenie pęcherza moczowego:
1. objawy dysurii (bolesne oddawanie moczu z parciem)
2. częstomocz
3. bóle w dole brzucha
4. brak objawów ogólnych oraz odchyleń biochem. (prawidłowe OB, CRP, leukocytoza)
Pyelonephritis
1.
2.
3.
4.
ból brzucha w okolicy pępka
ból w okolicy lędźwiowej
zawsze objawy ogólne (gorączka, wymioty, utrata łaknienia)
 OB, leukocytoza z granulocytozą,  CRP
Badania dodatkowe
1.
2.
potwierdzenie zakażenia

badanie ogólne moczu (leukocyturia > 10 wpw u ♀ lub > 5 u ♂)

posiew moczu (obecność bakterii w ilości znamiennej)
metoda „strumienia środkowego”:
 >105 bakterii w 1 ml moczu
 <105 bakterii w 1 ml moczu u noworodków i niemowląt, przy częstomoczu, w
czasie leczenia chemioterapeutycznego
metoda „nakłucia łonowego”
 każda ilość bakterii
metoda cewnikowania
 >1000 bakterii w 1 ml moczu

ewentualnie OB, morfologia, CRP
Określenie czynności nerek, następstw zakażenia i wykrycie czynników usposabiających

przy zakażeniu pierwszorazowym:
USG (ocena nerek i dróg moczowych)
CUM (ocena cewki moczowej, odpływów)
badanie izotopowe DMSA (kompleks 99mTc z kwasem dwumerkaptobursztynowym) do oceny blizn w nerce – po 4-6 tygodniach od zakażenia

przy nawrotach zakażenia
USG
ew. CUM
badanie izotopowe DMSA
badanie urodynamiczne (uroflawometria, cystometria, profilometria)
ew. renoscyntygrafia izotopowa
ew. urografia
Następstwa ZUM
Pyelonephritis
obrzęk i powiększenie nerki
nacieki zapalne w rdzeniu a nawet korze nerki
tworzenie blizn w nerkach (częstość bliznowacenia wzrasta wraz z liczbą nawrotów):
 15% dzieci ma blizny po 2. epizodzie zakażenia
 35% po 3.
Wykłady z pediatrii
–Vi rok
19

Cystitis
-
58% po 4.
u starszych dzieci zmiany powierzchowne najczęściej bez przerwania bariery śluzówkowej (obrzęk,
przekrwienie śluzówki, ropa, większa produkcja śluzu)
u niemowląt częściej przerwanie bariery śluzówkowej (tworzenie nacieku zapalnego w ścianie
pęcherza z tworzeniem nadżerek i uogólnieniem się zakażenia w kierunku nerek)
LECZENIE ZUM
Cel:
1.
2.
3.
Opanowanie zakażenia
a) antybiotykoterapia (aktywność antybakteryjna < 10h)

penicyliny półsyntetyczne – amoksycylina, Augmentin, Unasyn

cefalosporyny I, II, III generacji – Keflex, Zinnat, Cedax, Duracef

sulfonamidy (aktywność antybakt. do 72h) – Biseptol, Bactrim, Trimetoprim

nitrofurantoina - Furagin
Zapobieganie nawrotom i rozwojowi blizn
Likwidacja czynników usposabiających
Odmiedniczkowe zapalenie nerek – czas leczenia 2-3 tygodnie, zapalenie pęcherza – 7-10 dni.
Definicja moczenia nocnego:
O moczeniu nocnym możemy mówić wtedy, gdy dziecko 5-letnie lub starsze oddaje mocz bezwiednie w nocy.
Dojrzewanie mechanizmów kontroli nad czynnością pęcherza:

następuje w okresie 6 miesięcy – 5 lat

w wieku 3-4 lat potrafi zatrzymać mikcję

w wieku 4-5 lat potrafi oddać mocz na polecenie
Najpierw dojrzewa mechanizm kontroli nad czynnością pęcherza w dzień, a zaraz potem w nocy.
Większość dzieci w wieku 5 lat nie moczy się w nocy. Ale jest dość duża grupa, która się moczy. Ich liczba  z
wiekiem:

5 lat – moczy się
20%

15 lat –
1-2%

10 lat –
5%

dorośli –
1%
Najwięcej dzieci moczy się od urodzenia – jest to moczenie pierwotne:
 występuje od urodzenia 2 – 3 razy w tygodniu
 okresy z nocami suchymi nie są dłuższe od 6 miesięcy
 dziecko jest zdrowe i nie ma innych objawów zaburzeń mikcji (izolowane moczenie nocne
pierwotne)
Moczenie nocne pierwotne (od urodzenia) izolowane (bez innych obj.) dotyczy 85% dzieci moczących się w
nocy.
Przyczyny moczenia pierwotnego izolowanego:
-
opóźnione dojrzewanie mechanizmów opróżniania pęcherza
zaburzenia mechanizmów kontrolujących świadomą mikcję
opóźnienie rozwoju psychoruchowego
niedobór ADH (poziom ADH jest najwyższy w nocy i on zmniejsza objętość moczu w nocy)
czasem moczenie występuje rodzinnie (u rodziców gdy byli dziećmi), wówczas za moczenie
odpowiada gen moczenia nocnego umieszczony na 13. chromosomie
Wykłady z pediatrii
–Vi rok
20
- nawykowe wypijanie dużej ilości płynu przed snem
- zbyt głęboki sen (dziecko bardzo zmęczone)
- zaburzenia emocjonalne
Postępowanie w przypadku moczenia nocnego izolowanego:

niefarmakologiczne
- uregulowanie trybu życia
 ograniczenie płynów przed snem (wczesna kolacja)
 unikać zmęczenia przed snem
 oddanie moczu przed snem
- ćwiczenia pęcherzowe
 świadome wstrzymanie mikcji (trening pęcherza)
- nie stosowanie pieluch ani pampersów w nocy
farmakologiczne
- podawanie DDAVP w tabletkach lub kroplach – 1 porcja przed snem przez 3 miesiące

U większości następuje trwałe ustąpienie moczenia nocnego.
WYKŁAD 8
Białkomocz fizjologiczny:
- ≤ 4 mg/m2/h
- wskaźnik białkowo-kreatyninowy w moczu (b/kr = < 0,2)
- u młodzieży 150 mg/d (29-288 mg/d)
ZESPÓŁ NERCZYCOWY (częściej ♂ niż ♀, częściej 2-5 r.ż.)
- rozpoznaje się przy białkomoczu > 50 mg/kg/d lub 40 mg/m2/d oraz hipoalbuminemii < 2,5 g/dl
- inne objawy, takie jak: hipercholesterolemia, obrzęki – nie są konieczne bezwzględnie do rozpoznania,
ale są obecne w pełno objawowym okresie choroby
U dzieci najczęściej występuje:
1. zespół nerczycowy samoistny (idiopatyczny)
- 65 – 83% przypadków
- synonimy:

submikroskopowe zapalenie kłębków nerkowych

zespół z minimalnymi zmianami

nerczyca lipoidalna
2. ogniskowe szkliwiejące kłębkowe zapalenie nerek
- 7 – 11% przypadków
3. rozplemowe mezangialne kłębkowe zapalenie nerek
- 2,5% przypadków
Obecnie pojawiły się opinie naukowców, że są to różne stadia tej samej choroby.
Zmiany histopatologiczne – z biopsji nerki:
1.
2.
Nerczyca lipoidalna

w mikroskopie świetlnym brak zmian

w mikroskopie elektronowym – stopienie wypustek podocytów

w immunofl. – brak złogów
Szkliwiejące ogniskowe lub segmentalne kłębkowe zapalenie nerek

mikr. św.  kłębki mogą być prawidłowe

mikr. elektr.  stopienie wypustek podocytów
Wykłady z pediatrii
–Vi rok
21
3.

immunofl.  złogi immunologiczne (włóknik, C3, IgG)
Rozplemowe mezangialne kłębkowe zapalenie nerek

mikr. św.  pogrubienie błony podstawnej i poszerzenie mezangium

mikr. elektr.  rozplem mezangium, złogi w mezangium i błonie podstawnej

immunofl.  złogi: włóknik, C3, IgG, kompleksy immunologiczne
Patogeneza nerczycy lipoidowej
Przypuszczalne czynniki patogenetyczne:
1. Zaburzenie odporności komórkowej, głównie funkcji limfocytów T:

zespół reaguje na leczenie sterydami

ustępuje po przebyciu odry

 produkcji IgG, IgA, IgM (częstsze infekcje)
Zaburzenie odporności komórkowej polega na:
upośledzeniu odporności ustroju na antygeny ( produkcji przeciwciał)
gorszej swoistej transformacji blastycznej limfocytów pod wpływem antygenów
 liczby limfocytów T
zaburzeniu stosunków limfocytów pomocniczych do supresorowych
obecności limfocytów T pobudzonych, które produkują limfokiny
Limfocyty takie zmieniają ładunek elektryczny błony podstawnej. Fizjologicznie ma ona ładunek
ujemny, tak jak białka krwi. Białka przechodzą przez błonę podstawną, bo zniesiony jest ładunek elektryczny.
Przechodzą białka o masie do 70 tys. Da. Albuminy mają 69 kDa, więc swobodnie przechodzą do moczu.
Objawy kliniczno-laboratoryjne zespołu nerczycowego:
1.
2.
3.
4.
5.
Białkomocz > 50 mg/kg/d
selektywny (głównie albuminy, transferyna itp.)
Hipoproteinemia < 5 g/dl
dysproteinemia – hipoalbuminemia < 2,5 g/dl
hiper α2 i β globulinemia
hipo gammaglobulinemia ( puli IgG)
Obrzęki uogólnione z przesiękami do jam ciała (jama opłucnowa, otrzewnowa, moszna, wargi
sromowe) – ciastowate, miękkie
Hiperlipidemia ( lipogenezy – kompensacyjny w wątrobie,  lipolizy – bo z moczem ucieka lipaza
lipoproteinowa)
 cholesterolu
 TG
 VLDL i LDL
Nie ma krwinkomoczu i nadRR
Obrzęki  bo  albumin,  ciśn. onkot. w łożysku naczyniowym
 obj. krwi krążącej   RAA   wchłaniania Na i H2O w nerkach
Leczenie I rzutu zespołu nerczycowego
1.
2.
Sterydoterapia

Lacorton – 2 mg/kg/d lub 60 mg/m2 w 3 dawkach; max. 80 mg/d – 6 tygodni

Encorton – 2 mg/kg/d co 48 h – 6 tygodni

Encorton – co 48 h zmniejszając dawki co 2 tygodnie – 3 miesiące
Likwidacja obrzęków

Dekstran 40000 – 10 ml/kg i.v. lub 20% albuminy 2-3 ml/kg (0,5-1 mg/kg) i.v.
Albuminy są tylko przy hipowolemii z dużymi obrzękami, skąpomoczem, narastaniem stężenia
mocznika – zagrożenie ONN
Wykłady z pediatrii
–Vi rok
22
3.
4.

Furosemid 1-4 mg/kg i.v. lub p.o. + Hydrochlorotiazyd 1-2 mg/kg/d

hemifiltracje tętniczo-żylne (wyjątkowo)
Dieta w okresie obrzękowym

białko w dawce jak u zdrowych

dieta małosolna
Witamina D3 (Calcitriol lub Calcifediol)

Devisol lub α-Calcidol  bo białka będące nośnikami witaminy D3 uciekają z moczem (podawać
czynne metabolity witaminy D3)
Jest to choroba przewlekła, często kolejne rzuty kończą się dopiero w okresie pokwitania. Choroba ustępuje
bez pozostawienia zmian w nerkach. Najmniejsze infekcje mogą doprowadzić do nawrotu.
Powikłania zakrzepowo-zatorowe w zespole nerczycowym
1.
2.
3.
Obwodowe zakrzepy naczyń tętniczych i żylnych.
Zakrzep tt. płucnych.
Zakrzep żyły nerkowej.
Występują przy znacznej hipowolemii, co prowadzi do nadkrzepliwości ( czynników krzepnięcia:
fibrynogenu, cz. V, VII, XIII, X, płytek krwi). Czynniki sprzyjające: unieruchomienie pacjenta, wtórne
zakażenia. Przy zakrzepie żył nerkowych pojawia się krwiomocz.
Powikłania po sterydoterapii




 masy ciała i wygląd Cushinga
cukromocz
nadRR
zaburzenia równowagi Ca-P
Wrażliwość na sterydy
1.
2.
3.
Zespół sterydowrażliwy

szybkie, w ciągu 8 – 15 dni, ustąpienie białkomoczu po podaniu sterydów
Zespół sterydozależny

nawrót białkomoczu po zmniejszeniu dawki sterydów
Zespół sterydooporny

białkomocz nie ustępuje w ciągu 8 tygodni leczenia sterydami (obecnie uważa się, że nawet 4
tygodni)
WYKŁAD 9
PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK – stan, w którym wskutek wrodzonych lub nabytych chorób
układu moczowego dochodzi do nieodwracalnego, postępującego zmniejszenia masy czynnego miąższu nerek,
co zaburza homeostazę ustroju.
SCHYŁKOWA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK – stan, w którym nastąpiło zmniejszenie masy czynnego miąższu
nerek w stopniu uniemożliwiającym utrzymanie homeostazy ustroju.
Częstość SNN u dzieci w Europie i w Polsce:
1,52 przyp. / milion ludzi
6 dzieci / milion populacji do 15 r.ż. (w tym 15% dzieci do 6 r.ż.)
Częstość SNN w województwie podlaskim:
1997 – 2 dzieci
- 1998 – 3 dzieci
- 1999 – 2 dzieci
Wykłady z pediatrii
–Vi rok
23
PRZYCZYNY PNN U DZIECI


wady rozwojowe
zastawka cewki tylnej u chłopców (po usunięciu operacyjnym nie spowoduje to powrotu
do zdrowia, można tylko wydłużyć okres do SNN poprzez: zapobieganie infekcjom,
leczenie infekcji, stosowanie antybiotyków jak najmniej nefrotoksycznych
torbielowatość nerek
wrodzone odpływy pęcherzowo-moczowodowe z wodonerczem
dysplazja nerki (nieprawidłowo rozwinięte nefrony)
hipoplazja nerki
nieprawidłowe położenie nerek z hipoplazją
wady złożone
 zakażenia nałożone na wady (zwłaszcza nawracające)
wady nabyte
przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek
kłębuszkowe zapalenia nerek
zespół hemolityczno-mocznicowy
zwężenie tętnicy nerkowej (też bywa wrodzone)
ETAPY ROZWOJU PNN
1.
2.
3.
4.
Okres względnej niewydolności

klirens kreatyniny endogennej obniżony o ok. 30% (70% nefronów jest zdrowych)

bezobjawowy
Okres wyrównanej niewydolności

klirens kreatyniny endogennej obniżony do 50% normy

bezobjawowy (objawy będą tylko przy zakażeniu, wzroście ciśnienia, po lekach
nefrotoksycznych)

nie wymaga leczenia lub tylko leczenie objawowe
Okres niewyrównanej niewydolności

klirens kreatyniny – 10-25% normy (10-25% nefronów czynnych)

występują stale objawy kliniczne

wymaga leczenia zachowawczego
Okres SNN

klirens kreatyniny < 10% normy (<10% nefronów czynnych, ale ich działanie jest nieskuteczne)

wymagane oczyszczanie pozanerkowe (dializa, transplantacja nerki)
OBJAWY KLINICZNE I ICH PATOGENEZA
KONIEC II i III OKRESU:
a)
b)
c)
d)
upośledzone zagęszczanie moczu
wielomocz > 120 ml/h (hyperperfuzja)
izostenuria
nycturia (opóźnione wydalanie wody)
 wydalania Na i K
kwasica metaboliczna (przy klirensie kreatyniny 25 ml/min)
demineralizacja kośćca (H jest eliminowany przy wykorzystaniu P)
niedokrwistość normocytarna normochromiczna (rozwija się przy klirensie kreatyniny < 35
ml/min/1,73m2)
niedobór erytropoetyny
zmiany w kośćcu (nadczynność PTH i  1,25-OH/2D)
Wykłady z pediatrii
–Vi rok
24
e)
f)
g)
opóźnienie wzrostu
bóle kostne
objawy krzywicy
we krwi:  fosforanów, Ca
zaburzenia hormonalne
opóźnione dojrzewanie płciowe
objawy kliniczne niedoczynności tarczycy
zaburzenia metabolizmu lipidów
hiperlipoproteinemia typu IV wg Fredricksona
większa podatność na zakażenia
upośledzenie chemotaksji
limfopenia, skrócenie czasu przeżycia limfocytów
IV OKRES:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
stała, znaczna niedokrwistość
niedobór erytropoetyny
hamowanie erytropoezy przez toksyny mocznicowe
skrócenie czasu przeżycia krwinek czerwonych
utrata krwi drogą przewodu pokarmowego
niedobór Fe i kwasu foliowego
dysfunkcja OUN
zmiana dobowego rytmu aktywności (zmęczenie, apatia, trudności w skupianiu uwagi w
dzień, bezsenność w nocy)
bóle głowy
zaburzenia orientacji, luki pamięciowe, splątanie
drżenie rąk
zaburzenia świadomości, drgawki
skąpomocz, nadRR (retencja Na, hiperwolemia)
objawy ze strony przewodu pokarmowego
krwawienia (hipergastrynemia)
nadżerki, rzadziej owrzodzenia żołądka
zaparcia
osteodystrofia mocznicowa
bóle kostne (odwapnienia, geody)
niedobór wzrostu, obniżona aktywność somatomedyny, oporność na działanie GH,
kwasica, zaburzenia elektrolitowe, niedobór białek
dysfunkcja układu krążenia
 siły skurczu mięśnia LK (niedobór Ca, hiperfosfatacja, kwasica blokująca napływ Ca2+
do komórek mięśnia sercowego, niedobór karnityny zmniejszający napływ kwasów
tłuszczowych do mitochondriów)
kardiomiopatia mocznicowa
skaza krwotoczna
trombocytopenia,  zużycia cz. II
LECZENIE ZACHOWAWCZE PNN
Rozpoczynamy w II okresie niewyrównanej NN.
DIETETYCZNE:
1.
ograniczenie białka (nadmiar nasila szkliwienie kłębków i przyspiesza rozwój PNN)
- należy podać taką ilość białka, aby utrzymać dodatni bilans azotowy (białka pełnowartościowe)
 dziecko małe (0 – 2 r.ż.): 1,5 – 1,7 g/kg/d
 dziecko starsze: 0,7 – 0,8 g/kg/d
Wykłady z pediatrii
–Vi rok
25
2.
3.
4.
kaloryczność
dziecko małe: 90 – 110 kcal/kg/d
dziecko starsze: 60 – 70 kcal/kg/d
proporcje poszczególnych składników
białka – 10-11% zapotrzebowania kalorycznego
tłuszcze – 20%
kwasy wielonienasycone – 3%
węglowodany – 67%
sól
ograniczenie przy  RR i dużym skąpomoczu
FARMAKOLOGICZNE W III OKRESIE:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
anemia
podajemy Fe i kwas foliowy
Eprex lub Recormon (erytropoetyna) przy Hb 6-7 g%
osteodystrofia mocznicowa
preparaty Ca
aktywne analogi witaminy D3:
 Devisol 1 – 3 g/kg/d
 Rocaltrol 0,25 – 1,0 g/d
 Alfakalcidiol 0,25 – 2,0 g/d
węglan wapnia 3 – 12 g/d (źródło Ca, wiąże nadmiar P, uzupełnia dwuwęglany)
niedobór witamin
preparaty witaminowe bez witaminy A (kumuluje się)
krwawienia
masa erytrocytarna
DDAVP i.v. 0,3 mg/kg
koniugowane estrogeny – Premarin 0,6 mg/kg
nadRR
leki pętlowe (Furosemid)
tiazydy
nifedypina
kwasica metaboliczna (leczyć, gdy HCO3- obniża się do 15 mmol/l)
CaCO3
dwuwęglan sodu
LECZENIE NERKOZASTĘPCZE

w IV okresie PNN

gdy poziom kreatyniny = 6 – 7 mg%
2 sposoby:
I DIALIZOTERAPIA (CADO LUB HEMODIALIZA)
1.
2.
Hemodializa
a) wytworzenie przetoki tętniczo-żylnej na 4 – 6 tyg. przed zabiegiem
b) zabieg hemodializy 3 x w tygodniu (trwa 4 – 5 h)
c) wskazania
u dzieci po licznych zabiegach chirurgicznych brzucha
u dzieci ze złych warunków bytowych i higienicznych
chętniej u dzieci starszych
CADO (ciągła ambulatoryjna dializa otrzewnowa)
- metoda alternatywna do hemodializy
- przez nałożony cewnik miękki do jamy otrzewnej wlewa się płyn dializacyjny (30-35 ml/kg/porcję)
- po 4 – 5 h płyn usuwa się i wlewa następną porcję
Wykłady z pediatrii
–Vi rok
26
- w ciągu doby jest 4 – 5 zmian płynu
a)
ADO (automatyczna dializa otrzewnowa)
cykler wykonuje dializę (zwykle w nocy)
nie wpuszcza się płynu w dzień, lecz w nocy cewnik z jamy otrzewnej podłącza się do
cyklera
II TRANSPLANTACJA NERKI
-
-
najbardziej fizjologiczna metoda leczenia PNN
u dzieci prowadzi ją Centrum Zdrowia Dziecka
dobiera się dawcę na podstawie ujemnej próby „cross match” – brak przeciwciał u biorcy
przeciw antygenom dawcy i zgodności tkankowej w zakresie antygenów HLA
nerkę wstawia się zaotrzewnowo łącząc naczynia nerki dawcy z naczyniami
obwodowymi biorcy
do końca życia należy podawać 3 leki:

cyklosporynę A

azatioprynę (Imuran)

sterydy (Encorton)
średnie przeżycie 5 lat po przeszczepie wynosi 70%
WYKŁAD 10
GUZY POCHODZENIA ZARODKOWEGO U DZIECI
U dzieci prawie nie występują raki, a do 2. r.ż. występują nowotwory zarodkowe.
NEUROBLASTOMA (NB)
Nerwiak zarodkowy współczulny wywodzi się z komórek budujących układ SNS. Stanowi ok. 5-8%
nowotworów u dzieci (PL) i 80% przypadków < 4 r.ż. Nieznacznie częściej występuje u ♂ (1,2 : 1).
W zależności od budowy histologicznej dzieli się na:
neuroblastoma
ganglioneuroblastoma
ganglioneuroma (łagodny)
neurofibroma
pheochromocytoma
Biologia guza
poniżej 1 r.ż. możliwość spontanicznej regresji guza
pozostawienie nacieków po usunięciu chirurgicznym rzadko daje miejscową wznowę
zjawisko dojrzewania guza po stymulacji środkami działającymi przez cAMP lub bezpośrednio
AMP
85 – 90% guzów jest hormonalnie czynnych, co ma znaczenie w diagnostyce, obecność tzw.
markerów biochemicznych:

kwas wanilinomigdałowy (metabolit adrenaliny) – VMA

kwas homowaniliowy (metabolit noradrenaliny) – HVA

dopamina

NSE – świadczy o stopniu rozsiania choroby

poziom ferrytyny
Klinika
 najczęstsze umiejscowienie
Wykłady z pediatrii
–Vi rok
27
- nadnercze
- przykręgosłupowe zwoje brzuszne
- przykręgosłupowe zwoje piersiowe
 objawy kliniczne
a) niespecyficzne
osłabienie, senność,  masy ciała, brak łaknienia, drażliwość, bladość, bóle brzucha,
niechęć do zabaw
b) guz w jamie brzusznej
ucisk na naczynia tętnicze i żylne – nadRR, zaburzenia motoryki p. pok.
nacieki w wątrobie – ucisk na przeponę, zaburzenia oddychania
pheochromocytoma – skoki ciśnienia
c) guz w klatce piersiowej
d) guz w obrębie szyi – zespół Hornera
e) guz w miednicy – zaburzenia defekacji i mikcji
f)
guz umiejscowiony przyrdzeniowo – zaburzenia mikcji i defekacji, porażenia kończyn
generalnie:
1. objawy związane z wydzielaniem KA: poty, zaczerwienienie twarzy, nadcz. tarczycy
2. zespoły specyficzne
przewlekła i uporczywa wodnista biegunka (nadmiar VIP wytwarzanego przez guz)
Przerzuty: węzły chłonne, szpik, skóra, wątroba, inne (płuca, OUN)
Diagnostyka
- obrazowa

RTG klatki piersiowej, czaszki, kk. dł.

USG, CT, MRT guza pierw. z oceną w 3 wymiarach
- DZM na poziom KA
- morfologia, szpik kostny – biopsja aspiracyjna, trepanobiopsja
- histopatologia
- scyntygrafia kości
- cytogenetyka
- ferrytyna, NSE
Leczenie: chirurgiczne, chemioterapia, radioterapia, megachemioterapia
NEPHROBLASTOMA – GUZ WILMSA
Wywodzi się z pierwotnej tkanki mezenchymalnej nerek. Posiada różny stopień zróżnicowania, różnicuje się w
dojrzałe elementy utkania nerki, w tkankę łączną i jej pochodne (chrzęstną, tłuszczową, mięśniową). Stanowi
7,5% nowotworów u dzieci. Najczęściej w 2 – 3 roku życia. W 5 – 10% przypadków występuje obustronnie.
Predyspozycje genetyczne

delecja ramienia krótkiego chromosomu 11

zaburzenia chromosomu 16

częstsze występowanie u dzieci z zespołem WAGR (Wilms tumor, Aniridia, Genitourinary
malformans, Retardation)
Szerzenie się nowotworu
przez ciągłość drogą naczyń krwionośnych, chłonnych
przez torebkę do tkanek okolicznych
przerzuty do płuc (85%), wątroby (15%), węzłów chłonnych
Klinika
-
bezobjawowy guz w jamie brzusznej
Wykłady z pediatrii
–Vi rok
28
-
w 20-30% przypadków złe samopoczucie, ból, nadRR, krwiomocz, krwinkomocz
bardzo łatwo pęka – nie badać za długo!!!
-
RTG (nie pobieramy wycinka z guza), USG, CT, urografia
-
chemioterapia przedoperacyjna
chirurgia
chemioterapia pooperacyjna
radioterapia
Rozpoznanie
Leczenie
MIĘSAKI TKANEK MIĘKKICH
Hetrogenna grupa złośliwych guzów wywodząca się z tkanki embrionalnej mezenchymalnej lub
mezodermalnej. Pochodzą z tkanki mięśniowej, łącznej, podporowej, naczyniowej. Stanowią 5 – 15%
nowotworów wieku dziecięcego. Najczęstsze są mięsaki prążkowokomórkowe (RMS) – ok. 60%.
RMS:
1. Występowanie
- wiek 2 – 6 lat, potem > 12 r.ż.
- nieznaczna przewaga ♂
- rola czynników genetycznych

możliwość występowania rodzinnego

możliwość zaburzeń chromosomowych, translokacje

nieprawidłowości genetyczne (amplifikacja N-myc, ekspresja C-myc (?))

znaczenie ploidii DNA (hyperploidia rokuje dobrze)
2.
Patologia
- typ embrionalny (60%) – lokalizacja: głowa, szyja, oczodół, jama brzuszna, układ moczowopłciowy
- typ alweolarny (20%) – kończyny, tułów (rokuje gorzej)
- typ pleomorficzny
- guz Ewinga
- nie zróżnicowany
3.
Objawy kliniczne
- głowa, szyja

lokalizacja okołooponowa (1/2 przypadków) – z zatok obocznych nosa, j. ustnogardłowa, ucho środkowe, wyrostek sutkowaty

macalna nasada guza, chrypka, zaburzenia połykania (szyja)

jama nosowo-gardłowa – zapalenie zatok przynosowych, ból, krwawienia z nosa,
zaburzenia połykania

zatoki przynosowe, niedrożność przew. nosowego, obrzęki, ból, krw. z nosa

ucho środkowe: przewlekłe zapalenie ucha z odczynem ropnym, niedoczynność
przewodu słuchowego (polip w uchu), porażenie obwodowe nerwu VII

oczodół (1/3 przypadków) – zez, zwężenie szpary powiekowej, wytrzeszcz, guz w worku
spojówkowym
- układ moczowo-płciowy

pochwa i macica – krwawienie, masa guza wystająca z pochwy

cewka moczowa – zaburzenia mikcji

gruczoł krokowy – ucisk na cewkę moczową
- kończyny – asymetryczna masa guza
- lokalizacja zaotrzewnowa – ból w jamie brzusznej, macalna masa guza
- miednica – zaparcia, ucisk na drogi moczowe
Wykłady z pediatrii
–Vi rok
29
4.
Rozpoznanie
- CT, MRT, USG
- CT czaszki (lokalizacja głowa-szyja)
- RTG klp.
- scyntygrafia kości
- szpik kostny
- w zależności od lokalizacji: pł.m.-r. (głowa-szyja) lub próby czynnościowe płuc (klp.)
- histopatologia
5.
Drogi rozprzestrzeniania się guza
a) miejscowe rozprzestrzenianie się guza (naciekanie, wzrost rozprężający)
początkowo rozrost guza w obrębie jednego przedziału mięśniowego
rozsiew na sąsiednie przedziały przez naczynia przeszywające
b) przerzuty do kolejnych pięter węzłów chłonnych
c) przerzuty odległe (płuca,...)
6.
Leczenie
kompleksowe, w zależności od:

stadium zaawansowania pierw. pochirurg.

lokalizacji pierwotnej

wielkości i rozległości guza

histologii

początkowej odpowiedzi na chemioterapię
 chirurgia
 radioterapia
 chemioterapia (CWS 96)
GUZY ZARODKOWE (GERMINALNE)
1.
Występowanie
- 3% wszystkich nowotworów złośliwych u dzieci
- są łagodne i złośliwe
- lokalizacja: gonady, pozagonadalna (2/3 przypadków)
- stosunek ♂ : ♀ = 1 : 2-4
- szczyty zachorowań:
I – 0-3 lat (przeważają guzy okolicy krzyżowo-ogonowej i jądra)
II - > 12 r.ż. (przeważają guzy jajnika) – bardziej złośliwe
2.
Udział czynników genetycznych
- duplikacja lub delecja ramion krótkich chromosomu 12
- współistnienie wad wrodzonych układu moczopłciowego i potworniaków okolicy krzyżowo-ogonowej
i innych guzów (np. neuroblastoma) i zespołów chorobowych wrodzonych (ataxia teleangiectasia)
- występowanie antygenu c-myc
- występowanie genotypu żeńskiego przy 46,XY
Komórki płciowe mogą być znajdowane w OUN.
Pierwotna komórka płciowa powstają ok. 4 tygodnia życia płodowego w endodermie pęcherzyka
żółciowego i wędruje do listewek płciowych (mezoderma), gdzie zasiedla się ok. 6 tyg. życia płodu.
Gonocyty mogą zasiedlać się wzdłuż kręgosłupa (bliskie sąsiedztwo), w przestrzeni zaotrzewnowej,
śródpiersiu...
3.
Podział histopatologiczny
a) teratoma – zawiera struktury z 3 listków zarodkowych (80% - lokalizacja ogonowokrzyżowa, 10% - szyjna)
Wykłady z pediatrii
–Vi rok
30
b)
c)
germinoma – powstaje z pierwotnej komórki jajowej lub nasiennej (dysgerminoma,
seminoma)
Yolk-salc tumor (?) – najcz.
Guzy okolicy krzyżowo-guzicznej:
- częściej ♀
- rozwijają się w łączności z kością guziczną
- najczęściej wyrastają na zewnątrz w postaci masy zniekształcającej pośladki, umiejscowionej od tyłu, za
odbytem, rzadziej w okolicy przedkrzyżowej (we wczesnym okresie brak zmian na zewnątrz)
- większa złośliwość guzów rozwijających się u ♂ i w późniejszym wieku
- guzy w okresie noworodkowym najczęściej rosną na zewnątrz i są łagodne, późniejsza diagnostyka –
zezłośliwienie u chłopców
NOWOTWORY JAJNIKA



potworniaki torbielowate
złośliwe rozrodczaki
potworniaki (dojrzałe, niedojrzałe, guzy, mięsaki)
Objawy:
-
bóle brzucha
nudności, wymioty
powiększenie obwodu brzucha
 temperatury
zaburzenia oddawania moczu i stolca
objawy otrzewnowe (skręcenie szypuły guza i jej pęknięcie)
przedwczesne dojrzewanie (jeśli guz jest czynny hormonalnie)
GUZY JĄDER



najczęściej pochodzenia zarodkowego
łagodne – potworniaki, złośliwe – yolk-salc tumor
rzadziej rhabdomyosarcoma
Objawy:
- bolesne powiększenie jądra (w ciągu 1 do kilku miesięcy)
- palpacyjnie (b. delikatnie) – twardy, niebolesny guz
- brak zmian na skórze moszny
MARKERY BIOLOGICZNE
białko surowicy płodu (stopniowo zastępowane przez albuminy) produkowane przez
pęcherzyk żółciowy i hepatocyty, charakterystyczne dla: yolk-salc tumor, ca embrionale,
hepatoblastoma
HCG – podjednostka β-HCG pochodzenia nowotworowego jest charakt. dla guzów z elementami trofoblastu
(choriocarcinoma), najczęstsza lokalizacja: okolica krzyżowo-ogonowa, jajniki, jądra, śródpiersie,
wewnątrzczaszkowa, jama brzuszna, głowa i szyja, pochwa; przerzuty: wątroba, płuca...
AFP
–
WYKŁAD 11
BADANIA URODYNAMICZNE
Wykłady z pediatrii
–Vi rok
31
Dolne drogi moczowe:
- pęcherz

m. wypieracz pęcherza

m. zwieracz zewnętrzny

m. zwieracz wewnętrzny
- cewka moczowa
Wskazania do badań urodynamicznych u dzieci, przy podejrzeniu zaburzeń czynnościowych (po wykluczeniu
przyczyn neurogennych i wad anatomicznych):

moczenie nocne i dzienne

nietrzymanie moczu

naglące parcie na mocz

nawracające zakażenia układu moczowego

niepełna mikcja (zaleganie moczu w pęcherzu)

odpływy pęcherzowo-moczowodowe
Definicja zaburzeń czynnościowych:
Mianem czynnościowych zaburzeń dolnych dróg moczowych określamy te stany patologiczne, w
których nie udaje się ustalić przyczyny neurogennej lub anatomicznej w drogach mocz.
Diagnostyka:
-
dokładny wywiad
badania urodynamiczne
inne badania wykluczające organiczną przyczynę (USG, scyntygrafia itd.)
Cel:
1.
2.
ocena fazy wypełniania pęcherza i utrzymania moczu
a) cystometria
ocena fazy wydalania moczu
a) urofloumetria (badanie przepływu cewkowego)
b) badanie – ciśnienie – przepływ – EMG
c) profilometria
Aparatura:
-
aparat do badań urodynamicznych
komputerowa analiza wyników
rejestracja video
Badanie urodynamiczne pozwala na ustalenie rodzaju zaburzeń nazwanych ogólnie dysfunkcją pęcherzowocewkową, bo dotyczy czynności pęcherza i cewki moczowej.
UROFLOUMETRIA
ocena czynności cewki moczowej (faza wydalania moczu)
Parametry:
- Q ml/s – tempo przepływu / objętość płynu wydalonego przez cewkę w jednostce czasu
- Q max. ml/s – maksymalne tempo przepływu / najw. wartość zmierzonego tempa przepływu
- Q ave ml/s – średnie tempo przepływu
- TQ s – czas przepływu (w którym odbywa się przepływ przez cewkę, zwykle < 20 sek.)
- TQ max s
- T 100 s – czas mikcji
Wykłady z pediatrii
–Vi rok
32
- DT s – czas opróżniania (od wydania polecenia)
- V comp ml – objętość wydalona
- R ml – objętość zalegająca
Praktyczne znaczenie urofloumetrii:
1.
ocena czynności cewki moczowej
cewka stabilna (prawidłowa)
- podczas wypełn. pęcherza w cewce panuje ciśnienie dodatnie wyższe niż w pęcherzu
- w czasie mikcji, przy skurczu wypieracza, ciśn. to , umożliwiając przepływ moczu

cewka niestabilna (nadaktywna)
- w momencie opróżnienia pęcherza, przy napinaniu wypieracza nie dochodzi do rozwarcia szyi
pęcherza i zwieracza zewn. c.m., wytwarza się czynnościowy opór. Ten typ zaburzeń rozpoznaje
się po stwierdzeniu nagłych wahań ciśnienia śródcewk., które naprzemiennie wzrasta > 15 cm
H2O i obniża się. Klinicznie: nagłe parcie na mocz lub nietrzymanie moczu. Wtórnie może dojść
do niestabilności wypieracza pęcherza.

cewka niesprawna (nieaktywna)
- ciśnienie w c.m. jest niższe niż w pęcherzu. Klinicznie objawia się wyciekaniem moczu przy
braku skurczu wypieracza

CYSTOMETRIA
- ocena zależności między ciśnieniem w pęcherzu a objętością pęcherza w czasie powolnego jego wypełniania
Parametry:
- P ves – ciśnienie śródpęcherzowe
- P abd – ciśnienie brzuszne
- P det – ciśnienie wypieracza
- V inf – objętość płynu podanego do pęcherza
- V res – objętość płynu zalegającego
- EMG
Praktyczne znaczenie cystometrii:
1.
2.
3.
4.
ustalenie stanu czynnościowego wypieracza

wypieracz stabilny (prawidłowy)
- podczas wypełniania pęcherza następuje nieznaczny  ciśnienia w pęcherzu, nie występują
dodatkowe, niezależne od woli skurcze pęcherza, faza wydalania moczu może być świadomie
wstrzymana

wypieracz niestabilny (nadaktywny)

wypieracz niedoczynny (mało aktywny)
- występuje upośledzenie kurczliwości wypieracza w trakcie wydalania moczu, któremu
towarzyszy obniżone ciśnienie w pęcherzu; ściana pęcherza ma zwiększoną podatność na
rozciąganie; zaburzenia te często występują pod wpływem czynników psychogennych i mogą
doprowadzić do zatrzymania moczu
ustalenie pojemności cystometrycznej pęcherza (różna w zależności od wieku, np. u dzieci w wieku
szkolnym: mała < 100 ml, duża > 600 ml)
ustalenie podatności ściany pęcherza na rozciąganie: wysoka lub niska
ustalenie czucia w pęcherzu: prawidłowe, podwyższone, brak
Brak synchronizacji pęcherzowo-zwieraczowej
- w tym typie zaburzeń nie ma korelacji między wypieraczem pęcherza a zwieraczem zewn. c.m. w czasie
mikcji, przy napięciu wypieracza mocz wchodzi do c.m., ale przy zamkniętym zwieraczu zewn. cewki
Wykłady z pediatrii
–Vi rok
33
wraca do pęcherza, parcie na mocz nie ustaje; stan taki usposabia do nawrotów zakażeń w drogach
moczowych, a także do rozszerzenia górnych dróg moczowych.
WYKŁAD 12
Dziecko maltretowane – etiologia:

ok. 1 – 2% populacji dziecięcej w USA

ok. 5% dzieci < 5 r.ż. leczonych z powodu nagłych urazów

śmiertelność: ok. 3% ogółu maltretowanych
Przyczyny:

95% przypadków – maltretują dziecko spokrewnieni opiekunowie lub przyjaciel matki

4% – niespokrewnieni opiekunowie

1% – rodzeństwo
Maltretują: wszystkie grupy etniczne, zawodowe, religijne, geograficzne, społeczno-ekonomiczne itd.
MALTRETOWANIE dziecka (fizyczne, psychiczne) jest umyślnym działaniem osoby starszej w stosunku do
bezbronnej osoby:

krzywdzenie fizyczne – 75%

krzywdzenie emocjonalne

nadużycia seksualne – ok. 25%

zaniedbanie, zaniechanie dbania o dziecko
Maltretowanie fizyczne – umyślne zadanie dziecku urazów cielesnych (bicie, znęcanie się, okrucieństwo,
tortury, kary fizyczne). Skutki:

kalectwo fizyczne

upośledzenie rozwoju umysłowego

zaburzenia psychiczne i emocjonalne

zaburzenia stosunków interpersonalnych

śmierć dziecka
Zespół maltretowanego dziecka (child abuse syndrome, buttered child syndrome)
Rodzaje:
- przemoc aktywna – zespół maltretowanego dziecka (rodziców, opiekunów w stosunku do niemowląt i
małych dzieci)
- przemoc bierna – fizyczne i psychiczne zaniedbywanie dziecka (deprivation syndrome)
Czynne maltretowanie – gdy stwierdzane uszkodzenia (obrażenia) nie są spowodowane wypadkiem.
Przemoc bierna – niedożywienie, deprawacja psychiczna – są ważnymi czynnikami zaburzenia rozwoju
niemowlęcia i małego dziecka.
Nadużycie seksualne – wykorzystanie osoby nieletniej przez członków rodziny lub osoby obce.
Przyczyny przemocy:
-
socjalne i ekonomiczne trudności rodziny
rodzice sami maltretowani w dzieciństwie
rodzice rozwiązujący konflikty tylko drogą przemocy
alkoholizm lub uzależnienia w rodzinie
dziecko pełniące rolę „kozła ofiarnego” w rodzinie
nadmierne wymagania rodziców / opiekunów
Wykłady z pediatrii
–Vi rok
34
Obserwacje wskazujące na przemoc:

obecność mnogich i różnego rodzaju uszkodzeń, obrażeń, rany na różnym etapie gojenia w
typowych do bicia miejscach, obustronne, powstałe w różnym czasie

rozbieżność pomiędzy skąpymi danymi z wywiadu a ciężkością uszkodzeń

niejasne odpowiedzi co do sposobu i czasu ich powstania

szukanie pomocy lekarskiej zawsze opóźnione
podbiegnięcia krwawe
sine pręgi
wyrwane włosy
wielokrotne złamania
krwiaki podokostnowe
krwiak podtwardówkowy – 95% przyczyn śmierci
krwiaki oczodołów
krwawienie do siatkówki
uszkodzenie jamy brzusznej (druga przyczyna śmierci)
oparzenia (10%), blizny
zaburzenia rozwoju (dziecko bojaźliwe, smętne)
moczenie nocne
Maltretowanie seksualne

kontakt seksualny wymuszany przemocą

kontakt seksualny bez użycia przemocy:
osoba dorosła nieznajoma dziecku
osoba znajoma
osoba z najbliższej rodziny
Postępowanie przy podejrzeniu maltretowania:

hospitalizacja

dokładne badanie lekarskie

dokumentacja (radiologiczna, fotograficzna)

leczenie

ocena strony kryminologicznej czynu

terapia rodzinna

pomoc socjalno-medyczna, organizacyjna, prawna (dom opieki dla dziecka, samotnych matek)

zawiadomienie policji i prokuratury oraz pielęgniarki środowiskowej
Diagnostyka medyczna dziecka maltretowanego:

wiek dziecka (½ – niemowlęta, ½ – dzieci < 3 r.ż.)

wywiad – rola decydująca (często) na podstawie mylących lub sprzecznych informacji

badanie kliniczne, w tym wygląd i zachowanie dziecka

ocena rozwoju psychoruchowego (samotne, zastraszone, gest obronny przy zbliżaniu się obcej
osoby)

badanie RTG

badania dodatkowe (niedokrwistość, niedożywienie, zaburzenia krzepnięcia)

badania kliniczne rodzeństwa (czy inne dzieci były maltretowane)

analiza czynników ryzyka (dziecko niechciane, upośledzone, agresywne, matka samotna,
alkoholizm, zaburzenia osobowości rodziców)
Odpowiedzialność lekarza:

wykrycie zjawiska – leczenie

zgłoszenie stosownej instytucji

zapobieganie
Wykłady z pediatrii
–Vi rok
35
WYKŁAD 14
FENYLOKETONURIA
Jest najczęstszą w Polsce chorobą metaboliczną (1:8 tys.)
fenyloalanina
4  hydroksylaza
fenyloalaninowa
 tyrozyna
Jeśli hydroksylaza jest nieaktywna (bo gen jest nieaktywny), Phe gromadzi się w surowicy, a Tyr staje się
aminokwasem egzogennym.
Każdy  Phe powyżej normy (2 mg% = 120 mmol/l) to hiperfenyloalaninemia.

2 – 10 mg%: łagodna hiperfenyloalaninemia (osobnik jest zdrowy, wyst.: 1:48 tys., brak objawów,
podwyższony jest tylko poziom Phe)

10 – 20 mg%: łagodna fenyloketonuria (pacjenci lepiej tolerują Phe, ale są obj. chorob. – trzeba
leczyć)

> 20 mg%: fenyloketonuria klasyczna
Przejściowa hiperfenyloalaninemia noworodków (trwa 2 – 3 miesiące) oraz w hipertyrozynemii wzrasta
poziom Phe (ale w tej ostatniej też  Tyr).
W hydroksylazie koenzymem jest tetrahydrobiopteryna (BH4). Zaburzenia jej odnowy powodują też
zaburzenia funkcji enzymu – są to postacie nietypowe (ok. 2%).
Koenzym jest wspólny dla wszystkich hydroksylaz – pacjenci wymagają wielu substancji.
Różnice w fenotypie biorą się stąd, że gen hydroksylazy ma około 150 mutacji  aktywn. enzymu jest
różna.
Objawy kliniczne
1.
2.
3.
okres noworodkowy jest prawidłowy z prawidłowym poziomem Phe, po przyjęciu pierwszej porcji
białka z mlekiem poziom ten wzrasta i zaczyna się działanie toksyczne
pierwsze objawy (w ciągu 6 – 7 miesięcy):

wymioty (brak  m.c.)

 pobudliwości

nadwrażliwość na dotyk

zmiany skórne, suchość, jasna karnacja

rasz pieluszkowy – zmiany w okolicy krocza

mysi zapach moczu – w 6. miesiącu (bo kwas fenylopirogronowy w moczu)
opóźnienie rozwoju psychomotorycznego

nie siada, nie staje, słabo reaguje na bodźce zewnętrzne, brak kontaktu z otoczeniem
Aby nie zostawiła śladu, fenyloketonurię należy zacząć leczyć od 20. dnia życia.
Objawy późne:
1. małogłowie (masa ciała prawidłowa)
2. upośledzenie umysłowe głębokie (60% nie mówi, 35% nie chodzi)
3. nieprawidłowe napięcie mięśni

atonia

wzmożenie odruchów ścięgnistych

zespół spastyczny
4. zaburzenia chodu
5. drgawki
6. agresja, autoagresja
7. automatyzmy ruchowe, tiki
Wykłady z pediatrii
–Vi rok
36
8.
zmiany skórne o typie sklerodermy
Wprowadzono skryning metaboliczny fenyloketonurii. Jest obowiązek badania dzieci.
Zmiany morfologiczne w PKU:
mała masa mózgu
nieprawidłowa mielinizacja
???
Działanie toksyczne Phe:
w OUN wszystkie aminokwasy aromatyczne mają wspólny kanał przechodzenia do
neuronów, więc  Phe   Phe w komórkach OUN, a  w innych, gdzie jest ona
niezbędna do produkcji różnych związków
Diagnostyka PKU:
1. Test Gutriego – historyczny
 krążki bibuły z krwią włośniczkową + podłoże wzrostowe (+ bakterie B. subtilis); brak Phe 
 wzrostu
2. Ilościowe oznaczanie α-Phe i Tyr w surowicy krwi (najważniejsze)
3. Obecność metabolitów Phe w moczu
 kwas fenylopirogronowy + FeCl3, 10%  kolor oliwkowozielony – dawał wynik fałszywie
ujemny
 kwas ortohydroksyfenylooctowy
 test z BH4
Badanie powinno być zrobione w 3. dobie. Jeśli poziom jest np. 4,6  nie mamy prawa powiedzieć, że dziecko
ma PKU! Zawsze wykonujemy kolejne badania. Jak poziom od razu jest >10 lub >20 – hospitalizujemy.
LECZENIE
1. Dieta z niską zawartością Phe (ale nie bez!!!, bo Phe to aminokwas egzogenny), ale tak, by poziom
nie wzrósł > 6; test chlorkowy ma być ujemny
2. Zwiększone zapotrzebowanie kaloryczne
3. Indywidualne zróżnicowanie zapotrzebowania na Phe
4. Częsta kontrola i zmiana jadłospisu
5. Phe w moczu 2,5 – 15 mg%, w osoczu 3 – 7 mg%
6. Witaminy B6, Mg, Cu, Fe, Zn
Zapotrzebowanie na energię, białko i Phe:
wiek
0 – 6 mc
7 – 12 mcy
1 – 3 lat
4 – 6 lat
kcal
130
120
1100 – 1250
1400 – 1600
białko (g/kg/d)
4,4
3,3
25 g/d
30 – 35 g/d
Phe (mg/kg/d)
88 – 44
44 – 33
33 – 22
22 – 15
Preparaty: Nofemix, Nofelan S, Lofenalac (hydrolizat białkowy o ogr. zaw. Phe, a  ilości Fe)
Należy bilansować białko – matka dostaje książkę kucharską i na jej podstawie układa jadłospis. Dieta – bardzo
rygorystyczna i przez całe życie, a na pewno do zakończenia rozwoju OUN.
Należy pamiętać o:

suplementacji Fe, WNKT, cholesterolem, Zn, wit B12
Momenty trudne:
-
okres dojrzewania
początek życia (rodzice nie współpracują)
Wykłady z pediatrii
–Vi rok
37
Jeżeli jest to kobieta w okresie rozrodczym – mając PKU, odstawia dietę i rodzi dziecko – dziecko
rodzi się upośledzone bardziej niż matka – jest to fenyloketonuria matczyna. Płód zagęszcza Phe ok. 2 – 2,5
raza. W okresie życia płodowego następuje upośledzenie rozwoju OUN, zaburzenia kostne, głębokie
upośledzenie umysłowe.
Dziecko nie musi mieć PKU, ale prawdopodobieństwo jest wyższe. Jak nie ma – nie stosować diety,
bo już nic nie pomoże.
Kobiety w okresie prokreacji muszą stosować dietę stale. Wprowadzenie diety nawet pod koniec I
trymestru nie zapewnia sukcesu. Dotyczy to też kobiet z hiperfenyloalaninemią – mimo, że zdrowe, też
powinny stosować dietę.
Jeśli pacjent budzi jakiekolwiek wątpliwości – mamy obowiązek pobrać krew na PKU, mimo, że w
książeczce jest wpis (ktoś mógł zrobić błąd).
WYKŁAD 15
Zapalenie opon m.-r. – stan zapalny opon rozpoznawany na podstawie  liczby leukocytów w pł.
m.-r.
Bakteryjne zapalenie opon m.-r. – zapalenie opon przy stwierdzonej obecności bakterii w płynie
m.-r.
Aseptyczne zapalenie opon m.-r. – zapalenie opon przy nie stwierdzeniu rutynowymi testami lab.
obecności bakterii w płynie m.-r. Może mieć różną etiologię, zarówno infekcyjną, jak i
nieinfekcyjną. W wielu przypadkach, szczególnie występujących epidemicznie, przyczyną jest
zakażenie wirusowe (np. enterowirusy w okresie letnio-jesiennym). Wszystkie dzieci z a. z. opon
m.-r. o przedłużającym się lub powikłanym przebiegu oraz te, u których podejrzewa się konkretną
przyczynę (np. dziecko po kontakcie z chorym prątkującym chorym na gruźlicę) należy poddać
dokładnej diagnostyce i leczeniu.
1.
2.
3.
Przyczyny aseptycznego zapalenia opon m.-r.
1.
infekcyjne
 bakterie
 wirusy






2.
riketsje
krętki
mykoplazmy
grzyby
pierwotniaki
nicienie
nieinfekcyjne
 nowotwory złośl.
 kolagenozy
 urazy
 toksyny bezpośr.
 zatrucia
 leki
 choroby autoimm.
 nieznane
częściowo wyleczone zapalenie opon m.-r., M. tuberculosis, przyoponowe
ognisko zakażenia (ropień mózgu, nadtwardówkowy), ostre lub podostre
zapalenie wsierdzia
enterowirusy, wirusy świnki, limfocytowego zapalenia opon i splotów
naczyniowych, EBV, ardowirusy, CMV, HSV, HIV
gorączka gór skalistych
kiła, leptospiroza, choroba z Lyme
M. pneumoniae, urealyticum, hominis
C. albicans, Coccidioides immitis, Cryptococcus neoformans
T. gondii, amebioza
meningitis eozinofilica, z wędrującej larwy trzewnej (Toxocaria canis, T.
coris), wągrzyca, bąblowica
białaczka opon, ziarnica złośliwa, medulloblastoma
toczeń rumieniowaty, układowy
krwotok podpajęczynówkowy, PL
środki cieniujące, znieczulające
Pb, Hg
kotrimoksazol, karbamazepina
zespół Guillaine-Barre, zespół Sjögrena
SM, choroba Kawasaki, sarkoidoza, ziarniniakowatość Wegenera
Czynniki sprzyjające występowaniu zapalenia opon m.-r.
1.
osobnicze – wrodzone lub nabyte niedobory odporności, płeć (♂), wiek (młody)
Wykłady z pediatrii
–Vi rok
38
2.
3.
genetyczne – antygen zgodności tkankowej B12
środowiskowe – złe warunki sanitarno-higieniczne, środowiska zamknięte (żłobki, itd.)
Przyczyny bakteryjnego zapalenia opon m.-r. w zależności od wieku:
wiek
noworodki
niemowlęta i małe dzieci
dzieci starsze
młodzież, dorośli
patogen
paciorkowce grupy B, E. coli, enterokoki, G (-) pałeczki jelitowe
(Klebsiella, Enterobacter, Serratia), Listeria monocytogenes, H.
influenzae, N. meningitidis, Str. pneumoniae
H. influenzae typ b, N. meningitidis, Str. pneumoniae
S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae
S. pneumoniae, N. meningitidis
Patogeneza i patofizjologia
W przebiegu zapalenia opon m.-r. bakteryjnego można wyróżnić 4 etapy:
1.
2.
3.
4.
zakażenie górnych dróg oddechowych
bakteriemia spowodowana przedostaniem się bakterii do krwi z ogniska w drogach odd.
przedostanie się bakterii drogą krwi do płynu m.-r. i kolonizacja opon
stan zapalny opon m.-r. i mózgu
Patogenetyczne etapy bakteryjnego neurotropizmu
etap
1. kolonizacja błony
śluzowej
obrona organizmu
S IgA, aktywność rzęsek
nabłonka błon śluzowych
2. bakteriemia
układ dopełniacza
3. przekroczenie bariery
krew-mózg
4. obecność bakterii w
płynie m.-r.
komórki endothelium naczyń
mózgowych
niska aktywność opsonizacyjna
płynu m.-r.
strategia patogenu
sekrecja proteazy IgA, blokada
aktywności rzęsek, adhezywne
fimbrie
ominięcie drogi aktywacji dzięki
obecności otoczki polisacharydowej
adhezywne fimbrie
namnażanie bakterii
Patofizjologia bakteryjnego zapalenia opon m.-r.
produkty bakteryjne (endotoksyny, kwas tejcholowy, peptydoglikany)

mediatory (TNF, IL-1, metabolity kwasu arachidonowego,
PAF, interferony, inne interleukiny itd.)
aktywacja leukocytów
krzepnięcia

obrzęk cytotoksyczny
i śródmiąższowy

wzrost ciśnienia
wewnątrzczaszkowego
uszkodzenie śródbłonka

wzrost przepuszczalności
bariery krew-mózg

obrzęk naczyniopochodny
aktywacja układu

zakrzepica

spadek mózgowego
przepływu krwi
Wykłady z pediatrii
–Vi rok
39
Steroidoterapia powinna wyprzedzać podanie antybiotyku – trzeba zmniejszyć działanie cytokin (podać
deksametazon 30 minut przed antybiotykiem, bo antybiotyk zwiększa uwalnianie cytokin). Steroidoterapię
prowadzi się jednak krótko (2 – 3 dni).
Objawy, które mogą być związane z zapaleniem opon m.-r.
objawy skórne
drgawki
objawy ogniskowe (porażenie, niedowład nerwów)
zaburzenia świadomości
ataksja i ubytki słuchu
Penetracja chemioterapeutyków do płynu m.-r.
bdb z/bez
zapalenia
chloramfenikol
karbenicylina
tikarcylina
mezlocylina
piperacylina
cefoperazon
ceftriakson
ceftazidym
trimetoprim
cykloseryna
etionamid
izoniazyd
flucytozyna
widarabina
db tylko
gdy zapalenie
amikacyna
ampicylina
penicylina G
metycylina
nafcylina
oksacylina
cefamandol
cefuroksym
aztreonam
imipenem
ryfampicyna
fosfomycyna
tetracyklina
wankomycyna
etambutol
acyklowir
minimalna nawet
z zapaleniem
streptomycyna
gentamycyna
tobramycyna
erytromycyna
klindamycyna
cefalosporyny I gen.
cefoksytyna
metronidazol
ketokonazol
mikonazol
amfoterycyna B
brak nawet
przy zapaleniu
penicyliny benzatynowe
linkomycyna
kolistyna
polimyksyna B
bacytracyna
WYKŁAD 16
NAGMINNE ZAPALENIE PRZYUSZNIC
Replikacja wirusów zachodzi w cytoplazmie, a uwalnianie przez błonę komórkową – na drodze
pączkowania. Antygeny odpowiedzialne za indukcję odpowiedzi p/wirusowej obecne są w osłonce wirionów.
Wirusy świnki są chorobotwórcze poza człowiekiem tylko u większości małp i to tylko przy wprowadzeniu
wirusa do przewodów ślinianki przyusznej.
Epidemiologia
Świnka występuje na całym świecie

zachorowania przez cały rok

 zachorowań w okresie zimowym i wczesną wiosną

wielkie epidemie mają cykle 7 – 8 letnie

najczęściej w wieku przedszkolnym i młodszym szkolnym

noworodki mają odporność wobec wirusa w około 98% przypadków, malejącą szybko w miarę
wzrostu dziecka (w wieku 24 m-cy ta odporność wygasa)

w razie kontaktu z wirusem w skupiskach dziecięcych (przedszkola, szkoły) rzadko dochodzi do
gwałtownego  zachorowań (mała zdolność do zakażania)

daje trwałą odporność
Wykłady z pediatrii
–Vi rok
40
Okres wylęgania: 12 – 21 dni (średnio 16 – 18 dni)
Okres zaraźliwości: 1 – 2 dni przed wyst. obj. chorobowych i utrzymuje się przez 6 – 7 dni po wystąpieniu
objawów ze strony przyusznic. Świnka bez stanu zapalnego ślinianek też jest zaraźliwa.
PATOGENEZA

wirus wnika do ustroju ludzkiego przez błonę śluzową górnych dróg oddechowych

w okresie wylęgania namnaża się w komórkach nabłonkowych błony śluzowej, w tkance
limfatycznej, a przede wszystkim w gruczołach ślinowych

na 1 – 2 dni przed wystąpieniem objawów klinicznych przechodzi do krwi, a z nią do narządów i
układów: opon m.-r., mózgu, jąder, najądrzy, jajników, trzustki

stan zapalny w/w narządów powinien być uważany raczej jako uogólniona postać świnki, a nie jako
powikłanie

stan zapalny w/w narządów może wystąpić przed, w czasie trwania lub po ustąpieniu obrzęku
gruczołów ślinowych
PRZEBIEG KLINICZNY
 objawy początkowe trwają 2 – 3 dni
- złe samopoczucie
- stany podgorączkowe
- bóle głowy
 dalszy rozwój choroby (postać ograniczona)
- wzrost temp. do 39 – 40°C
- obrzmienie ślinianek przyusznych (1 lub obu) i/lub ślinianek podżuchwowych lub (rzadko)
podjęzykowych – twarz ma asymetryczny wygląd
- zapaleniu ślinianek towarzyszy ich silna bolesność, skóra nad nimi nie jest zmieniona
- na błonie śluzowej jamy ustnej widoczne jest zwykle zaczerwienienie i lekki obrzęk wokół ujścia
przewodu ślinianki
- po 3 – 4 dniach obrzęk ślinianek zaczyna się cofać i ustępuje całkowicie po około 7 dniach (czasem
dłużej)
 postać z zapaleniem opon m.-r. (meningitis parotidea) – obserwowana u 50-70% chorych
- nagły początek (przed, w czasie lub po ustąpieniu obrzęku ślinianek, najczęściej w 7. dniu choroby)
- gorączka
- silny ból głowy
- nudności i/lub wymioty
- obecne przedmiotowe objawy oponowe (zwykle słabo wyrażone)
- b. rzadko – świnkowe zapalenie opon m.-r. może przebiegać równocześnie z zap. mózgu
 postać z zapaleniem jąder (orchitis parotidea) – dotyczy głównie młodzieży i dorosłych
- nagły początek (w 7. – 10. dniu choroby)
- gwałtowne powiększenie oraz obrzęk jąder (1- lub 2-stronny)
- wyraźna bolesność i zaczerwienienie jąder
- objawom tym mogą towarzyszyć: gorączka, ból głowy, wymioty
W następstwie obustronnego zapalenia jąder u 4% pozostaje uszkodzenie funkcji plemnikotwórczej i
niepłodność (u ♀ nie – bo są różnice w budowie osłonki gonad)
 postać z zapaleniem trzustki (częściej u dorosłych)
- silne bóle w okolicach trzustki
- wymioty, nudności
- osłabienie
ROZPOZNANIE

charakterystyczny obraz kliniczny

w obrazie krwi leukopenia z leukocytozą

w przyp. klinicznie niejasnych: izolacja wirusa np. z p. m.-r., śliny, dod. odczyny serolog.

przy podejrzeniu zap. opon m.-r. konieczne jest badanie płynu m.-r. pobranego drogą PL
Wykłady z pediatrii
–Vi rok
41
Płyn mózgowo-rdzeniowy w przebiegu świnkowego zapalenia opon m.-r.

wodojasny, przejrzysty lub opalizujący

miernie zwiększone stężenie białka oraz prawidłowe stężenie Glc i Cl–

podwyższona pleocytoza z wyraźną przewagą (>90%) komórek jednojądrzastych
RÓŻNICOWANIE

inne wirusowe zakażenia ślinianek (np. CMV, grypa, paragrypa 1 i 3)

ropne lub grzybicze zakażenia ślinianek, czasem nawracające

sarkoidoza

zespół Mikulicza (obrzęk ślinianek, zapalenie gruczołów łzowych, jagodówki)

wsz. stany związane z powiększeniem w. chł., które trzeba odróżnić od powiększ. ślinianki
LECZENIE (tylko objawowe)

środki obniżające gorączkę, p/bólowe i p/zapalne (np. paracetamol)

miejscowo ogrzewające lub oziębiające okłady

środki uszczelniające naczynia krwionośne

w zapaleniu opon m.-r. – środki obniżające ciśn. śródczaszkowe (np. 20% mannitol)

w obrzęku mózgu – dekadron i środki odwadniające

w zapaleniu jąder – NLPZ i p/bólowe
NIE MA WSKAZAŃ DO LECZENIA WIROSTATYKAMI (BO WIRUS RNA), ANTYBIOTYKAMI
ANI IMMUNOGLOBULINAMI
POWIKŁANIA NEUROLOGICZNE (rzadko)

zapalenie wielonerwowe

zapalenie poprzeczne rdzenia

niedowład połowiczy

porażenie nerwów czaszkowych (III, VI, VII)

1- lub obustronna głuchota na tle zapalenia n. VIII (przeważnie trwała)

pozapalny zanik n. II (1- lub obustronna ślepota)
ZAPOBIEGANIE
Obowiązuje
Czynne:
-
zgłaszanie zachorowań do Sanepidu
izolacja chorego do ustąpienia objawów klin. (nie mniej niż 9 dni od ich pojawienia się)
w przypadkach z zapaleniem opon m.-r. obowiązkowa hospitalizacja
szczepienia ochronne szczepionką MMR2 (świnka, odra, różyczka)
 podaje się 0,5 ml szczepionki podskórnie w 15. m-cu życia
 szczepienie zapewnia długotrwałą odporność
 nie wymagana jest dawka przypominająca
 szczepienia przeciw śwince nie są obowiązkowe w Polsce
Wirusy w szczepionce są żywe, atenuowane – na jajach kurzych, więc rodzice boją się podawać MMR gdy jest
uczulenie na jaja kurze – ale nie szczepi się tylko, gdy stwierdzi się reakcję anafilaktyczną.
Mumps Vax – szczepionka izolowana przeciwko śwince.
WYKŁAD 17
Współczesny obraz kliniczny zakażeń pałeczką krztuśca u dzieci.
Od 1996 roku notuje się w Polsce ponowny wzrost zachorowań.
Definicja:
Wykłady z pediatrii
–Vi rok
42

krztusiec, koklusz (pertussis) jest ostrą chorobą zakaźną, występującą wyłącznie u ludzi, która
przebiega w postaci charakterystycznego zespołu nieżytowo-kaszlowego

czynnik etiologiczny – Bordetella pertussis
Kryteria diagnostyczne krztuśca poronnego:

napadowy kaszel utrzymujący się > 21 dni

wyhodowanie pałeczek B. pertussis1

lub stwierdzenie podwyższonego miana p/ciał p/toksynie krztuścowej w klasie IgA, IgM, IgG met.
ELISA
Objawy kliniczne krztuśca mogą wywoływać także:

Bordetella parapertussis

adenowirusy typu 1, 2, 3, 5
Przebieg kliniczny krztuśca

klasyczny

poronny
Klasyczny obraz kliniczny

okres wylęgania: 6 – 10 dni (średnio 7 dni)

trójfazowy przebieg choroby
I faza – nieżytowa (7 – 14 dni)
II faza – kaszlu napadowego (2 – 4 tygodnie i dłużej)
III faza – zdrowienie (1 – 2 tygodnie)

występowanie u osób nieszczepionych lub z niepełnym szczepieniem
I FAZA


nie jest charakterystyczna!
nieżyt nosa, gardła i oskrzeli
suche pokaszliwanie
stan podgorączkowy
II FAZA – cechy kaszlu napadowego

stopniowe nasilanie się kaszlu

napady głównie w nocy

seria kilkunastu krótkich, suchych, wydechowych
CYKL
kaszlnięć, po których

silny wdech ze świstem, tzw. „pianie” oraz wymioty

napadom kaszlu towarzyszą:
- uczucie strachu, duszność, nabrzmienie żył szyjnych, wybroczyny na twarzy i spojówkach
III FAZA

napady kaszlu coraz rzadsze i lżejsze

utrzymuje się nadwrażliwość oskrzeli na bodźce zewnętrzne

jest niezakaźna! (zakaźna jest faza II)
Jest to jedna z najbardziej zaraźliwych chorób.
POSTAĆ PORONNA

okres wylęgania 10 – 14 dni i więcej

występje u dorosłych oraz
dzieci starszych
dzieci uprzednio szczepionych

napady kaszlu nie występują lub są lżejsze
1
wymaz z tylnej ściany gardła i hodowla na miejscu pobrania! (transport – zabija!)
Wykłady z pediatrii
–Vi rok
43

nie obserwuje się zanoszenia i wymiotów
Różnice w obrazie klinicznym krztuśca
okres wylęgania
występowanie
przebieg kliniczny
klasyczny
krótszy
dzieci nieszczepione
trójfazowy
poronny
dłuższy
dzieci szczepione, dorośli
dominuje przewlekły kaszel
Przyczyny zwiększonej zachorowalności na krztusiec
1.
2.
3.
4.
 skuteczności stosowanych szczepionek

znaczna heterogenność genetyczna wirulentnych szczepów (zmutowane szczepy pertaktyny A
lub N)
nieprecyzyjne wykonywanie szczepień
zaburzenia mechanizmów odporności humoralnej, w tym też poszczepiennej
wygasanie swoistej odporności u dzieci i młodzieży
Rozpoznanie
krztusiec
wywiad epidemiologiczn
y
obraz
kliniczny
bakteriologia
serologia
OHB
klasyczny
poronny
Badania laboratoryjne
p. klasyczna – hiperleukocytoza z względną limfocytozą
p. poronna – niecharakterystyczna
Leczenie

antybiotyki z grupy makrolidów (10 – 14 dni)
klarytromycyna, azytromycyna, roksytromycyna, spiramycyna
Wnioski



klasyczny obraz kliniczny krztuśca dominuje u dzieci nieszczepionych lub z niepełnym
szczepieniem Di-Te-Per
szczepienie Di-Te-Per nie zabezpiecza w pełni przed zachorowaniem na krztusiec
krztusiec u osób szczepionym – najczęściej postać poronna
WYKŁAD 18
WYSYPKOWE CHOROBY ZAKAŹNE WIEKU DZIECIĘCEGO
-
odra
ospa wietrzna
Wykłady z pediatrii
–Vi rok
44
-
różyczka
gorączka trzydniowa
rumień zakaźny
-
płonica
etiologia wirusowa
}
etiologia bakteryjna
PŁONICA

czynnik etiologiczny – S. pyogenes

okres wylęgania – 48-72 h

zakaźność – kilka dni
Przebieg kliniczny

gorączka 39 – 40°C

krótki wywiad

bóle głowy, gardła, uczucie rozbicia, dreszcze
objawy podobne do

nudności, wymioty
zapalenia opon m.-r.

angina!, język obłożony grubym nalotem

węzły chłonne powiększone (podżuchwowe, szyjne) – szyja Nerona

po 1 – 2 dobach: wysypka drobnoplamista, rozp. się od twarzy i szyi, przech. na klp, brzuch i
kończyny
Cechy wysypki

drobnoplamiste, punkcikowate wybroczyny

po uciśnięciu znika (na krótko), pozostaje żółte zabarwienie

okolica między fałdami policzków nie zajęta (trójkąt Fiłatowa)

w okolicach fałdów skórnych – linijne wybroczyny (objaw Pastii)

objaw Hechta* i opaskowy – dodatnie

dodatni objaw Schultza-Charltona**

dowodem przebycia może też być  ASO
Język oczyszcza się od zewnątrz do środka i odsłania kubki smakowe, które wtedy odznaczają się
nadwrażliwością na bodźce, zwłaszcza kwaśne.
Powikłania płonicy

wczesne
ropne zapalenie ucha
śródmiąższowe zapalenie nerek z krwinkomoczem
zapalenie mięśnia sercowego
zropienie węzłów chłonnych
zropienie tkanek dna jamy ustnej (angina Ludwiga)

późne (immunologiczne)
gorączka reumatyczna
ostre kłębuszkowe zapalenie nerek
ODRA (Morbilli)

czynnik etiologiczna – RNA-wirus (Paramyksowirus)

okres wylęgania – 9-14 dni

zakaźność – 5 dni przed wysypką do jej ustąpienia
*
uchwycenie skóry (bez fałdu tłuszczowego) i próba zagięcia (między palcem wskazującym a kciukiem)  w
tym miejscu powstaje wybroczyna
**
wygasanie wysypki po podaniu surowicy w danym miejscu
Wykłady z pediatrii
–Vi rok
45

pierwsza choroba pod względem zaraźliwości (2. – krztusiec, 3. – ospa wietrzna)
Kolejność występowania objawów klinicznych
1. gorączka
2. zapalenie spojówek – twarz płacząca
3. katar i kaszel
4. Fiłatow – Koplik
5. wysypka (1 – 2 dni po 4.)
Wysypka – gruboplamisto-grudkowa, częściowo zlewająca się ze sobą. Na tułowiu – bardziej drobna niż
na twarzy, plamki o średnicy do 0,5 cm (płonica – do 1 mm). Ustępując zostawia brunatne przebarwienia.
Nietypowy przebieg odry

odra krwotoczna – ze skazą, małopłytkowością

odra bezwysypkowa – przebieg ciężki, nawet powikłany

odra o łagodnym przebiegu, nieznacznych objawach i bez powikłań

odra u dzieci z niedoborem odporności – ciężki przebieg
Powikłania odry

wtórne, bakteryjne nadkażenia

neurologiczne (zapalenie mózgu)

zapalenia płuc

wirusowe zapalenie mięśnia sercowego

podostre, stwardniające zapalenie mózgu (SSPE) – prawie 100% śmiertelne – kilka-kilkanaście lat
po chorobie
RÓŻYCZKA (Rubeola)

czynnik etiologiczny: RNA-rubiwirus (rodzina togawirusów)

okres wylęgania: 14 – 21 dni (średnio 16 – 18)

zakaźność: 7 dni przed i 7 dni po wystąpieniu wysypki

sezonowość: przełom zima/lato; epidemie co 6 – 9 lat
Przebieg kliniczny
okres prodromalny
powiększenie węzłów chłonnych (zauszne, karkowe)
wysypka plamisto-grudkowa
Groźne dla kobiet w ciąży, jak noworodek przeżyje – różyczka wrodzona (częściej umiera).
Powikłania

hematologiczne (skaza małopłytkowa – PLT ok. 2 – 4 tys.)

neurologiczne (zapalenie mózgu, móżdżku)

przemijające zapalenie stawów
Różyczka wrodzona

narząd wzroku (zaćma, mikroftalmia, retinopatia)

układ sercowo-naczyniowy (wady serca i naczyń)

narząd słuchu (głuchota, niedosłyszenie)

OUN (mikrocefalia, zahamowanie rozwoju umysłowego, autyzm)

hepatosplenomegalia

inne
OSPA WIETRZNA (skrót)

enanthema – wysypka na błonach śluzowych

exanthema – wysypka na skórze
Wykłady z pediatrii
–Vi rok
46
Powikłania

ropowica skóry
Zmiany na skórze

najwcześniej – grudkowo-pęcherzykowe

następnie – grudka  pęcherzyk

pępkowate wciągnięcie środka pęcherzyka

treść ulega zmętnieniu, przerwaniu

strupek

blizenka (b. mała)

…
Wykwity w różnej fazie ewolucji – od 3 do 5 rzutów wykwitów (każdy rzut –  gorączki).
Niezakaźna jest, gdy wszystkie pęcherzyki przejdą w strupki.
Wysypki są też:

po ampicylinie i amoksycylinie – w mononukleozie zakaźnej

atopowe zapalenie skóry

po ukąszeniach komarów (na początku trudno odróżnić od początku ospy!), ale w ospie ewoluuje
szybko, oba początkowo swędzą
WYKŁAD 19 (skrócony)
HIV
Czynnik etiologiczny: retroviridae (RNA)  lentiviridae  HIV 1 (dominuje), HIV 2
Drogi zakażenia

dorośli / młodzież
i.v. środki narkotyczne – 64%
kontakty seksualne
ostre narzędzia wielokrotnego użytku (do nacięć skóry)
przetoczenie krwi / preparatów krwiopochodnych

dzieci
wertykalnie 90% (matka  dziecko)
 okołoporodowe 70%
 karmienie piersią 29%
 wewnątrzmaciczne 1%
Ryzyko transmisji wertykalnej: Europa (15 – 20%), USA (15 – 30%), Afryka (25 – 40%)
Czynniki zwiększające ryzyko transmisji
 wysoki poziom wiremii u matki (liczba kopii wirusa / 1 ml surowicy)
 zaawansowana klinicznie i immunologicznie choroba matki (CD4 < 600 / mm 3)
 przedwczesny poród i traumatyczny sposób porodu
 odejście wód płodowych 4 h przed urodzeniem dziecka
Profilaktyka – najważniejszy program to ACTG 076. Polska realizuje go od 1994 roku.
Profilaktyka u ciężarnej HIV (+)

włączenie AZT doustnie 3 x 100 mg między 14. a 30. tyg. ciąży i kontynuacja leczenia do porodu

czasem – skojarzenie 2 analogów nukleozydowych: AZT i 3TC (Epivir)

stosować też inhibitory proteazy
Profilaktyka – poród

ciążę ukończyć 2 tygodnie przed planowanym terminem

zastosować cięcie elektywne: ograniczyć kontakt z krwią matki i wydzieliną kanału rodn.

podać rodzącej i.v. wlew AZT (2 mg / kg m.c.)
Profilaktyka – noworodek matki HIV (+)
Wykłady z pediatrii
–Vi rok
47





dokładne obmycie z mazi płodowej jak najszybciej
odessanie zalegającej treści z dróg oddechowych
zacząć podawanie AZT w syropie (2 mg / kg / 6h) w ciągu 24 h po porodzie i kontynuacja do 6 tyg.
życia
w ciągu 24 h życia – szczepienia BCG i przeciw WZW typu B
bezwzględne zalecenie karmienia sztucznego!!!
Do 5. doby życia należy wykonać badania

morfologia krwi z limfocytozą

profil immunologiczny (z oceną limfocytów CD4 i CD8)

hodowla wirusa HIV oraz PCR HIV
Schemat postępowania z dziećmi do 6. m.ż.

badania fizykalne i morfologiczne w 6. tygodniu oraz 2, 3, 4, 6 miesiącu

hodowla HIV w 6. tyg., 3. i 6. miesiącu

profil imm. CD4/CD8 w 6. tyg. oraz 3. i 6. miesiącu

szczepienia:
DTP – 2, 3, 4 i 12 m.ż.
HepB – 0, 1, 2 i 12 m.ż.
HiB – 2, 3 i 12 m.ż. (przeciw H. influenzae typ B)
IPV – 3, 4 m.ż. (przeciw grypie)
Ostateczne rozpoznanie

ekspozycja okołoporodowa: u dzieci matek HIV (+) w wieku do 18. m.ż., u których nie stwierdzono
obecności wirusa, tylko obecność p/ciał anty-HIV

serokonwersja: dzieci, które wyeliminowały matczyne anty-HIV między 6. a 18. m.ż. (2-krotne
badanie) i u których w przynajmniej 1 badaniu nie stwierdzono obecności p/ciał anty-HIV ani
wirusa

wykluczenie zakażnia – w wieku min. 3 m.ż. na podstawie:
2-krotnych badań wykluczających obecność wirusa, wykonanych po ukończeniu 1. m.ż.
oraz co najmniej 1 z nich wykonanego w 4. m.ż. dziecka lub później
niestwierdzenia obecności p/ciał w co najmniej 2-krotnym badaniu po ukończeniu 6 m.ż.
u dziecka, które nie ma klinicznych objawów zakażenia HIV

zakażenie HIV
do 18 m.ż.: 2-krotne stwierdzenie obecności wirusa co najmniej jedną z metod: hodowli
wirusa, PCR HIV (PCR – tylko Warszawa)
po 18 m.ż.: 2-krotne stwierdzenie obecności p/ciał anty-HIV w testach immunoenzymatycznych i potwierdzenie testem referencyjnym (Western-Blot) lub w/w metodami
Rokowanie

bez leczenia:

25% - pełnoobjawowy AIDS przed 1 r.ż.
40% - do 5 r.ż.
10% zgonów w 1 r.ż.
21% zgonów do 5 r.ż.
z leczeniem:
średni wiek dzieci zakażonych wydłuża się do wczesnego wieku szkolnego (około 10 lat)
częściej obraz kliniczny w grupie objawów łagodnych
Poziom wiremii u dzieci zakażonych osiąga w momencie porodu 4 x większy poziom niż u dorosłych. U
dorosłych od serokonwersji wiremia przez 3 m-ce wzrasta do max., potem obniża się i utrzymuje przez lata. U
dzieci – moment wyjściowy to 4 x większy poziom i do 9. m.ż. poziom max. utrzymuje się, a opada wolno
przez 5 lat.
Klasyfikacja objawów AIDS wg CDC
Wykłady z pediatrii
–Vi rok
48
N – bezobjawowy
A – łagodne (objawy nieswoiste)
B – umiarkowane
C – ciężkie (pełnoobjawowy)
A:
B:
C:






powiększenie węzłów chłonnych
powiększenie wątroby
powiększenie śledziony
zapalenie ślinianek (częste) !
nawracające zakażenia górnych dróg oddechowych
atopowe zapalenie skóry







niedokrwistość
małopłytkowość
biegunka
kandydioza
gorączka
zapalenie płuc
zapalenie opon m.-r.





np. HIV – encefalopatia
min. 2 x w roku ciężkie zakażenia bakteryjne
zakażenia oportunistyczne (uogólnione grzybice, pneumocystoroza)
stale pogłębiający się niedobór odporności
zgon




limfocytarne śródmiąższowe zapalenie
płuc (LIP)
kardiomiopatie
nefropatia
nawracające zakażenia wirusowe:
HSV, VZV, CMV
LECZENIE – kompleksowe
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
leki p/retrowirusowe (nukleo- i nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy i proteazy)
zapobieganie i leczenie zakażeń oportunistycznych
leczenie chorób zakaźnych (rozszerzenie wskazań do antybiotykoterapii)
leczenie immunokorekcyjne (immunoglobuliny raz na 2 – 3 tygodnie i.v.)
zapobieganie i leczenie niedokrwistości (rekombinowana ludzka EPO, kwas foliowy)
leczenie małopłytkowości (GKS)
zapobieganie zespołom wyniszczenia
ustalenie właściwej diety
Monitorować
-
poziom wiremii
liczbę limfocytów CD4 i CD8
ocena lekooporności (w sytuacji nieskuteczności terapii)