Tabletki ulegające rozpadowi w jamie ustnej: zalety i
advertisement
70 artykuł redakcyjny / leading article Tabletki ulegające rozpadowi w jamie ustnej: zalety i ograniczenia użyteczności Orally desintegrating tablets: advantages and disadventages Andrzej Kokoszka1, Breda Barbič-Žagar2, Saonja Brus 2, Tina Dular-Meglič 2 Wiadomości Psychiatryczne; 13(2): 70–77 II Klinika Psychiatryczna Warszawski Uniwesytet Medyczny w Warszawie Kierownik Prof. dr hab. med. Andrzej Kokoszka 1 2 Krka d., Novo mesto Medical Director Breda Barbič-Žagar Adres do korespondencji/ Address for correspondence: Andrzej Kokoszka Szpital Bródnowski II Klinika Psychiatryczna Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego ul. Kondratowicza 8 03-242 Warszawa tel./fax: 22 326 58 92, e-mail: andrzej.kokoszka@ wum.edu.pl Streszczenie W Polsce szybko rośnie liczba leków w postaci tabletek ulegających rozpadowi w jamie ustnej. Wśród leków szeroko stosowanych w psychiatrii dostępne są w tej postaci: olanzapina, risperidon, mirtazapina, riwastygmina. Postać ta jest łatwiejsza i bardziej dogodna do przyjmowania, niż tradycyjne tabletki. Postęp technologiczny umożliwia osiąganie ich większej trwałości. Wyniki badań wskazują, że większość pacjentów preferuje omawianą postać, a zmiana tradycyjnych tabletek na ulegające rozpadowi w jamie ustnej jest bezpieczna, ułatwia stosowanie się do zaleceń lekarskich, a w zdecydowanej większości przypadków nie powoduje poważnych objawów niepożądanych. Słowa kluczowe: tabletki ulegające rozpadowi w jamie ustnej, przestrzeganie, dostosowanie, bezpieczeństwo, skuteczność Summary Orally disintegrating tables (ODT) are increasingly available in Poland, including psychotropic medication. Their administration is easier and more convenient than of traditional tablets and capsules. Their quality is improving due to continuous advances in technology of production. Results of research indicates that majority of patients prefer ODT, that other form of medication and switching to ODT is save, improves adherence and in vast majority of do not cause serious side-effects. Keywords: orally disintegrating tables, adherence, compliance, safety, effectiveness Wstęp Od kilku lat rośnie liczba leków dostępnych w postaci tabletek ulegających rozpadowi w jamie ustnej – (orally disintegrating tablets – ODT). Stosowane są w leczeniu szerokiego zakresu różnych schorzeń. W postaci tej zarejestrowany jest znaczny odsetek leków w krajach Unii Europejskiej, USA i Japonii (por. ryc. 1) [1]. Na uwagę zasługuje, że we wszystkich tych regionach najwięcej w postaci ODT jest leków psychotropowych. Ryc. 1. Odsetek zarejestrownych leków w postaci ODT [1] W tej grupie aktualnie dostępne są w Polsce preparaty często stosowanych leków przeciwpsychotycznych: olanzapina i risperidon oraz mirtazapina i riwastygmina, a z innych rodzajów leków: amok- sycylina, ondansetron, rizatriptan, desmopresyna. Uwzględniając dane zagraniczne, należy liczyć się w najbliższej przyszłości ze wzrostem liczby produktów leczniczych dostępnych w postaci tabletek ulegających rozpadowi w jamie ustnej. W związku z tym celowe jest omówienie właściwości tej formy leków. Geneza i definicje Połykanie tradycyjnych tabletek i kapsułek może sprawiać pewne trudności. Twarda powierzchnia tabletek może spowodować uraz przełyku w trakcie pasażu. Poza bólem i dyskomfortem opisywano również podrażnienie i uszkodzenie błony śluzowej spowodowane przełykaniem zarówno tabletek jak i kapsułek [2, 3, 4, 5, 6]. Doświadczenie trudności w przełykaniu wywołane zatrzymaniem się tabletki w przełyku może spowodować u pacjenta nieprzyjemne skojarzenia i obawy przed powtórzeniem się takiego dyskomfortu, a w konsekwencji doprowadzić do niewypełniania zaleceń lekarskich [2, 7, 8]. Wyniki wielu badań dotyczących czynników wpływających na pasaż tabletek i kapsułek przez przełyk prowadzą do ogólnie akceptowanego wniosku, że należy je przyjmować w pozycji stojące i popijać dużą ilością płynu [2, 4, 5, 6, 8]. Tabletki, które szybko rozpuszczają się w ślinie znajdującej się w jamie ustnej i nie wymagają popija- W iadomo ś c i P s ychiat r yc zne, tom 13, nr 2, k wiec ie ń – c zer wiec 2010 artykuł redakcyjny / leading article nia, pojawiły się w latach osiemdziesiątych. Wprowadzono je z przeznaczeniem dla pacjentów, którzy mają trudności w połykaniu tradycyjnych tabletek i kapsułek. W szczególności z myślą o dzieciach, osobach w starszym wieku oraz pacjentach z zaburzeniami połykania. Ze względu na wygodę wynikającą z braku potrzeby stosowania płynów przy przyjmowaniu zyskały one szerokie uznanie wśród pacjentów i obecnie w tej postaci dostępnych jest wiele leków i preparatów sprzedawanych bez recepty. W anglojęzycznym piśmiennictwie do tak szeroko określonej postaci leków stosowane są następujące nazwy: orally disintegrating, orodispersible, mouth-dissolving, quickdissolving, fast-melting, rapid-disintegrating tablets, porous tablets, rapimelts albo freeze-dried wafers. W Europejskiej Farmakopei stosowany jest termin orodispersible tablets, dla określenia tabletek ulegających łatwo rozpadowi w jamie ustnej do trzech minut przed połknięciem. [9]. Natomiast wg Amerykańskiego Instytutu Leków (Food and Drug Administration – FDA)[10], postać rozpuszczalną w jamie ustnej (orally disintegrating tablets) charakteryzuje – „stała dawka zawierająca substancje, które dezintegrują się nagle, zwykle w ciągu sekund, kiedy umieszczone są na języku”. (Konwencjonalne tabletki podjęzykowe wymagają więcej niż minuty na rozpuszczenie się w jamie ustnej.) W wydanych w 2007 roku przez FDA zaleceniach dla przemysłu, dotyczących tabletek rozpuszczalnych w jamie ustnej, zalecono, aby wykazywały one następujące właściwości: – przyjemny smak i brak uczucia chropowatości w ustach, – odpowiednia szybkość rozpadu, – dobra zdolność wypełnienia tabletki aktywną substancją, – mechaniczna wytrzymałość tabletki pozwalająca na standardowe pakowanie, – zdolność do produkowania tabletek na standardowych liniach produkcyjnych, z minimalnym zastosowaniem kosztownego specjalistycznego wyposażenia. W tłumaczeniach na język polski nazwy leków rozpuszczalnych w jamie ustnej brak jest konsekwencji. Opierając się na zaleceniach FDA i Europejskiej Farmakopei, można zaproponować, aby termin „orally disintegrating” tłumaczyć jako „ulegające rozpadowi”, natomiast „orodispersing”, jako szerszy termin – „rozpuszczalne w jamie ustnej”. Technologie produkcji i właściwości farmakokinetyczne Technologie produkcji dzielone są, ze względu na ogólną metodę wytwarzania, na następujące grupy: liofilizację, wytłaczanie i tabletkowanie, z których każda ma pewne zalety i ograniczenia [11]. Zasadnicze znaczenie ma odpowiedni stosunek pomiędzy krótkim czasem rozpadu a fizyczną wytrzymałością tabletek. Dwie pierwsze technologie prowadzą do produkcji lekkich tabletek, o dużej porowatowości, które szybko absorbują wodę ze śliny i uwalniają zawartą w nich substancję leczniczą. Mają on jednak słabe właściwości mechaniczne. Natomiast, metodą kompresowania produkowane są tabletki o dobrej fizycznej wytrzymałości, która może powodować wydłużenie czasu rozpadu. Ponadto jest ona tańsza, niż dwie pierwsze metody, ponieważ można ją stosować, jedynie modyfikując proces produkcji tradycyjnych tabletek [11, 12, 13]. Prowadzone są obecnie prace nad nowymi technologiami produkcji spełniającymi opisane wymagania oraz lepiej kontrolującymi tempo uwalniania leku [1] Leki podawane w postaci tabletek ulegających rozpadowi w jamie ustnej (ODT) zasadniczo nie mają szybszego początku terapeutycznego działania, niż w postaci tradycyjnych tabletek, a do ich rejestracji wymagana jest biorównoważność w odniesieniu do standardu opracowanego dla leków w tradycyjnej postaci. Jednak niektóre z nich, w różnym stopniu wchłaniają się w ustach, gardle i przełyku [14]. Istnieją doniesienia o pewnych niewielkich różnicach dotyczących profilu farmakokinetycznego porównywanych postaci leku [15]. Przykładem są wyniki na zdrowych ochotnikach wskazujące, że olanzapina osiąga wyższe stężenie w osoczu po 15 minutach i po 45 minutach u większego odsetka badanych [16]. Jednak początek działania terapeutycznego jest taki sam [17]. Zalety postaci ODT Opisywane wcześniej ogólne zalety postaci ODT mają szczegółowe uzasadnienie. Zestawienie korzyści z ich stosowana ilustruje rycina 2. Ryc. 2. Korzyści ze stosowania ODT Łatwość przyjmowania ODT są wyjątkowo korzystne dla osób, które mają trudności w połykaniu konwencjonalnych stałych tabletek, dzieci, osób starszych, pacjentów z uporczy- W iadomo ś c i P s ychiat r yc zne, tom 13, nr 2, k wiec ie ń – c zer wiec 2010 71 72 artykuł redakcyjny / leading article wymi nudnościami. W szczególności dotyczy to osób z chorobą Parkinsona, AIDS, refluksem żołądkowo-przełykowym, urazami szyi, głowy, po zabiegach chirurgicznych dotyczących tych okolic, choroby nowotworowej, udarów i innych zaburzeń neurologicznych, które ograniczają zdolność przełykania [11, 18]. Ponad połowa wszystkich leków podawana jest drogą doustną, jednak ponad 30% pacjentów ma trudności w połykaniu tabletek [1]. Dysfagia jest powszechna we wszystkich grupach wiekowych, jednak szczególnie wśród osób starszych dotyczy zarówno tabletek jak i kapsułek [19]. Jej występowanie szacuje się na 35% populacji generalnej. Wśród osób starszych pozostających pod zinstytualizowaną opieką jest ona większa o dodatkowe 30–40%, a wśród osób leczonych w placówkach dla przewlekle chorych o dodatkowe 18–22%. Najczęstsze skargi pacjentów dotyczą wielkości tabletek, ich powierzchni, formy i smaku [18]. Możliwość przyjmowania w dowolnej sytuacji ODT są szczególnie wygodne dla osób, które mają zlecone stosowanie leków doraźnie, „w razie potrzeby” np. w reakcjach alergicznych, bólach migrenowych, dolegliwościach z przewodu pokarmowego. W takich przypadkach mogą oni przyjąć lek w postaci ODT bez konieczności poszukiwania płynu do ich popijania. Ma to duże znaczenie dla pacjentów z migreną, którzy odczuwają nudności i obawiają się przyjmowania płynów niezbędnych do popicia tabletki, przez co odraczają jej połknięcie, co może prowadzić do rozwinięcia się dolegliwości. W badaniu opinii pacjentów przeprowadzonym w Europie i USA na pytanie o pożądaną postać leków stosowanych w migrenie, najczęściej wskazywano na tabletki ulegające rozpadowi w jamie ustnej, które nie wymagają popijania [20] (szczegółowe wyniki na rycinie 3). Ryc. 3. Preferencje osób z migreną dotyczące postaci leku [20] W grupie 377 pacjentów, którzy otrzymali placebo w postaci ODT, 90% uznało, że jest ona bardzo łatwa do stosowania, 99%, że jest wygodna do stosowania w jakichkolwiek warunkach, 96% bardzo chciałoby przyjmować lub preferuje leki w takiej postaci [20]. Wyniki badań klinicznych wskazują, że przyjmowanie leków w migrenie w trakcie zwiastunów ataku i kiedy ból głowy jest jeszcze łagodny, jest najbardziej skuteczne [21, 22, 23]. Postać ODT ułatwia szybkie zażycie leku, nawet gdy niedostępne są płyny do popijania, a także umożliwia dyskretne przyjęcie w obecności innych osób [24] Brak potrzeby popijania Chociaż niektórzy pacjenci są w stanie połykać tradycyjne tabletki bez popijania ich płynem, to zdecydowana większość odczuwa taką potrzebę. Wyniki wielu badań wskazują, że w celu zapobieżenia zatrzymaniu się tabletki w przełyku i jego uszkodzeniu należy przyjmować duże ilości płynów [2, 4, 5, 6, 8]. Omawiana właściwość ma szczególnie ważne znaczenie dla osób, które nie są w stanie samodzielnie opuszczać łóżka lub mają inne poważne trudności w poruszaniu się i które nie są w stanie zapewnić sobie płynu do popijania leku. Również w stanach chorobowych wymagających ścisłego przestrzegania ilości przyjmowanych płynów (np. niewydolność nerek, schorzenia prostaty) przyjmowanie leków bez ich popijania ułatwia zachowanie odpowiedniego bilansu przyjmowanych i wydalanych płynów. Dyskrecja ODT umożliwiają dyskretne zażywanie leku przez osoby, które cierpią na przewlekłe choroby, muszą systematycznie przyjmować leki, a nie chcą, aby inne osoby o tym wiedziały. Szczególnie ważne jest to dla osób cierpiących na zaburzenia, które często wzbudzają negatywne postawy innych osób, np., zaburzenia psychiczne, padaczka. Zalety tabletek i roztworów ODT posiadają zalety zarówno leków w postaci tabletek, jak i płynów. Podobnie jak tabletki zapewniają stałą, precyzyjnie określoną dawkę leku, bez ryzyka błędu w dozowaniu określonej objętości leków w płynie. Jednocześnie ODT w ciągu sekund przekształcają się w postać płynną. W razie potrzeby, jak np., w przypadku dzieci, które nie chcą zażywać tabletek można je, tuż przeżyciem, rozpuścić w wodzie i zrobić z nich zawiesinę. Dogodność dla wielu pacjentów, którzy mają trudności w przyjmowaniu leków ODT są szczególnie przydatne dla: – osób starszych, które mają opisane wcześniej problemy z połykaniem tabletek [19], dodatkowo zwielokrotnione przez częstą konieczność przyjmowania wielu zleconych leków, – dzieci, dla których forma leku ma zasadnicze znacznie dla przyjmowania go [25]. Postać leku, W iadomo ś c i P s ychiat r yc zne, tom 13, nr 2, k wiec ie ń – c zer wiec 2010 artykuł redakcyjny / leading article a w szczególności jego smak, ma wpływ na stopień stosowania się do zaleceń lekarskich przez tę grupę pacjentów [26], – osób z zaburzeniami psychicznym, które celowo nie przyjmują zleconych leków, chowają je w przedsionku jamy ustnej i potem wypluwają. Wyniki badania wskazują, na przewagę ODT nad tradycyjnymi tabletkami w przypadku stosowania olanzapiny u pacjentów, którzy mają negatywny stosunek do przyjmowania leków, ale którym da się wyperswadować konieczność zażywania tabletek [27]. Udane stosowanie olanzapiny w postaci ODT u chorych aktywnie nie stosujących się do zaleceń lekarskich zostało stwierdzone w badaniu obejmującym 85 pacjentów [28]. Analiza recept wypisywanych w Wielkiej Brytanii sugeruje, że olanzapina w postaci ODT jest często stosowana jako alternatywa dla podawania leków przeciwpsychotycznycych w postaci iniekcji o przedłużonym uwalnianiu (depot) [27, 29]. Poprawa stopnia stosowania się do zaleceń Nie stosowanie się w pełni do zaleceń lekarskich jest częstym i poważnym problemem. Pacjenci nie przyjmują zalecanych leków w odpowiednich dawkach z odpowiednią częstością. Analiza piśmiennictwa wskazuje, że co najmniej 1/3 pacjentów nie wypełnia zaleceń lekarskich [30]. Skalę tego problemu ilustrują wyniki badań amerykańskich, z których wynika, że jedynie 25% populacji w pełni przestrzegało zaleceń lekarskich [31]. W chorobach przewlekłych nie stosuje się do zaleceń lekarskich około 50% chorych [32]. Znaczenie omawianego zagadnienia dobrze wyraża wydanie przez WHO monografii o znamiennym tytule „Stosowanie się do zaleceń lekarskich w przewlekłych chorobach. Dowody na konieczność podjęcia odpowiednich działań” [33]. Niezadowolenie pacjenta ze stosowanego leczenie można traktować jako wczesny sygnał zagrożenia skuteczności terapii. Spostrzeganie przyjmowania leków jako uciążliwości zwiększa ryzyko niestosowania się do zaleceń lekarskich, co z kolej może mieć wpływ na mniejszą skuteczność leczenia i niepowodzenia leczenia, a w konsekwencji prowadzić do niepotrzebnego szukania innych sposobów leczenia [34]. Postać ODT została wprowadzona w celu umożliwienia pacjentom większej wygody i użyteczności w stosunku do tradycyjnych tabletek i kapsułek, przez co może ułatwić im stosowanie się do zaleconego sposobu przyjmowania leków. Strategia ta znajduje potwierdzenie w wynikach badania mającego na celu ocenę skuteczności, bezpieczeństwa i stopnia akceptacji risperidonu w postaci ODT, w porównaniu z tradycyjnymi tabletkami, w którym wzięło udział 487 pacjentów ze schizofrenią, zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi oraz z zaburzeniami zachowa- nia w przebiegu otępienia. 90% z nich było zadowolonych ze stosowania tabletek rozpuszczalnych w jamie ustnej, a 61% wolałoby zażywać leki w takiej postaci, niż tradycyjne tabletki (ryc. 4) [35]. Ryc. 4. Opinia pacjentów o leczeniu postacią ODT, w porównaniu z poprzednim leczeniem [35] Najczęściej wymieniane przyczyny preferowania ODT to: – łatwość w połykania leku, – łatwość w przyjmowaniu leku, – możliwość przyjmowania w jakichkolwiek warunkach, – dzięki dyskrecji przyjmowania leku zapewnienie większego komfortu życia, ponieważ nowa postać, nie powoduje negatywnych skojarzeń związanych z połykaniem tradycyjnych tabletek, – zwiększona zdolność do realizacji codziennych aktywności w porównaniu z tradycyjnymi tabletkami. W badaniu opinii 392 psychiatrów z różnych krajów Europy [36] stwierdzono, że ich zdaniem główne przyczyny złego stosowania się do terapii lekami przeciwpsychotycznymi obejmują: brak krytycyzmu wobec choroby oraz brak jej akceptacji, działania niepożądane, konieczność przyjmowanie leków kilka razy na dobę, stygmatyzacja diagnozą i terapią (szczegółowe wyniki na rycinie 5). Ryc. 5. Opinia psychiatrów na temat najczęstszych przyczyn złego stosowania się do terapi lekami przeciwpsychotycznymi [36] W iadomo ś c i P s ychiat r yc zne, tom 13, nr 2, k wiec ie ń – c zer wiec 2010 73 74 artykuł redakcyjny / leading article 64% respondentów uznawało postać ODT jako dobre rozwiązanie problemów ze stosowaniem leków psychotropowych, a 38% nie dostrzegało żadnych niekorzystnych cech tej postaci leku. Postać ODT uznawana była za najbardziej użyteczną u osób: nie stosujących się do zaleceń lekarski, starszych, mających trudności w połykaniu oraz rozpoczynających leczenie. Pewność, że pacjent przyjął włożony do jamy ustnej lek i łatwość jego przyjmowania, to najczęściej wymieniane korzystne cechy postaci ODT, natomiast niekorzystne to: trudności w otwieraniu opakowania oraz brak możliwości dzielenia tabletek. Przyjemny smak Wiele osób narzeka na nieprzyjemne doznania smakowe po połknięciu leku. W przypadku wielu środków ich zamaskowanie ma istotne znaczenie. ODT z przyjemnym smakiem zwiększają stopień ich akceptowania, w porównaniu z tabletkami o gorzkim smaku [37]. Wyniki badań marketingowych wskazują, że pacjenci preferują wygodę postaci ODT w stosunku do tradycyjnych postaci oraz że wolą oni leki o przyjemnym smaku, niż obojętnym. Dezintegracja w czasie od 5 do 30 sekund była spostrzegana jako szybka i takie produkty były akceptowane. Natomiast w przypadkach, w których smak leku był nieprzyjemny, czas jego dezintegracji nie miał znaczenia dla negatywnej jego oceny. Warunkiem wstępnym akceptacji leku jest zneutralizowanie jego gorzkiego smaku. Zwiększa to możliwość zaakceptowania leku i jego przewagę nad tradycyjnymi postaciami [38]. Przyjemne doznania w jamie ustnej Doznania w jamie ustnej odgrywają istotną rolę w stosunku pacjenta do przyjmowanego leku. ODT rozpadają się na tak małe cząsteczki, że są one poniżej progu percepcji czuciowej. Niektóre składniki smakowe mogą poprawić te doznania [26]. Efekt placebo Wielu pacjentów ma wrażenie, że działanie leków w postaci ODT jest szybsze, niż w rzeczywistości. Wynika to jedynie z efektu placebo [26]. Pomimo wstępnych oczekiwań, że postać ODT będzie szybciej wchłaniana w jamie ustnej lub żołądku, niż postać tradycyjna, w znacznym stopniu leki te są wchłaniane w jelicie cienkim, do którego dostają się one po podobnym czasie od przyjęcia, jak ma to miejsce w przypadku klasycznych tabletek [38]. Niekorzystne cechy postaci ODT Postać ODT stanowi wyzwanie dla rozwoju odpowiednich technologii. Z tego względu już obecnie wiele jej ograniczeń jest możliwe do przezwyciężenia, ale wiąże się to ze znacznym zwiększeniem kosztów produkcji. Poniżej zwięźle omówione są główne problemy technologiczne leków w przedstawianej formie. – Obecnie ze względów technologicznych możliwe jest zawarcie znacznie mniejszej dawki aktywnego leku, niż w tradycyjnych tabletkach. Maksymalna dawka substancji czynnej w postaci ODT produkowanej w technologii liofilizacji wynosi 400 mg dla substancji hydrofobowych i 60 mg dla substancji hydrofilnych [14, 26, 39]. – Zamaskowanie gorzkiego smaku leku osiągane jest w dwojaki sposób. Jednym z nich jest dodawanie mocnych smaków i/lub słodkich składników. Drugim stosowanie technologii, które pozwalają na pokrycie aktywnych składników, tak aby nie wchodziły one w bezpośredni kontakt z receptorami smakowymi. Jest to jednak metoda bardzo kosztowna [1]. – Leki w postaci ODT rozpuszczają się szybko, przez co nie są w stanie zapewnić kontrolowanego lub spowolnionego uwalniania, z wyjątkiem postaci zawierających wolno rozpuszczające się, pokryte specjalną substancją aktywne cząstki, co związane jest ze znacznymi kosztami [38]. – Trudności w pakowaniu tabletek. Do rzadkości należą technologiczne rozwiązania pozwalające na produkowanie tabletek, które są wystarczająco twarde i trwałe, aby mogły być przechowywane w buteleczkach. Większość leków w postaci ODT jest wrażliwych na wilgoć i jest pakowana w jednorazowo otwieranej hermetycznej folii, w sposób, który uniemożliwia poruszanie się tabletki w opakowaniu [26, 34,]. – Trudności w otwieraniu opakowania tabletki. Potrzeba hermetycznego opakowania związana jest z ryzykiem trudności w jego otwierania przez pacjenta, co może wpływać na jego/jej stosunek do przyjmowania leku. – Trudności w dzieleniu tabletki. Po wyjęciu tabletki z hermetycznego opakowania, jeśli zachodzi konieczność podzielenia tabletki ze względu na zleconą niższą dawkę leku, niż zawarta w tabletce, pozostała jej część musi być utylizowana. Wynika to z braku możliwości przechowywanie higroskopijnych tabletek – Konieczność informowania pacjentów o sposobie przyjmowania leku i jego przechowywania oraz o konieczności rozpuszczania w płynie w przypadkach zmniejszenia ilości wydzielanej śliny w jamie ustnej z powodów chorobowych lub z powodu działań niepożądanych stosowanych leków. Porównanie z innym drogami stosowania Droga doustna przyjmowania leków jest najbardziej popularna, pomimo postępu w produkcji leków w postaci inhalacji, donosowej, iniekcji oraz wchłanianych przez skórę. Przedstawione na poniższej rycinie nr 6 wyniki badania stopnia satysfakcji ze sposobu przyj- W iadomo ś c i P s ychiat r yc zne, tom 13, nr 2, k wiec ie ń – c zer wiec 2010 artykuł redakcyjny / leading article W podobnym badaniu poprawę objawową stwierdzono u 77% z 487 pacjentów [35] (szczegółowe wyniki na rycinie 8). Ryc. 6. Średni stopień satysfakcji z wygody związanej z drogą przyjmowania leku [40] mowania leków wskazują, że droga doustna w większości przypadków jest najwygodniejsza dla pacjenta, nieco gorzej oceniana jest postać wziewna a zdecydowanie najgorzej iniekcje. Nieco lepiej postać transdermalna [40]. Zmiana postaci leku Wyniki badań wskazują, że przyjmowanie leku w postaci preferowanej przez pacjenta związane jest z większym stopniem stosowania się do zaleceń lekarskich [42, 42], a zmiana postaci leku z poprawą objawową [28, 43]. W celu oceny bezpieczeństwa i utrzymania stanu psychicznego w czasie zmiany postaci przyjmowanego risperidonu z postaci tradycyjnych tabletek na ODT u 79 pacjentów w stabilnym stanie przeprowadzono badanie z zastosowaniem skali „ogólnego wrażenia klinicznego” (CGI), którego wyniki przedstawione na poniższej rycinie 7 [42]. Ryc. 8. Ocena klinicznej skuteczności risperidonu ODT [35] Potwierdzono w nim również dobrą tolerancję oraz bezpieczeństwo stosowania risperidonu ODT. Jakiekolwiek działania niepożądane stwierdzono u 58 pacjentów (11,9%), z których większość miała łagodne lub umiarkowane nasilenie (ryc. 9). Najczęściej występowały: zmęczenie, pobudzenie, osłabienie, sedacja, wymioty, zaparcie i nudności [35]. Ryc. 9. Działania niepożądane risperidonu w postaci ODT [35] Oba badania wykazały, że można bezpiecznie zmienić podawanie risperidonu w tradycyjnych tabletkach na risperidon w postaci ODT. Nie wpływa to na stan psychiczny, jak wynika z wcześniej omawianych badań, postać ODT jest preferowana przez większość pacjentów. Ryc. 7. Średnia zmiana CGI-S pomiędzy ostatnią a pierwszą wizytą, związaną ze zmianą postaci risperidonu z tradycyjnych tabletek na ODT [42] Podsumowanie Przedstawiona analiza piśmiennictwa wskazuje, że stosowanie leków w postaci ulegającej rozpadowi w jamie ustnej jest preferowane przez pacjentów, ułatwia im stosowanie się do zaleceń lekarskich, szczególnie osobom mającym trudności w połykaniu oraz tym, które chcą zachować dyskrecje. Wyrazem korzystnych cech jest rosnąca liczba leków dostępnych w tej postaci. Jej największe ograniczenie to brak możliwości dzielenia tabletek, trudności w ich przechowywaniu, wyższe koszty produkcji bardziej trwa- W iadomo ś c i P s ychiat r yc zne, tom 13, nr 2, k wiec ie ń – c zer wiec 2010 75 76 artykuł redakcyjny / leading article łych i komfortowych postaci. Wyniki badań wskazują na duże bezpieczeństwo zmiany wcześniej stosowanej postaci leku na ODT. livery to the Oral Cavity: Molecules to Market, 2005, 1–40. 16. Bergstrom R.F.,Mitchel M., Witcger J., Huorston J.P., Hill A.L., Taylor C.C., Liu-Seifert H., Jones B.: Rapid onset of absorption with olanzapine orally disintegrating tablets. Piśmiennictwo Schizophrenia Research 2004, 67 (suppl1), 160. 1. Ellul S.: Combining technologies without compromise: ta- 17. Simpson J.R., Thompson C.R., Beckson M.: Impact of oral- ste masking + ODT + modified release. Oral Drug Delivery ly disintegrating olanzapine on use of intramuscular an- –When You Find The Holy Grail 2007, 16-19. tipsychotics, seclusion, and restraint in an acute inpatient 2. Wamberg T.: Skal det være svært at sluge tabletter? [Does it have to be difficult swallowing tablets?]. Farmaceutisk Tidende 1988, 42, 686-90. psychiatric setting. Journal of Clinical Psychopharmacology 2006, 26, 333–35. 18. Sastry S.V., Nyshadham J.R., Fix J.A.: Recent technologi- 3. Chisaka H., Matsushima Y., Wada F., Saeki S., Hachisuka cal advances in oral drug delivery – a review. Pharmaceu- K.: Dynamics of capsule swallowing by healthy young men tical Science & Technology Today 2000, 3(4), 138–45. and capsule transit time from the mouth to the stomach. 19. Lindgren , Janzon L. Dysphagia: Prevalence of swallowing Dysphagia 2006, 21, 275-9. complaints and clinical findings. Medical Clinics of North 4. Bailey R. T., Bonavina L., McChesney L., Spires J.K., Mu- America 1993, 77, 3–5. ilenburg M.I., McGill J.E., DeMeester I.R..: Factors Influ- 20. MacGregor E.A., Brandes J., Eikermann A. : Migraine pre- encing the transit of a gelatin capsule in the esophagus. valence and treatment patterns: the global Migraine and Drug Intelligence & Clinical Pharmacy 1987, 21, 282–5. Zolmitriptan Evaluation (MAZE) survey. Headache 2003, 5. Channer K. S., Virjee J. P.: The effect of size and shape of tablets on their esophageal transit. The Journal of Clinical Pharmacology 1986, 26, 141–6. 43, 19–26. 21. International 311C90 Long-Term Study Group. The longterm tolerability and efficacy of oral zolmitriptan (Zomig, 6. Hey H., Sørensen K., Jørgensen F. B., Hasselbalch H., Wamberg T.: Kapslers og tabletters passagetid gennem esophagus [The transit time for capsules and tablets through the oesophagus]. Ugeskr Læger 1983, 145, 2432–5. 311C90) in the acute treatment of migraine. Headache 1998, 38, 173–83. 22. Cady R.K., Sheftell F., Lipton R.B., O’Quinn S., Jones M., Putnam G. Crisp A., Metz A., McNeal S.: Effect of early 7. Andersen Ø., Zweidorff O., Hjelde T., Rødland E.A.: Pro- intervention with sumatriptan on migraine pain: retro- blemer med å svelge tabletter [Problems in swallowing ta- spective analyses of data from three clinical trials. Clinical blets]. Tidsskr Nor Lægeforen nr. 8, 1995, 115, 947–9. 23. Winner P., Mannix L., McNeal S., O’Quinn S., Metz A.: Tre- Sonnergaard J. Christrup L.L: Patients’ evaluation of sha- atment of migraine at the first sign of pain: prospective, pe, size and colour of solid dosage forms. Pharmacy World double-blind, placebo controlled, multicenter studies of & Science, 2001, 23, 185–8. sumatriptan 50 mg and 100 mg versus placebo. Neurology A.B.A., Højsted Therapeutics 2000, 22, 1035–7. Møller- 8. Overgaard J., Hansen R., 9. European Pharmacopoeia – 6th Edition, Supplement 6. 4, 2008. 2002, 58 (Suppl 3), A415. 24. Gendolla A.: Part I: What do patients really need and want 10. Food and Drug Administration: Guidance for Industry – Orally Disintegrating Tablets. Chemistry 2007. from migraine treatment? Current Medical Research and Opinion 2005, 21(3), S3–S6. 11. Sandri G., Bonferoni M.C., Ferrari F., Rossi S., Caramella C.: 25. Nunn T., Williams J. : Formulation of medicines for chil- Differentiating factors between oral fast-dissolving technolo- dren. British journal of clinical pharmacology 2005, 59(6), gies. American Journal of Drug Delivery 2006, 4, 249–62. 12. Sharma K., Pfister W.R., Ghosh T.K.: Quick-dispersing oral drug delivery systems. Drug Delivery to the Oral Ca- 674–6. 26. Brown D.: Orally disintegrating tablets – taste over speed. Drug Delivery Technology 2003. 3(6), 58–61. vity: Molecules to Market, Volume 145, Chapter 11. Drugs 27. Czekalla J., Wagner T., Schacht A., Kluge M., Kinon B. : Ef- and pharmaceutical sciences series. Marcel Dekker, New fectiveness and medication acceptance of olanzapine disin- York 2005, 261–99. tegrating tablets compared to standard olanzapine tablets 13. Fu Y., Yang S., Jeong S.H., Kimura S., Park K.: Orally fast disintegrating tablets: developments, technologies tastemasking and clinical studies. Critical Reviews in Therapeutic Drug Carrier Systems 2004, 21(6), 433–76. 14. Ghosh T.K., Chatterjee D.J., Pfister W.R.: Quick dissolving oral dosage forms: scientific and regulatory considerations in acutely treated psychiatric patients. Patient Preference and Adherence 2007, 1: 19–27. 28. Kinon BJ, Hill AL, Liu H, Kollack-Walker S. Olanzapine orally disintegrating tablets in the treatment of acutely ill non-compliant patients with schizophrenia. Int J Neuropsychopharmacol 2003; 6: 97–102. from a clinical pharmacology and biopharmaceuticals per- 29. Johnson D, Rai S, Milne S. Olanzapine oro-dispersible (Ve- spective. Drug Delivery to the Oral Cavity: Molecules to lotabTM) – an alternative to depot? Int J Psychiatry Clin Market, 2005, 337–56. Pract 2002; 6: 163–5. 15. Pfister W.R. and Ghosh T. K.: Intraoral delivery systems: An Overview, Current Status and Future Trends. Drug De- 30. Claydon B.E., Efron N.: Non-compliance in general health care. Ophtalmic and Physiological Optics 1994; 14: 257–64. W iadomo ś c i P s ychiat r yc zne, tom 13, nr 2, k wiec ie ń – c zer wiec 2010 artykuł redakcyjny / leading article 31. Buckalew L.W., Buckalew N.M.: Survey of the nature and 38. Hamilton E.L. and Luts E.M.: Advanced Orally Disinte- prevalence of patients’ noncompliance and implications for grating Tablets Bring Significant Benefits to Patients and intervention. Psychological Reports. 1995; 76: 315–21. Product Life Cycles. Drug Delivery Technology 2005, 5 (1), 32. Dunbar-Jacob J, Erlen JA, Schlenk EA, Ryan CM, Sereika SM, Doswel WM. Adherence in chronic disease. Annu Rev Nurs Res. 2000; 18: 48–90. 33. Sabate E. Adherence to long-term therapies. Evidence for action. WHO, Geneva 2003 34–7 39. Pfister W.R., Ghosh T.K.: Orally Disintegrating Tablets. Products, Technologies, and Development Issues. Pharmaceutical technology 2005. 40. Atkinson M.J., Sinha A., Hass S.L., Colman S.S., Kumar 34. Atkinson MJ, Sinha A, Hass SL, Colman SS, Kumar RN, R.N., Brod M., and Rowland C.R.: Validation of a general Brod M, and Rowland CR: Validation of a general measure measure of treatment satisfaction, the Treatment Satisfac- of treatment satisfaction, the Treatment Satisfaction Qu- tion Questionnaire for Medication (TSQM), using a natio- estionnaire for Medication (TSQM), using a national panel nal panel study of chronic disease. Health Qual Life Out- study of chronic disease. Health Qual Life Outcomes 2004, 2: 12–25. comes 2004, 2: 12–25. 41. Bachert C., El-Akkad T.: Patient preferences and sensory 35. Žagar B.B., Ristovski A., Meglič T.D.: Ocena učinkovitosti, comparisons of three intranasal corticosteroids for the tre- varnosti in sprejemljivosti orodisperzibilnega risperidona atment of allergic rhinitis. Annals of Allergy, Asthma and pri bolnikih s shizofrenijo ali bipolarno manijo in pri ve- Immunology 2002, 89(3), 292–297(6). denjskih motnjah dementnih bolnikov Evaluation of Effi- 42. Chue P., Prinzo R.S, Binder C.E.: Do formulation switches cacy, Safety and Acceptability of Orodispersible Risperi- exacerbate existing medical illness? Results of an open- done in Patients with Schizophrenia, Bipolar Mania and label transition to orally disintegrating risperidone tablets. Behavioral Disturbances in Dementia Patients. Medicinski Human Psychopharmacology-Clinical and Experimental Razgledi, 2008, 47 (3), 309–12 36. Perception of antipsychotics. Quantitative study among psychiatrists. Krka, Data on file, of 2008. 37. Bandari S., Mittapalli R.K., Gannu R., Rao Y.M.: Orodispersible tablet: an overview. Asian Journal of Pharmaceu- 2007, 22(5), 307–14. 43. Dolder C.R., Lacro J.P., Leckband S., Jeste D.V.: Interventions to improve antipsychotic medication adherence: Review of recent literature. Journal of Clinical Psychopharmacology 2003, 23(4), 389–99. tics 2008, 2: 2–11. W iadomo ś c i P s ychiat r yc zne, tom 13, nr 2, k wiec ie ń – c zer wiec 2010 77
