WACHOWIAK-J-Powikłania infekcyjne chemioterapii

CZYNNIKI UPOŚLEDZAJĄCE
FUNKCJĘ UKŁADU ODPORNOŚCIOWEGO
U CHORYCH ONKOHEMATOLOGICZNYCH
Prof. dr hab. med. Jacek Wachowiak
•
POWIKŁANIA INFEKCYJNE
CHEMIOTERAPII I RADIOTERAPII
CHORÓB NOWOTWOROWYCH
U DZIECI
radioterapia
- limfopenia ( tzw. nadir po 7 dniach )
- granulocytopenia ( tzw. nadir po 14 - 20 dniach )
- obniŜenie liczby i upośledzenie funkcji monocytów
- uszkodzenie śledziony i błony śluzowej przewodu
pokarmowego jeśli radioterapia stosowana jest na
okolicę jamy brzusznej
zabiegi chirurgiczne
- uszkodzenie struktur anatomicznych
oraz przerwanie ciągłości skóry i / lub śluzówek
- wprowadzenie biomateriałów, np. cewników centralnch
- splenektomia - obecnie jedynie sporadycznie
•
Klinika Onkologii, Hematologii i Transplantologii Pediatrycznej
II Katedry Pediatrii Uniwersytetu Medycznego
im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
CZYNNIKI UPOŚLEDZAJĄCE
FUNKCJĘ UKŁADU ODPORNOŚCIOWEGO
U CHORYCH ONKOHEMATOLOGICZNYCH
CZYNNIKI UPOŚLEDZAJĄCE
FUNKCJĘ UKŁADU ODPORNOŚCIOWEGO
U CHORYCH ONKOHEMATOLOGICZNYCH
•
zaburzenia stanu odŜywienia
( utrata łaknienia, wymioty, uszkodzenie błony śluzowej
jamy ustnej i przewodu pokarmowego, katabolizm )
- upośledzona regeneracja i odnowa tkanek
( hemopoeza, limfopoeza, błona śluzowa przew. pok. )
- upośledzone gojenie ran pooperacyjnych
- upośledzona czynność limfocytów i makrofagów
- odŜywianie pozajelitowe
ZMIANY ENDOGENNEJ FLORY BAKTERYJNEJ
PREDYSPONUJĄCE
CHORYCH ONKOHEMATOLOGICZNYCH
DO POWIKŁAŃ INFEKCYJNYCH
•
choroba rozrostowa układu krwiotwórczego
•
leki cytostatyczne
- mielosupresja z następczą granulocytopenią
( tzw. nadir mielosupresji po 7-12 dniach )
- limfopenia
- zmniejszona liczba i upośledzona funkcja monocytów
i makrofagów
- toksyczne uszkodzenie błony śluzowej jamy ustnej
i przewodu pokarmowego
- toksyczne uszkodzenie skóry
SPEKTRUM ZAKAśEŃ,
KTÓRYM SPRZYJAJĄ ZABURZENIA ODPORNOŚCI
SPOSTRZEGANE U CHORYCH ONKOHEMATOLOGICZNYCH
- zmiana składu endogennej flory pod wpływem
antybiotyków stosowanych profilaktycznie
- selekcja szczepów bakterii opornych na
antybiotykoterapię w następstwie profilaktycznego
podawania antybiotyków
- nabycie właściwości patogennych przez endogenną
florę bakteryjną w warunkach upośledzonej odporności
komórkowej i humoralnej przy uszkodzenej barierze
błon śluzowych i skóry
- kolonizacja patogenami szpitalnymi
•
neutropenia
- pałeczki Gram - ujemne
- ziarenkowce Gram - dodatnie
- Candida spp. i inne grzyby chorobotwórcze
SPEKTRUM ZAKAśEŃ,
KTÓRYM SPRZYJAJĄ ZABURZENIA ODPORNOŚCI
SPOSTRZEGANE U CHORYCH ONKOHEMATOLOGICZNYCH
•
limfopenia
SPEKTRUM ZAKAśEŃ,
KTÓRYM SPRZYJAJĄ ZABURZENIA ODPORNOŚCI
SPOSTRZEGANE U CHORYCH ONKOHEMATOLOGICZNYCH
•
zmniejszona liczba monocytów / makrofagów
- drobnoustroje rozmnaŜające się wewnątrzkomórkowo
w makrofagach
- bakterie ( Salmonella, Listeria, Mycobacterium,
Brucella )
- grzyby ( Candida, Histoplasma )
- pierwotniaki ( Toxoplasma )
•
uszkodzone mechanizmy odporności nieswoistej ( bariera
błon śluzowych i skóry, układ dopełniacza )
- endogenna flora saprofitująca na powierzchni błon
śluzowych i skóry
# limfocyty T
- wirusy z grupy Herpes ( CMV, HSV, VZV )
- Pneumocystis carinii
- Mycobacteria
- Listeria
# limfocyty B
- bakterie posiadające otoczkę *
( Streptococcus pneumoniae, Streptococcus
pyogenes, Hemophilus influenzae, Neisseria
meningitides )
* zwłaszcza u chorych po splenektomii
ZAPOBIEGANIE ZAKAśENIOM
U CHORYCH ONKOHEMATOLOGICZNYCH
ZAPOBIEGANIE ZAKAśENIOM
U CHORYCH ONKOHEMATOLOGICZNYCH
•
• strategia profilaktyki zakaŜeń u chorych
onkohematologicznych zaleŜy od :
•
- zaburzeń funkcji układu odpornościowego
związanych chorobą nowotworową
i prowadzoną terapią
•
- etiologii najczęściej spostrzeganych zakaŜeń
ZAPOBIEGANIE ZAKAśENIOM
U CHORYCH ONKOHEMATOLOGICZNYCH
•
profilaktyka farmakologiczna
- niewchłanialne antybiotyki działające na bakterie
Gram (+) i/lub Gram (-) p.o.
(gentamycyna, wankomycyna, polimyksyna, kolistyna)
- leki przeciwgrzybicze p.o. (nystatyna, amfoterycyna,
flukonazol, vorikonazol)
- leki zapobiegające zakaŜeniom wywołanym przez
Pneumocystis carinii
(kotrymoksazol p.o.)
rozpoznanie i leczenie zakaŜeń spostrzeganych w chwili
diagnozy choroby rozrostowej układu krwiotwórczego
- ostrych
- przewlekłych
identyfikacja i monitorowanie endogennej flory pacjenta
- górne drogi oddechowe
- przewód pokarmowy ( stolec )
- drogi moczowe
- skóra
- cewnik centralny / krew
identyfikacja i monitorowanie flory w otoczeniu pacjenta
- szpital ( szczepy szpitalne )
- oddział ( personel - dłonie i ew. przedsionek nosa,
powietrze / kanały wentylacyjne )
- dom ( ogniska zakaŜenie u członków najbliŜszej
rodziny )
ZAPOBIEGANIE ZAKAśENIOM
U CHORYCH ONKOHEMATOLOGICZNYCH
•
immunoprofilaktyka
# bierna
- poliwalentne 7S immunoglobuliny
(ew. pod kontrolą elektro- i immunoelktroforezy)
- Varitect ( u chorych anty-VZV IgG uj. w ciągu 48-96 godz. )
# czynna
- kontynuacja szczepień ochronnych wg kalendarza po
ok. 6 miesiącach od chwili zakończenia chemioterapii *
* za wyjątkiem szczepień OPV i BCG
- szczepionka polisacharydowa przeciw
Haemophilus influenzae typ B
# bierno - czynna
- Hepatect / Engerix
ZAPOBIEGANIE ZAKAśENIOM
U CHORYCH ONKOHEMATOLOGICZNYCH
•
ludzkie rekombinowane krwiotwórcze czynniki wzrostu
(rHuGM-CSF, rHuG-CSF)
•
preparaty krwiopochodne ( MEPR, KP )
- napromienione
- podawane przez filtry leukocytarne
- od dawców anty-CMV Ig M uj.
ZAPOBIEGANIE ZAKAśENIOM
U CHORYCH ONKOHEMATOLOGICZNYCH
•
•
•
ZAPOBIEGANIE ZAKAśENIOM
U CHORYCH ONKOHEMATOLOGICZNYCH
•
pielęgnacja błon śluzowych i skóry chorego
( ze szczególnym uwzględnieniem okolicy otworów naturalnych i
miejsc, w których ciągłość naturalnych barier została przerwana )
odpowiednie warunki hospitalizacji
- izolatka ze śluzą, łazienką i toaletą
- dla chorych z krańcową neutropenią ( < 0,1 G/l )
izolatka zaopatrywana w powietrze oczyszczone przez
filtry HEPA
opracowanie instrukcji ustalającej zasady higieny szpitalnej
w oddziale onkohematologicznym, w tym zasady
- kontaktowania się z chorymi, a zwłaszcza mycia i
odkaŜania rąk
- czyszczenia, dezynfekcji i sterylizacji narzędzi i
sprzętu
- sprzatania i utrzymywania czystości
- postępowania z brudną bielizną
- usuwania i utylizacji odpadów
przestrzeganie zasad higieny szpitalnej przez personel
(lekarze, pielęgniarki, salowe, obsługę techniczną) i rodzinę
ZAPOBIEGANIE ZAKAśENIOM
U CHORYCH ONKOHEMATOLOGICZNYCH
•
dostosowywać profilaktykę zakaŜeń do
- intensywności leczenia onkohematologiczngo
•
codzienna zmiana bielizny osobistej i pościelowej
•
pobieranie krwi, iniekcje, NS i NL przy łóŜku chorego
•
drobny sprzęt medyczny wyłącznie jednorazowego uŜytku
•
sterylna obsługa cenika centralnego
•
posiłki gotowane, spoŜywane wkrótce po przygotowaniu
•
naczynia i sztućce autoklawowane w parze
- stopnia nasilenia ogólnoustrojowych ( neutropenia,
limfopenia ) i miejscowych ( uszkodzenie błon
śluzowych i/lub skóry ) zaburzeń odporności na
zakaŜenia
- stanu ogólnego chorego ( odŜywienie )
- warunków hospitalizacji
- warunków bytowych w domu rodzinnym
OBJAWY ZAKAśENIA SPOSTRZEGANE
U CHORYCH ONKOHEMATOLOGICZNYCH
W OKRESIE NEUTROPENII
OBJAWY ZAKAśENIA SPOSTRZEGANE
U CHORYCH ONKOHEMATOLOGICZNYCH
W OKRESIE NEUTROPENII
•
nagłe pogorszenie stanu ogólnego chorego bez uchwytnej
przyczyny +/- tachykardia i obniŜenie ciśnienia tętniczego
•
duszność +/- kaszel
•
zapalenie błon śluzowych jamy ustnej
•
ból brzucha i/lub biegunka
•
bolesność, rumień i nacieczenie okolicy odbytu
•
zmiany zakrzepowo-zatorowe w skórze
•
bolesność, rumień i nacieczenie w okolicy wyłonienia
cewnika centralnego i/lub wzrost temperatury po podaniu
leków przez cewnik centralny lub po płukaniu cewnika
PODSTAWOWY I CZĘSTO JEDYNY OBJAW INFEKCJI
⇒ GORĄCZKA
tj. pojedynczy wzrost temperatury powyŜej 38,5 stop. C
lub wzrost temperatury ciała powyŜej 38 stop. C trwający
ponad 2 godziny, nie związany z :
- podaniem cytostatyków i/lub
rozpadem komórek nowotworowych
- przetoczeniem preparatów krwiopochodnych
- podaniem czynników wzrostu
- podaniem antybiotyku
PRZYCZYNY BRAKU ZLOKALIZOWANYCH
OBJAWÓW ZAKAśENIA
U CHORYCH ONKOHEMATOLOGICZNYCH
W OKRESIE KRAŃCOWEJ NEUTROPENII
niedostateczna liczba komórek efektorowych
odpowiedzialnych
za nieswoistą i swoistą odporność przeciwzakaźną
zdolnych do utworzenia nacieku zapalnego
w miejscu wtargnięcia patogenów do organizmu pacjenta
⇒
ZASADY POSTĘPOWANIA
U CHORYCH ONKOHEMATOLOGICZNYCH
GORĄCZKUJĄCYCH Z NIEUSTALONYCH PRZYCZYN
W OKRESIE NEUTROPENII
•
LECZENIE
- skojarzona, indywidualnie dobrana terapia
przeciwbakteryjna obejmująca swoim spektrum
endogenną florę chorego, lokalne szczepy szpitalne
oraz patogeny, które są obecnie najczęstszą przyczyną
infekcji u chorychz neutropenią
- poliwalentne immunoglobuliny 5S
- rekombinowane krwiotwórcze czynniki wzrostu
(G-CSF)
ZASADY POSTĘPOWANIA
U CHORYCH ONKOHEMATOLOGICZNYCH
GORĄCZKUJĄCYCH Z NIEUSTALONYCH PRZYCZYN
W OKRESIE NEUTROPENII
•
DIAGNOSTYKA
- szczegółowy wywiad i badanie przedmiotowe
- CRP
- gazometria
- rtg klatki piersiowej
- rtg i/lub USG jamy brzusznej
- posiew krwi z Ŝył obw. i z cewnika centralnego
- posiew plwociny, moczu, stolca oraz wymazów
pobranych ze zmian w śluzówkach i/lub w skórze
- ew. badanie plwociny na obecność trofozoitów
lub cyst Pneumocystis carinii
- ew. badanie w kierunku zakaŜenia Candida spp. lub
Aspergillus spp. przy uŜyciu reakcji PCR
- ew. badanie w kierunku zakaŜenia CMV przy pomocy
metody PCR