Zgłoszenie zmian danych do Ewidencji Gruntów i Budynków
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(Pieczęć) (Podpis i pieczęć przyjmującego zmianę) ZGŁOSZENIE ZMIAN DANYCH ewidencji gruntów i budynków Osoba zgłaszająca zmianę: ....................................................................................................................................................... Adres:............................................................................................................................................ Nr telefonu: .............................................. Określenie nieruchomości, w której nastąpiły zmiany: .................................................................... (nazwa i numer obrębu ewidencyjnego) Numery działek: ........................................................................................................................... Określenie położenia: ................................................................................................................... (nazwa miejscowości) ....................................................................................................................................................... (nazwa ulicy, numer porządkowy) Jako właściciel* / władający* / ................................................................ zgłaszam następujące zmiany danych ewidencyjnych: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Do zgłoszenia załączam: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................... (data) ....................................................................... (podpis zgłaszającego zmianę) Oświadczam, że rezygnuję z zawiadomienia o wprowadzonej zmianie do operatu ewidencji gruntów i budynków ....................................... (data) * niepotrzebne skreślić ....................................................................... (podpis zgłaszającego zmianę) PROTOKÓŁ ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................