Zgłoszenie zmian danych do Ewidencji Gruntów i Budynków

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(Pieczęć)
(Podpis i pieczęć przyjmującego zmianę)
ZGŁOSZENIE ZMIAN DANYCH
ewidencji gruntów i budynków
Osoba zgłaszająca zmianę:
.......................................................................................................................................................
Adres:............................................................................................................................................
Nr telefonu: ..............................................
Określenie nieruchomości, w której nastąpiły zmiany:
....................................................................
(nazwa i numer obrębu ewidencyjnego)
Numery działek: ...........................................................................................................................
Określenie położenia: ...................................................................................................................
(nazwa miejscowości)
.......................................................................................................................................................
(nazwa ulicy, numer porządkowy)
Jako właściciel* / władający* / ................................................................ zgłaszam następujące
zmiany danych ewidencyjnych:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Do zgłoszenia załączam:
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(data)
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(podpis zgłaszającego zmianę)
Oświadczam, że rezygnuję z zawiadomienia o wprowadzonej zmianie do operatu
ewidencji gruntów i budynków
.......................................
(data)
* niepotrzebne skreślić
.......................................................................
(podpis zgłaszającego zmianę)
PROTOKÓŁ
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