Proszę o zwolnienie mojego syna/córki .....................................................

..........................................
(data)
Proszę o zwolnienie mojego syna/córki ...................................................................
(imię i nazwisko dziecka)
w dniu .................................. z ................ lekcji.
(ilu, których)
W tym czasie biorę za syna/córkę pełna odpowiedzialność.
...................................................
(podpis rodzica/opiekuna)