wniosek o refundację

WNIOSEK O REFUNDACJĘ
„SWOBODA LECZENIA”
Nr Polisy/Umowy: ____________________________________________________________
Ubezpieczający: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Dane osoby wnioskującej o zwrot kosztów
Nazwisko: _____________________________________________________________________
Imię: __________________________________________________________________________
PESEL: _______________________________________________________________________
Data urodzenia: _________________________________________________________________
Telefon: _____________________________________________________________________
Telefon komórkowy: ______________________________________________________________
E-mail: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Adres do korespondencji:
Ulica: _________________________________________________________________________
Nr domu: _________________________ Nr mieszkania: __________________________________
Miejscowość: ___________________________________________________________________
Kod pocztowy: ________–_____________ Poczta: _______________________________________
Dane osoby uprawnionej do świadczenia (jeśli inne niż osoby wnioskującej)
Nazwisko: _____________________________________________________________________
Imię: __________________________________________________________________________
PESEL: _______________________________________________________________________
Data urodzenia: _________________________________________________________________
Telefon: _______________________________________________________________________
Telefon komórkowy: ______________________________________________________________
E-mail: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Dane dotyczące zdarzenia
Lp.
Nazwa świadczenia
Data wykonania
świadczenia
Kwota
Nr faktury
1
2
3
4
3
6
7
8
Strona 1 z 2
Uwaga:
1.
W przypadku, gdy świadczeniem była konsultacja lekarska należy wpisać nazwę specjalizacji lekarskiej, natomiast gdy świadczeniem było badanie, należy wpisać nazwę wykonanego badania.
2.
Do wniosku należy dołączyć oryginały faktur i rachunków zawierających: dane imienne osoby, na rzecz, której zostały wykonane świadczenia oraz wykaz wykonanych świadczeń.
3.
Ubezpieczyciel pokrywa wyłącznie koszty świadczeń wykonanych na rzecz Ubezpieczonych i znajdujących się w zakresie ubezpieczenia w dniu wykonania świadczenia.
4.
Ubezpieczyciel nie pokrywa kosztów świadczeń wykonanych niezgodnie z warunkami Umowy np. procedur niezleconych przez Lekarza.
5.
W celu ustalenia swej odpowiedzialności, Ubezpieczyciel ma prawo wystąpić do podmiotu leczniczego, który wykonał świadczenie podlegające refundacji, z wnioskiem o przekazanie dokumentacji
medycznej dotyczącej ww. świadczenia.
6.
Wypełniony wniosek wraz z dokumentami Ubezpieczony przesyła na adres:
LUX MED Ubezpieczenia
Dział Administrowania Kontraktami
ul. Postępu 21c, 02-676 Warszawa
Z dopiskiem: Refundacja
Forma wypłaty świadczenia
Przelew bankowy na rachunek:
Bank/Oddział: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Właściciel: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Nr rachunku: _____________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________
Oświadczenie Ubezpieczonego:
1.
Niniejszym potwierdzam, że wszelkie podane powyżej informacje są kompletne i zgodne z prawdą oraz wyrażam zgodę na ich przetwarzanie.
2.
W razie zatajenia lub podania nieprawdziwych informacji LMG Försäkrings AB SA Oddział w Polsce nie ponosi odpowiedzialności na warunkach przewidzianych przez przepisy Kodeksu Cywilnego.
_______________________________________________
data
________________________________________________
miejscowość
______________________________________________
podpis Ubezpieczonego
Uwaga:
Za niepełnoletnie dziecko Wniosek podpisuje jego rodzic lub inny przedstawiciel ustawowy, swoim imieniem i nazwiskiem.
LMG Försäkrings AB SA Oddział w Polsce informuje, że:
1.
Dane osobowe podane w niniejszym zgłoszeniu są zbierane na zasadzie dobrowolności i będą służyć wyłącznie rozpatrywaniu roszczenia i podjęciu decyzji o wypłacie świadczenia. Dane te są
objęte tajemnicą zawodową i nie będą udostępniane innym podmiotom, z wyjątkiem przypadków obowiązkowego udzielania informacji określonych w ustawie o działalności ubezpieczeniowej.
2.
Zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) Ubezpieczony/Uprawniony ma prawo wglądu do swoich danych oraz prawo ich poprawiania.
Strona 2 z 2