pobierz wzór zamówienia

Nabywca:
..................................................................................
Imię i Nazwisko (nazwa)
..................................................................................
Adres
..................................................................................
Telefon
..................................................................................
NIP
ZAMÓWIENIE
z dnia.......................
W celu zaszczepienia naszych pracowników, zamawiamy szczepionkę przeciwko:
KLESZCZOWEMU ZAPALENIU OPON MÓZGOWYCH I MÓZGU w ilości: …………… dawek.
Imię i nazwisko osoby koordynującej zamówienie : ..............................................................
Telefon osoby koordynującej zamówienie……………………………………………………….
Adres e-mail osoby koordynującej zamówienie:…………………………………………………
Proponowany przez Państwa termin szczepień:………………………………….....................
Wypełnione wzór zamówienia prosimy wysłać na adres e-mail: [email protected]
lub nr faxu: 077/423-26-63
Zamówiona szczepionka nie podlega zwrotowi i dalszemu obrotowi.
Upoważniamy NZOZ MEDREM – POLIKLINIKA Spółka z o.o. w Opolu do wystawiania faktury VAT
bez naszego podpisu.
.
.................................................
(Pieczęć i Podpis)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych określonych w art. 27 ustawy z dnia 29.08.1997 roku o ochronie danych
osobowych przez NZOZ MEDREM-POLIKLINIKA Spółka z o.o. oraz związane ze Spółką umową podmioty, za pośrednictwem których
Spółka realizuje niniejszą umowę w celu należytego jej wykonania.