(miejscowość, data)

…………………………..
(miejscowość, data)
Oświadczenie pracownika o korzystaniu z 2 dni opieki nad dzieckiem
.......................................................................................................................................................
(nazwisko i imię pracownika/pracownicy)
Oświadczam, że jestem rodzicem dziecka/dzieci w wieku do lat 14:
1) ..................................................................................................................................................
(nazwisko i imię dziecka)
(data urodzenia dziecka)
2) ..................................................................................................................................................
(nazwisko i imię dziecka)
(data urodzenia dziecka)
3) ..................................................................................................................................................
(nazwisko i imię dziecka)
(data urodzenia dziecka)
i w związku z tym:
- zamierzam korzystać z przysługujących mi 2 wolnych dni w ciągu całego roku kalendarzowego,
zgodnie z art. 188 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94 z
późn. zm.) - dalej k.p.
- oświadczam, że mój współmałżonek nie korzysta z uprawnień określonych w art. 188 k.p. *
- jestem rodzicem samotnie wychowującym dziecko.*
(* właściwe podkreślić)
………………………………………..
(podpis pracownika / pracodawcy)