2. Wzór oferty

Złącznik Nr 2 do ogłoszenia
…..................………………………………
Data i miejsce złożenia oferty
(wypełnia organ administracji publicznej)
OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO
„Pomoc postpenitencjarna osobom pozbawionym wolności, zwalnianym
z zakładów karnych i aresztów śledczych oraz członkom ich rodzin.”
w formie powierzenia realizacji zadania publicznego przez Ministra Sprawiedliwości
w ramach projektu
...........................................................................................................................
(tytuł projektu)
wraz z wnioskiem
o udzielenie dotacji z Funduszu Pomocy Pokrzywdzonym oraz Pomocy
Postpenitencjarnej
w kwocie ................................................... zł
na realizację działań
w okresie do .......................do ................................
I. Dane oferenta
1) pełna nazwa ....................................................................................................................................
2) forma prawna:
( ) stowarzyszenie
( ) fundacja
( ) kościelna osoba prawna ( ) kościelna jednostka organizacyjna
( ) spółdzielnia socjalna
( ) inna
3) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym, w innym rejestrze lub ewidencji: ……………………….
4) data wpisu, rejestracji lub utworzenia..........................................................................................
5) nr NIP: .......................................................... nr REGON: ..............................................................
6) adres:
miejscowość: ..................................................... ul.: . .................................
dzielnica lub inna jednostka pomocnicza: ………………………………………….
gmina:.............................................................. powiat: ……………………….
województwo: .............................................................................................
kod pocztowy: ....................... poczta: .........................................................
7) tel. ........................................................................... fax .................................................................
e-mail: .....................................................http:// ...............................................................................
8) numer rachunku bankowego:……………………………………………………………………………
nazwa banku: ……………………………………………………………………………………………
9) nazwiska i imiona osób upoważnionych do reprezentowania oferenta:
a)…………………………………
b)……………………………..….
c)………………………….……..
10) nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki organizacyjnej bezpośrednio wykonującej zadanie,
o którym mowa w ofercie1: …………………………………………………………………………...
11) osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących oferty (imię i
nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego)
.......................................................................................................................................
12) zakres prowadzonej działalności statutowej:
a) działalność nieodpłatna:
b) działalność odpłatna:
13) jeżeli oferent prowadzi działalność gospodarczą:
a) numer wpisu do rejestru przedsiębiorców ………...……………………………………………………
b) przedmiot działalności gospodarczej ……………………………………………………………………
II. Szczegółowy zakres rzeczowy projektu proponowanego do realizacji
1. Krótka charakterystyka projektu:
2. Opis potrzeb wskazujących na konieczność realizacji projektu, opis ich przyczyn oraz
skutków:
3. Grupy adresatów projektu:2
4. Uzasadnienie potrzeby dofinansowania z Funduszu działań związanych z realizacją
projektu, w szczególności ze wskazaniem, w jaki sposób przyczyni się to do podwyższenia
standardu jego realizacji:
5. Informacja, czy w ciągu ostatnich 5 lat oferent otrzymał dotację na dofinansowanie
projektów związanych z realizacją zadań publicznych z podaniem projektów, które zostały
dofinansowane, organu, który udzielił dofinansowania, oraz daty otrzymania dotacji (ze
szczególnym
uwzględnieniem
Funduszu
Pomocy
Pokrzywdzonym
oraz
Pomocy
Postpenitencjarnej lub przed 1 stycznia 2012 r. Funduszu Pomocy Postpenitencjarnej):
2
6. Zakładane cele realizacji projektu oraz sposób ich realizacji:
7. Miejsce realizacji projektu:
8. Rodzaje działań w zakresie realizacji projektu3
9. Harmonogram4
Zadanie publiczne realizowane w okresie od ……….
Poszczególne działania w
zakresie realizowanego
projektu
Terminy realizacji
poszczególnych
działań
do ………………….
Oferent lub inny podmiot odpowiedzialny
za działanie w zakresie realizowanego
projektu
10. Zakładane rezultaty realizacji projektu5
III. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji projektu
1. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów:
3
Koszty
merytoryczne przykład:
1) instruktorprowadzenie szkolenia
zawodowego
2) zakup żywności
3) zakup odzieży,
środków czystości i
higieny osobistej
Koszty obsługi, w tym
koszty administracyjne
– przykład:
1) koordynacja projektu
2) księgowość
Koszty związane z
działaniami
informacyjnymi i
promocyjnymi
1) …………………..
2) …………………….
Ogółem:
I
II
III
IV
20 50
20 50
20 100
6
6
200
300
Koszt
całkowity
(w zł)
z tego do
pokrycia z
wnioskowanej
dotacji (w zł)
z tego z
finansowych
środków
własnych,
środków z
innych źródeł (w
zł)
Koszt do pokrycia
z wkładu osobowego,
w tym pracy
społecznej członków i
świadczeń
wolontariuszy (w zł)
1000
1000
2000
0
0
0
0
0
0
0
1800
1200
0
1800
1200
Rodzaj miary
Koszt jednostkowy (w zł)
Ilość jednostek
Lp. Rodzaj kosztów
godz. 1000
osoba 1000
osoba 2000
mc.
mc.
1200
1800
(nie więcej niż
10%
wnioskowanej
kwoty dotacji)
(nie więcej niż
5%
wnioskowanej
kwoty dotacji)
7000
4000
2. Przewidywane źródła finansowania zadania publicznego
1
Wnioskowana kwota dotacji
zł
%
2
Środki finansowe własne
zł
%
zł
%
zł
%
zł
%
zł
%
Środki finansowe z innych źródeł ogółem (środki finansowe
wymienione w pkt 3.1-3.2)
3.1
środki finansowe z innych źródeł publicznych (w szczególności:
dotacje z budżetu państwa lub budżetu jednostki samorządu
terytorialnego, funduszy celowych, środki z funduszy strukturalnych)
3.2
pozostałe
3
4
5
Wkład osobowy (w tym świadczenia wolontariuszy i praca społeczna
członków)
Ogółem (środki wymienione w pkt 1 - 4)
zł 100 %
Uwagi, które mogą mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:
4
IV. Inne wybrane informacje dotyczące projektu
1. Zasoby kadrowe przewidywane do wykorzystania przy realizacji projektu:
2. Zasoby rzeczowe oferenta przewidywane do wykorzystania przy realizacji:
3. Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań publicznych podobnego rodzaju (ze
wskazaniem, które z tych zadań realizowane byty we współpracy z administracją publiczną, ze
szczególnym uwzględnieniem Ministerstwa Sprawiedliwości):
4. Dodatkowe uwagi lub informacje wnioskodawcy:
Oświadczam(-my), że:
1) proponowane zadanie publiczne w całości mieści się w zakresie działalności statutowej oferenta;
2) w ramach składanej oferty przewidujemy niepobieranie opłat od adresatów zadania;
3) oferent jest związany niniejszą ofertą do dnia …………….
;
4) w zakresie związanym z otwartym konkursem ofert, w tym z gromadzeniem, przetwarzaniem i
przekazywaniem danych osobowych, a także wprowadzaniem ich do systemów informatycznych,
osoby, których te dane dotyczą, złożyły stosowne oświadczenia zgodnie z ustawą z dnia 29
sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.);
5) oferent składający niniejszą ofertę nie zalega z opłacaniem należności z tytułu zobowiązań
podatkowych/składek na ubezpieczenia społeczne;
6) dane określone w części I niniejszej oferty są zgodne z Krajowym Rejestrem Sądowym/właściwą
ewidencją;
7) wszystkie podane w ofercie oraz załącznikach informacje są zgodne z aktualnym stanem
prawnym i faktycznym.
........................................
(pieczęć podmiotu)
.....................................................
(podpis osoby/osób upoważnionej/-ych
do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu)
5
Załączniki:6
……………………………………….
Dotyczy
oddziałów terenowych, placówek i innych jednostek organizacyjnych oferenta. Należy
wypełnić, jeśli zadanie ma być realizowane w obrębie danej jednostki organizacyjnej.
1
Właściwe wymienić: osoby pozbawione wolności (w tym zwalniane z jednostek penitencjarnych), osoby
zwolnione z zakładów karnych i aresztów śledczych, członkowie rodzin osób pozbawionych wolności,
członkowie rodzin osób zwolnionych z jednostek penitencjarnych.
2
Zgodnie z rodzajami działań wskazanymi w §14 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 3 stycznia
2012 r. w sprawie Funduszu Pomocy Pokrzywdzonym oraz Pomocy Postpenitencjarnej (Dz.U. z 2012 r.,
poz. 49), podając pozycję kosztów w kosztorysie w cz.III pkt 1. niniejszej oferty mieszczących się w zakresie
danego działania.
Przykład:
1. Organizowanie i finansowanie promocji zatrudnienia i aktywizacji zawodowej (pozycja nr I.1 w kosztorysie)
2. Pokrywanie kosztów związanych z organizacją i udzielaniem pomocy rzeczowej formie:
a) żywności lub bonów żywnościowych (poz. nr I.2)
b) odzieży, bielizny, obuwia, środków czystości i higieny osobistej(poz. nr I.3)
3
Należy przedstawić rozplanowanie zadania w czasie, skupiając się na zaplanowanych działaniach (z
podaniem terminów ich rozpoczęcia i zakończenia). Działania wpisane w harmonogram muszą odpowiadać
tym, które zostały określone w kosztorysie, czyli muszą być z nimi spójne. Harmonogram wypełnia się w
podziale na poszczególne działania w zakresie realizowanego zadania, terminy realizacji poszczególnych
działań oraz wskazanie podmiotu odpowiedzialnego za działanie w zakresie realizacji zadania publicznego.
Uwaga! Dopuszcza się w harmonogramie zaokrąglanie terminów do poszczególnych tygodni danego
miesiąca (nie ma konieczności podawania dokładnych – co do dnia – terminów realizacji danego działania).
4
Należy opisać zakładane rezultaty działań – czy będą trwałe oraz w jakim stopniu realizacja projektu
przyczyni się do rozwiązania problemu społecznego lub złagodzi jego negatywne skutki, w tym w jaki sposób
przyczyni się do społecznej readaptacji adresatów działań, a w szczególności przeciwdziałania powrotowi do
przestępstwa.
5
6
Do oferty należy dołączyć (zob. §8 Regulaminu):
1. Aktualny odpis z KRS, innego rejestru czy ewidencji lub inne dokumenty potwierdzające status prawny
oferenta i umocowanie osób go reprezentujących.
2. Obowiązujący statut podmiotu składającego ofertę.
3. Porozumienie oferenta z zakładem karnym/aresztem śledczym lub rekomendacje zawodowego kuratora
sądowego
4. Sprawozdanie merytoryczne z działalności podmiotu za rok 2012.
5. Oświadczenie potwierdzające, iż w stosunku do wnioskującego podmiotu nie stwierdzono niezgodnego z
przeznaczeniem wykorzystania środków dotacji.
6. Oświadczenie, że osoby uprawnione do dysponowania środkami finansowymi danej organizacji i do
reprezentowania podmiotu w kontaktach zewnętrznych nie były karane za naruszenie dyscypliny finansów
publicznych.
6