Zgłoszenie utraty dowodu osobistego z powodu kradzieży /zgubienia

……………………………………
(imię i nazwisko)
…………………………………
(/miejscowość, data)
……………………………………….
(adres zamieszkania)
……………………………………….
(imiona rodziców i nazwisko rodowe matki)
ZAWIADOMIENIE
o utracie (zagubienie/kradzież /zniszczenie*) dowodu osobistego
Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego za składanie
fałszywych zeznań zawiadamiam, że utraciłem/łam dowód osobisty
…………………………………………………………………………….…. (fakultatywnie)
(seria i nr dowodu )
wydany przez ………………………………………………………………………………….
(wystawca dokumentu)
Informacje:
1. Zgodnie z art. 42 ust. 1 ustawy z dnia 10 kwietnia 1974 r. o ewidencji ludności i dowodach osobistych (Dz. U.
z 2006 r. Nr 139, poz.993 z późn. zm.) „Osoba, która utraciła dowód osobisty jest obowiązana niezwłocznie
zawiadomić o tym najbliższy organ gminy lub właściwą ze względu na miejsce pobytu polską placówkę
konsularną. Organy te wydają zaświadczenie o utracie dowodu osobistego ważne do czasu wydania nowego
dokumentu…”
2. Z dniem zawiadomienia o utracie bądź zniszczeniu dowodu osobistego dokument ten zostaje unieważniony.
.................................................
(własnoręczny podpis)
Adnotacje urzędowe:
Tożsamość zgłaszającego została ustalona na podstawie:
□ rejestru publicznego
□ innego dowodu tożsamości (rodzaj, seria) ……………………………………………………
□ innego dokumentu ze zdjęciem(rodzaj, seria)………………………………………………...
□ oświadczenia osoby
……………………………………………………..
(podpis i pieczęć urzędnika przyjmującego zawiadomienie)
* właściwe podkreślić