Wniosek o zawarcie umowy na odprowadzanie ścieków

Lipno …………………………………
Wniosek
do Gminy Lipno o zawarcie umowy o odprowadzanie ścieków
A. Dane wnioskodawcy
………………………………...………….
(Imię i nazwisko)
………………………………...………….
(Adres do korespondencji, numer telefonu)
………………………………...………….
(Adres nieruchomości, do której mają być
świadczone usługi)
………………………………...………….
(wskazanie wodomierza)
………………………… ………………….
(data)
B. Dokumentacja stanowiąca dowód istnienia uprawnienia do zawarcia umowy
o Wypis z aktu notarialnego
o Wypis z Księgi Wieczystej
o Umowa najmu / dzierżawy
o ……………………………………………………………….
(Inny, jaki)
C. Przedmiot zawarcia umowy
o Odprowadzanie ścieków
E. Czas zawarcia umowy
o Nieokreślony
o Określony ………………………………………………………….
…………………………….
Podpis wnioskodawcy