POLITECHNIKA WARSZAWSKA PL.POLITECHNIKI 1 00-661 WARSZAWA Warszawa, dnia ............................ ...................................................................... (imię i nazwisko) ...................................................................... (stanowisko) ..................................................................... (jednostka organizacyjna) Oświadczenie Zgodnie z postanowieniem art. 138 ust. 1 w związku z art. 135 ust.2 ustawy z dnia 27.07.2005 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. z 2012 poz. 572 z późn. zm.) oświadczam, że do dnia rozwiązania stosunku pracy w Politechnice Warszawskiej nie otrzymałem/am u żadnego pracodawcy odprawy emerytalnej lub rentowej. Świadom/a odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań potwierdzam powyższe własnoręcznym podpisem. …………………………………… (podpis pracownika)