Oświadczenie - Politechnika Warszawska

POLITECHNIKA WARSZAWSKA
PL.POLITECHNIKI 1
00-661 WARSZAWA
Warszawa, dnia ............................
......................................................................
(imię i nazwisko)
......................................................................
(stanowisko)
.....................................................................
(jednostka organizacyjna)
Oświadczenie
Zgodnie z postanowieniem art. 138 ust. 1 w związku z art. 135 ust.2 ustawy z dnia
27.07.2005 r. – Prawo o szkolnictwie wyższym (Dz. U. z 2012 poz. 572 z późn. zm.)
oświadczam, że do dnia rozwiązania stosunku pracy w Politechnice Warszawskiej nie
otrzymałem/am u żadnego pracodawcy odprawy emerytalnej lub rentowej.
Świadom/a odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań potwierdzam
powyższe własnoręcznym podpisem.
……………………………………
(podpis pracownika)