Załącznik nr 4

Załącznik nr 4
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany/a
...............................................................................
PESEL
...............................................................................
Zamieszkały/a
...............................................................................
Legitymujący/a się dowodem osobistym
..............................................................................
Wydanym przez
..............................................................................
Świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 kodeksu karnego
przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składanie fałszywych zeznań
Oświadczam, że
- posiadam pełną zdolność do czynności prawnych i korzystam z pełni praw publicznych
…………………………………………
(miejscowość, data)
…………………………………...............
(własnoręczny podpis)
PROJEKT pn. „DZIECI - NASZA WSPÓLNA SPRAWA” Nr umowy: RPMA.09.02.01-14-4198/16-00