wypełnienie szczegółowej ankiety
advertisement
Ankieta nr 1 (wypełnia uczestnik badania przed zakwalifikowaniem do badania) *Ilekroć w ankiecie jest mowa o ‘Pani’, należy przez to rozumieć również ‘Pana’ Część ogólna 1. Imię i nazwisko……………………………………………………………………. 2. Data urodzenia ……………………………………………………………………. 3. Telefon kontaktowy/ e-mail…….………………………………………………….. 4. Wzrost …………...cm 5. Waga …………......kg 6. Łączny staż pracy ze wszystkich miejsc zatrudnienia ………………..………………… 7. Miejsce pracy oraz staż pracy w aktualnym miejscu zatrudnienia Miejsce pracy ….………………………………… staż………………………….. 8. Liczba miejsc pracy Jedno miejsce pracy Więcej niż jedno 9. System pracy Równoważnym (12h) 8h Inny.…………… 10. Czy praca w systemie zmianowym (dzień, noc)? TAK NIE Część szczegółowa Występowanie chorób 1. Czy czuje się Pani ogólnie zdrowa? TAK NIE 2. Czy w ciągu ostatnich 2 lat leczyła się Pani w szpitalu? TAK NIE Jeśli tak to z jakiego powodu:…………………………………………………… 3. Czy w ciągu ostatnich czterech tygodni chorowała Pani lub pozostawała pod opieką lekarza albo miała gorączkę pow. 38°C lub objawy grypopodobne? TAK NIE Jeśli tak to z jakiego powodu:…………………………………………………… Jeśli tak to jakie objawy:………………………………………………………… 4. Czy ma Pani poczucie ciągłego, nieprzemijającego po odpoczynku zmęczenia? TAK NIE 5. Czy aktualnie się Pani na coś leczy? TAK NIE Jeśli tak to na co: ……………………………………………………………………. 6. Czy aktualnie przebywa Pani pod opieką poradni specjalistycznej? TAK NIE Jeśli tak to z jakiego powodu:……………………………………………………….. 7. Czy jest Pani na coś uczulona? TAK NIE Jeśli tak to na co:…………………………………………………………………… 8. Czy miała Pani chorobę nowotworową lub jest obecnie w trakcie diagnostyki choroby nowotworowej? TAK miałam NIE miałam, NIE jestem w trakcie diagnostyki NIE miałam, ale jestem w trakcie diagnostyki 9. Czy ma Pani zdiagnozowaną lub jest w trakcie diagnostyki choroby przewlekłej? TAK NIE Jeśli tak to jakiej: ………………………………………………………………… 10. Czy choruje lub chorowała Pani na którąś z wymienionych chorób? choroby serca (np. zawał mięśnia sercowego, choroba wieńcowa, wada serca, zaburzenia rytmu serca, zapalenie mięśnia sercowego) TAK NIE Jeśli tak to jaką: ….…………………………………………………………… Kiedy ostatnio:………………………………………………………………… inne choroby układu krążenia (np. nadciśnienie, niskie ciśnienie, omdlenia, duszności) TAK NIE Jeśli tak to jaką: ….…………………………………………………………… Kiedy ostatnio:………………………………………………………………… choroby naczyń krwionośnych (np. żylaki, zapalenie żył, złe ukrwienie kończyn, bóle podudzi przy chodzeniu) TAK NIE Jeśli tak to jaką: ….…………………………………………………………… Kiedy ostatnio:………………………………………………………………… choroby przyzębia (np. parodontoza, krwawienie z dziąseł) TAK NIE Jeśli tak to jaką: ….…………………………………………………………… Kiedy ostatnio:………………………………………………………………… choroby układu oddechowego (np. astma, zapalenie płuc, gruźlica, przewlekłe zapalenie oskrzeli) TAK NIE Jeśli tak to jaką: ….…………………………………………………………… Kiedy ostatnio:………………………………………………………………… choroby układu pokarmowego (np. choroba wrzodowa żołądka, dwunastnicy, choroby jelit) TAK NIE Jeśli tak to jaką: ….…………………………………………………………… Kiedy ostatnio:………………………………………………………………… choroby wątroby (np. kamica, żółtaczka, marskość wątroby) TAK NIE Jeśli tak to jaką: ….…………………………………………………………… Kiedy ostatnio:………………………………………………………………… choroby układu moczowego (np. zapalenie nerek, kamica nerkowa) TAK NIE Jeśli tak to jaką: ….…………………………………………………………… Kiedy ostatnio:………………………………………………………………… zaburzenia przemiany materii (np. cukrzyca, dna moczanowa) TAK NIE Jeśli tak to jaką: ….…………………………………………………………… Kiedy ostatnio:………………………………………………………………… choroby tarczycy (np. nadczynność, niedoczynność) TAK NIE Jeśli tak to jaką: ….…………………………………………………………… Kiedy ostatnio:………………………………………………………………… choroby układu nerwowego (np. padaczka) TAK NIE Jeśli tak to jaką: ….…………………………………………………………… Kiedy ostatnio:………………………………………………………………… choroby układu kostno-stawowego (np. zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa, stawów) TAK NIE Jeśli tak to jaką: ….…………………………………………………………… Kiedy ostatnio:………………………………………………………………… choroby krwi i układu krzepnięcia (np. anemia) TAK NIE Jeśli tak to jaką: ….…………………………………………………………… Kiedy ostatnio:………………………………………………………………… choroby oczu TAK NIE Jeśli tak to jaką: ….…………………………………………………………… Kiedy ostatnio:………………………………………………………………… choroby skóry, wypryski/wysypka TAK NIE Jeśli tak to jaką: ….…………………………………………………………… Kiedy ostatnio:………………………………………………………………… choroby zakaźne Wirusowe zapalenie wątroby typu A TAK NIE Wirusowe zapalenie wątroby typu B TAK NIE Wirusowe zapalenie wątroby typu C TAK NIE AIDS TAK NIE gruźlica TAK NIE inne (jakie)……………………………………………………… Kiedy ostatnio:………………………………………………………………… choroba reumatyczna TAK NIE Jeśli tak to jaką: ….…………………………………………………………… Kiedy ostatnio:………………………………………………………………… osteoporoza TAK NIE alergia, katar sienny TAK NIE Jeśli tak to na co: ….…………………………………………………………… Kiedy ostatnio:………………………………………………………………………… inna nie wymieniona choroba Jeśli tak to jaką: ….…………………………………………………………… Kiedy ostatnio:………………………………………………………………… 11. Czy przechodziła Pani mononukleozę zakaźną? TAK NIE NIE WIEM Jeśli tak to kiedy: ….…………………………………………………………… Farmakoterapia 1. Czy przyjmuje Pani na stałe leki zapisane przez lekarza ? TAK NIE Jeśli tak to jakie: ……………………………………………………………… 2. Czy zażywa Pani środki uspakajające, nasenne, narkotyki? TAK NIE Jeśli tak to jakie: ….…………………………………………………………… 3. Czy przyjmuje Pani leki steroidowe (sterydy – np. encorton, metypret, medrol (wziewne lub doustne)? TAK NIE Jeśli tak to jakie:…….…………………………………………………………… 4. Czy zażywa Pani leki immunosupresyjne (np. cell cept, prograf, neoral) ? TAK NIE Jeśli tak to jakie:……………….………………………………………………… 5. Czy stosuje Pani doustne środki antykoncepcyjne? TAK NIE 6. Czy stosuje Pani hormonalną terapię zastępczą? TAK NIE 7. Czy przyjmuje Pani leki dostępne bez recepty np. na alergię? TAK NIE 8. Czy przyjmuje Pani leki dostępne bez recepty np. witaminy? TAK NIE 9. Czy przyjmuje Pani leki dostępne bez recepty np. suplementy? TAK NIE 10. Czy przyjmuje Pani obecnie antybiotyki? TAK NIE 11. Czy przyjmuje Pani jakiekolwiek leki nie wymienione powyżej? TAK NIE Jeśli tak to jakie:……………….………………………………………………… Inne 1. Czy pali Pani tytoń, papierosy? TAK NIE Jeśli tak, to ile i od kiedy: …………….………………………………………… 2. Czy pali Pani e-papierosy? TAK NIE 3. Czy stosuje Pani plastry, gumy itp. z nikotyną? TAK NIE 4. Czy ktoś z Pani bliskiego otoczenia np. w domu, pracy pali papierosy? (bierne palenie) TAK NIE Jeśli tak, to ile i od kiedy: …………….………………………………………… 5. Czy pije Pani alkohol? TAK NIE Jeśli tak, jak często: …………….…………………………………………………... Jeśli tak, kiedy ostatnio: …….…………….………………………………………… 6. Czy jest Pani w ciąży lub podejrzewa że jest w ciąży? TAK NIE 7. Czy karmi Pani piersią? TAK NIE 8. Czy miesiączkuje Pani regularnie? TAK NIE 9. Czy jest Pani w okresie menopauzy? TAK NIE 10. Czy uprawia Pani regularnie sport (fitness, jogging, pływanie)? TAK NIE Jeśli tak, jaki:………...……………………………………………………………… Jeśli tak, jak często: …………….…………………………………………………... Jeśli tak, kiedy ostatnio: …….…………….………………………………………… 11. Czy jest Pani na diecie? TAK NIE Jeśli tak, jakiej: ………………….…………………………………………………... Jeśli tak, od kiedy:……………….…………………………………………………... 12. Czy pije Pani ziołowe herbaty lub napary? TAK NIE Jeśli tak, jakie: ………………….…………………………………………………... Jeśli tak, od kiedy oraz ile dziennie: ………………………………………………... 13. Czy ma Pani zaburzenia snu (bezsenność, kłopoty z zasypianiem, wybudzanie w nocy)? TAK NIE Jeśli tak to jakie: ….…………………………………………………………… Kiedy ostatnio:…………………………………………………………………