karta członkowska
advertisement
Zgłoszenie przystąpienia do egzaminów na certyfikat specjalistyczny Sekcji USG Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego Egzamin praktyczny - 26.09.2013 o godz. 16.00 (Dydaktyka GPSK, ul. Polna 33, Poznań) Egzamin teoretyczny - 27.09.2013 o godz. 16.00 (Concordia Center, ul. Zwierzyniecka 3, Poznań) Certyfikat oceny serca płodu Sekcji USG PTG Certyfikat badań dopplerowskich Sekcji USG PTG Certyfikat badań prenatalnych Sekcji USG PTG Imię: ……………………………………………………………………………… Nazwisko: ……………………………………………………………………….. Numer certyfikatu podstawowego: ………………………………………….…… Telefon:…………………………………………………………………………… E-mail:……………………………………………………………………………. Adres do korespondencji:………………………………………………………… …………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………….. (miejscowość, data) (podpis)