karta członkowska

Zgłoszenie przystąpienia do egzaminów na certyfikat specjalistyczny
Sekcji USG Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego
Egzamin praktyczny - 26.09.2013 o godz. 16.00 (Dydaktyka GPSK, ul. Polna 33, Poznań)
Egzamin teoretyczny



- 27.09.2013 o godz. 16.00 (Concordia Center, ul. Zwierzyniecka 3, Poznań)
Certyfikat oceny serca płodu Sekcji USG PTG
Certyfikat badań dopplerowskich Sekcji USG PTG
Certyfikat badań prenatalnych Sekcji USG PTG
Imię: ………………………………………………………………………………
Nazwisko: ………………………………………………………………………..
Numer certyfikatu podstawowego: ………………………………………….……
Telefon:……………………………………………………………………………
E-mail:…………………………………………………………………………….
Adres do korespondencji:…………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
(miejscowość, data)
(podpis)