Olsztyn, ………………………. Oświadczenie o procentowym udziale autorów publikacji naukowej/monografii naukowej/rozdziału w monografii naukowej/etc* ………………………………………………………………………………………………… …………..…………………………………………………………………..………………… ………………………………………………………………………………………………… ……………………… (tytuł publikacji naukowej/monografii naukowej/rozdziału w monografii naukowej/etc.) ………………………………………………………………………………………….…… (data publikacji) Udział procentowy poszczególnych autorów w publikacji: Lp. Nazwisko i imię współautora Afiliacja Udział procentowy 1 2 3 4 5 6 * właściwe podkreślić lub wpisać dany rodzaj pracy naukowej wieloautorskiej Potwierdzam prawdziwość danych – czytelny podpis współautora