Już dziś zapisz swoje dziecko

Data złożenia………………………………..
ŻŁOBEK STOKROTKA
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA
DANE DOTYCZĄCE DZIECKA:
Imię i nazwisko dziecka..............................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia.............................................................................................................................
Pesel............................................................................................................................................................
Adres zamieszkania …………...................................................................................................................
DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW / OPIEKUNÓW:
MATKA
OJCIEC
Imię
Nazwisko
Data urodzenia
Zakład pracy
Godziny pracy
Tel. kontaktowy
Godziny pobytu
dziecka w żłobku
Oświadczam, że dane zawarte w karcie są zgodne ze stanem faktycznym. Zobowiązuję się do
uaktualniania danych w razie jakichkolwiek zmian i terminowego uiszczania opłat związanych z
pobytem mojego dziecka w żłobku.
Podpis rodziców (opiekunów):
………………………………………………………………………………