Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia
advertisement
Pieczątka zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej Miejscowość .................................. Data ............................................... Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia Wydane dla potrzeb Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności Imię i nazwisko ....................................................................................................... Data i miejsce urodzenia......................................................................................... Adres zamieszkania ................................................................................................ Numer i seria dowodu osobistego ( paszportu ) ..................................................... PESEL .................................................................................................................... 1.Rozpoznanie choroby zasadniczej ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. 2.Przebieg schorzenia podstawowego, stopień uszkodzenia strukturalnego i funkcjonalnego, studium zaawansowania choroby, zastosowane leczenie i rehabilitacja – rodzaje, czas trwania, pobyty w szpitalu, sanatorium ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. 3.Uszkodzenia innych narządów i układów, choroby współistniejące ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ..................................................................................................................................... 4. Ocena wyników leczenia, rokowania (trwałość uszkodzeń, możliwość poprawy ), dalsze leczenie i rehabilitacja ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. 5. Używane zaopatrzenie ortopedyczne i sprzęt rehabilitacyjny; ewentualne potrzeby w tym zakresie ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. 6. Wykaz wykonanych badań dodatkowych ( w załączeniu ) ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. 7. Wykaz istotnych konsultacji specjalistycznych, załączonych do zaświadczenia ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Od kiedy pacjent pozostaje pod opieką lekarza wystawiającego zaświadczenie ? ( data ) ................................................................................................................................. Od kiedy pacjent posiada dokumentację medyczną ? ( data ) ............................................ Czy lekarz wystawiający zaświadczenie ma pełny wgląd do dokumentacji medycznej pacjenta ? TAK NIE * W/w Pan/i wymaga opieki osoby drugiej ze względu na niemożność samodzielnej egzystencji. TAK NIE W/w Pan/i jest trwale niezdolny do odbycia podróży celem udziału w posiedzeniu zespołu do spraw orzekania o niepełnosprawności. TAK NIE *( niezdolność do stawienia się na posiedzeniu zespołu należy uzasadnić ) ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. U w/w Pana/i nastąpiło istotne pogorszenie stanu zdrowia ** TAK NIE * ....................................................... Pieczątka i podpis lekarza wystawiającego zaświadczenie Uwaga : zaświadczenie lekarskie jest ważne 30 dni od daty jego wystawienia. *właściwe podkreślić **dotyczy osób posiadających ważne orzeczenie Adnotacja zakładu pracy chronionej Zakład Pracy Chronionej przejmuje odpowiedzialność za uzupełnienie koniecznej do oceny stanu zdrowia orzekanego dokumentacji medycznej. ........................................ pieczątka zakładu pracy chronionej ............................................... pieczątka i podpis lekarza wystawiającego zaświadczenie
