Kwestionariusz - wersja zamawiajacego
advertisement
Załącznik nr 4: Wzór ankiety przeznaczonej dla pacjentek kontrolowanego zoz ANKIETA przestrzegania w zakładzie opieki zdrowotnej standardów opieki okołoporodowej WPROWADZENIE Szanowna Pani Delegatura Najwyższej Izby Kontroli w ……………… prowadzi w ……………………………… kontrolę, której celem jest ocena prawidłowości realizacji przez samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej obowiązków wynikających z rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 września 2012 r. w sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem. W związku z tym zwracam się do Pani z serdeczną prośbą o wypełnienie poniższej ankiety, której wyniki będą bardzo istotne w dokonaniu oceny prawidłowości realizacji obowiązków nałożonych na Szpital, wynikających z powołanego wyżej rozporządzenia Ministra Zdrowia oraz mogą się przyczynić do poprawy opieki nad matką i noworodkiem. Przy poszczególnych pytaniach zostały podane podstawowe warianty odpowiedzi (do zakreślenia) i pod nimi pozostawiono miejsce na ewentualne uwagi do zagadnień będących przedmiotem pytania. Ankieta jest anonimowa. Po jej wypełnieniu (zakreślenie właściwej odpowiedzi i ewentualny opis jej dotyczący) proszę o włożenie jej do załączonej zaadresowanej koperty i wysłanie na adres Delegatury NIK. Istnieje możliwość wypełnienia ankiety w formie elektronicznej (w formacie word lub pdf) i odesłania jej na adres Delegatury NIK w ………………. - ………@nik.gov.pl. W celu pobrania ankiety w formacie word lub w razie jakichkolwiek wątpliwości prosimy o kontakt telefoniczny lub mailowy z ……………. tel. nr ………….., e-mail: ……………[email protected] lub Delegaturą NIK w……………….. tel. …………….., e-mail: ………[email protected] Z uwagi na termin kontroli proszę o wypełnienie ankiety i jej wysłanie w terminie do…………................ W przypadku gdyby rodziła Pani więcej niż jeden raz, prosimy żeby Pani odpowiedzi odnosiły się do ostatniego porodu. 1. Czy po zajściu w ciążę korzystała Pani z odpłatnych usług lekarza położnika/ginekologa z prywatnej praktyki lekarskiej? TAK Jeśli wybrała Pani tę odpowiedź, proszę o podanie krótkiego uzasadnienia. Proszę też o podanie, czy lekarz, z którego usług Pani korzystała, odbierał poród: ………………………………………………………………………………………………………………………...……… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………… 2. NIE Czy podczas ciąży korzystała Pani z pomocy SZKOŁY RODZENIA? TAK NIE Jeśli wybrała Pani tę odpowiedź, proszę o podanie krótkiego uzasadnienia. ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… 3. Skąd przed porodem czerpała Pani wiedzę o przebiegu porodu (można zaznaczyć kilka odpowiedzi)? szkoła rodzenia lekarz położna rodzina koleżanki literatura fachowa prasa, telewizja, Internet inne źródła 4. Czy przed lub podczas porodu było respektowane Pani prawo do świadomego udziału w podejmowaniu decyzji związanych z porodem, tj. czy: podpisywała Pani ogólną zgodę na wszystkie zabiegi każdorazowo była Pani pytana o zgodę na przeprowadzenie jakiegoś zabiegu (np. podanie oksytocyny, nacięcie krocza, przebicie pęcherza płodowego) nikt nie pytał Pani o zgodę na wykonywanie tych czynności) 5. Czy w związku z porodem (pobytem w szpitalu) poniosła Pani jakieś opłaty związane z udzielanym świadczeniem medycznym? TAK Jeśli wybrała Pani tę odpowiedź, proszę o podanie jakie to były kwoty i czego opłaty dotyczyły: ………………………………………………………………………………………………………………………...……………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… NIE 6. Czy miała Pani możliwość wyboru personelu medycznego sprawującego opiekę podczas porodu? TAK NIE 7. Czy poród przebiegał zgodnie z planem porodu? TAK NIE Nie posiadałam planu porodu Jeśli zaznaczyła Pani odpowiedź NIE, proszę o podanie przyczyn ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… 8. Czy podczas porodu była Pani traktowana z szacunkiem? TAK NIE Jeśli zaznaczyła Pani odpowiedź NIE, proszę wskazać co Pani zdaniem świadczyło o braku szacunku: ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… 9. Czy osoby sprawujące opiekę podczas porodu nawiązały z Panią dobry kontakt? TAK NIE 10. Czy była Pani pytana przez osoby sprawujące opiekę o potrzeby i oczekiwania związane z porodem? TAK NIE 11. Czy przekazane przez Panią informacje (wymienione wyżej) były wykorzystane (uwzględniane) podczas porodu? TAK NIE 12. Czy osoby sprawujące opiekę (można zaznaczyć więcej niż 1 odpowiedź): powitały Panią osobiście przedstawiły się wyjaśniły swoją rolę w opiece nad Panią prezentowały spokojną i wzbudzającą zaufanie postawę szanowały Pani prywatność i poczucie intymności przeczytały z Panią i omówiły plan porodu omówiły z Panią sposoby radzenia z bólem każdorazowo uzyskiwały Pani zgodę na wykonanie wszelkich zabiegów i badań udzieliły informacji na temat sposobów wzywania pomocy 13. Czy informacje przekazywane były zrozumiałym językiem TAK NIE 14. Czy przed porodem, podczas porodu i po porodzie szanowane było Pani prawo do prywatności i intymności? TAK NIE Jeśli zaznaczyła Pani odpowiedź NIE, proszę wskazać w czym przejawiał się Pani zdaniem brak poszanowania tego prawa: ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………. 15. Czy podczas porodu udzielano Pani następującego wsparcia (można zaznaczyć więcej niż 1 odpowiedź): zapewniono ciągłość opieki dostosowano opiekę do Pani indywidualnych potrzeb i aktualnej sytuacji zdrowotne Jeśli nie, proszę o wskazanie uzasadnienia ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… zachęcano Panią do korzystania ze wsparcia wybranej przez Panią osoby bliskiej zachęcano Panią do aktywności fizycznej i pomagano w znajdowaniu optymalnych pozycji porodu zapewniono możliwość spożywania przejrzystych płynów, także podczas aktywnej fazy porodu 16. Czy osoba sprawująca opiekę podczas porodu przedstawiła Pani pełną informację o dostępnych w oddziale niefarmakologicznych i farmakologicznych metodach łagodzenia bólów porodowych? TAK NIE 17. Czy była Pani wspierana w stosowaniu metod łagodzenia bólu? TAK NIE 18. Czy były respektowane Pani decyzje w zakresie metod łagodzenia bólu? TAK NIE Jeśli zaznaczyła Pani odpowiedź NIE, proszę wskazać jakie okoliczności świadczą o tym: ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… 19. Czy osoba sprawująca opiekę podczas porodu: proponowały poruszanie się podczas I okresu porodu oraz przyjmowanie takich pozycji, w tym wertykalnych, które były dla Pani wygodne, przynosiły ulgę wspierała Panią w wyborze i zastosowaniu technik oddechowych i relaksacyjnych zachęcała Panią do wyboru techniku masażu zachęcała Panią do porodu w wodzie bądź relaksacji w wodzie (prysznic) jako sposobów łagodzenia bólu 20. Jakie metody łagodzenia bólu zostały zastosowane podczas Pani porodu? ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… 21. Czy w I okresie porodu: miała Pani poczucie bezpieczeństwa i godności osobistej? TAK NIE była Pani zachęcana do stosowania różnych udogodnień i form aktywności? TAK NIE była Pani zachęcana do wyrażania swoich potrzeb związanych z porodem? TAK NIE 22. Czy w II okresie porodu: była Pani zachęcana do przyjmowania pozycji, które uznawała Pani za najwygodniejsze? TAK NIE była Pani poinformowana, że powinna się kierować własną potrzebą parcia? TAK NIE po urodzeniu dziecka (w tej fazie porodu) położono noworodka bezpośrednio na Pani brzuchu? TAK NIE Jeśli zaznaczyła Pani odpowiedź NIE, proszę wskazać co było tego przyczyną: ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… 23. Czy w trakcie porodu ktoś naciskał na Pani brzuch?: TAK NIE NIE PAMIETAM 24. W którym momencie porodu naciskano na Pani brzuch (można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź): w pierwszym okresie porodu (rozwieranie się szyjki macicy) w drugim okresie porodu – podczas wypierania dziecka po narodzinach dziecka nie pamiętam 25. Jakiej części ciała użyła osoba naciskająca na brzuch (można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź): ręce użyto pasa, prześcieradła lub innego przedmiotu naciskano całym ciałem, leżąc na mnie inne nie pamiętam 26. Czy bezpośrednio po urodzeniu umożliwiono dziecku nieprzerwany kontakt z Panią „skóra do skóry”, który trwał co najmniej 2 godziny po porodzie? TAK NIE Jeśli zaznaczyła Pani odpowiedź NIE, proszę wskazać co było tego przyczyną: ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… 27. Czy w III i IV okresie porodu: otrzymała Pani pomoc w przystawieniu dziecka do piersi? TAK NIE Mój/dziecka stan ogólny nie pozwalał na to otrzymała Pani instruktaż w zakresie prawidłowego przystawiania dziecka do piersi i pomoc w karmieniu piersią? TAK NIE przekazano Pani informacje na temat zasad postępowania w laktacji w pierwszej dobie połogu? TAK NIE 28. Czy była Pani informowana o korzyściach i metodach karmienia piersią noworodka (mlekiem matki): TAK NIE 29. Czy po porodzie dziecko w szpitalu było karmione mlekiem sporządzonym z mleka w proszku (mleko zmodyfikowane)? TAK NIE Jeśli wybrała Pani odpowiedź „TAK”, proszę o podanie przyczyn: ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… 30. Jeśli po wypisaniu ze szpitala karmiła Pani dziecko mlekiem zmodyfikowanym, co było tego przyczyną? dziecko wolało takie mleko (przyzwyczaiło się w szpitalu do mleka modyfikowanego) brakowało pokarmu naturalnego inne przyczyny 31. Czy podczas pobytu w szpitalu doszło do zakażenia Pani lub dziecka (np. gronkowcem)? TAK NIE 32. Czy w trakcie pobytu w szpitalu wobec Pani podejmowane były działania marketingowe polegające na darowaniu np. próbek kosmetyków? TAK NIE 33. Jakie były dla Pani skutki działań marketingowych (np. otrzymywanie reklam, niechcianych ofert) Proszę opisać? ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… PODSUMOWANIE 1. 2. Jaką Pani wystawia ocenę Szpitalowi w zakresie przebytego porodu (proszę o zakreślenie właściwej oceny; skala od 1 do 5, przy czym 1 – ocena niedostateczna, 5 ocena bardzo dobra): 1 2 3 4 5 Proszę podać informacje które są Pani zdaniem ważne dla zagadnień poruszanych w tej ankiecie, ale nie zostały ujęte w powyższych punktach: ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………… Część ankiety do wypełnienia przez osoby, które urodziły dziecko w drodze cesarskiego cięcia 1. Kiedy zapadła decyzja o urodzeniu dziecka w drodze cesarskiego cięcia? przed przybyciem do Szpitala po rozpoczęciu akcji porodowej 2. Czy poród w drodze cesarskiego cięcia odbył się na Pani życzenie? Nie Tak Jeśli wybrała Pani tę odpowiedź proszę o podanie krótkiego uzasadnienia. ………………………………………………………………………………………………………………………...……………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………….…………………………………………………………………………… 3. Czy była Pani informowana o możliwości wystąpienia negatywnych skutków porodu w drodze cesarskiego cięcia, w tym dla zdrowia dziecka? TAK NIE Dziękujemy za wypełnienie ankiety
