ZMTB/01 - Kujawsko - Pomorskie Centrum Pulmonologii w

ZMTB/01
Do Zakładu Diagnostyki Mikrobiologicznej
Kujawsko-Pomorskiego Centrum Pulmonologii
w Bydgoszczy, ul. Seminaryjna 1
tel.: 52 32 56 791; fax.: 52 32 56 790
pieczęć zleceniodawcy, nr telefonu
ZLECENIE NA BADANIE W KIERUNKU GRUŹLICY
.........................................................................................................................................Płeć:K/M
Nazwisko i imię
Data urodzenia
.........................................................................................................................................................
Adres zamieszkania (kod, miejscowość, ul., nr domu, gmina)
PESEL.....................................................narodowość…………………nr kartoteki......................
Objawy kliniczne, choroby towarzyszące, stosowane antybiotyki, gruźlica w wywiadzie, cel badania, itp.
DIAGNOSTYKA AKTYWNEJ GRUŹLICY
POSIEW Z WYKRYWANIEM
DNA Mycobacterium tuberculosis complex*
POSIEW *
 w systemie GeneXpert (w tym wykrywanie genu
oporności na RMP; czas oczekiwania na wynik 3-24 godz.)
 w systemie BD PROBETEC (czas oczekiwania
 na podłoża stałe LJS i płynne
w systemie BD BACTEC MGIT
(każdy materiał; czas oczekiwania na wynik 3-42 dni)
 posiew na podłoża stałe LJS (plwocina, mocz;
badania kontrolne – czas oczekiwania na wynik 4-10 tygodni)
na wynik 2-5 dni)
BADANIA W KIERUNKU LATENTNEGO ZAKAŻENIA PRĄTKAMI GRUŹLICY-TESTIGRA
 test wydzielania interferonu γ QuantiFERON®-TB Gold (czas oczekiwania na wynik 2-14 dni)
Sposób poboru i transportu próbki oraz metodyka badań są
mi znane (dostępne na: www.kpcp.pl).
Rodzaj materiału
Data i godz.
Dane osoby
pobrania próbki
pobierającej próbkę



Wypełnia laboratorium
Data i godz.
przyjęcia próbki
Uwagi
Nr i kod
badania
Podpis
w przypadku niezaznaczenia metody badania, wyboru dokona diagnosta w oparciu o dane kliniczne i rodzaj materiału
z każdej próbki będzie wykonane badanie bakterioskopowe AFB (wyjątek: mocz, krew), w przypadku dodatniej bakterioskopii
zostanie wykonane badanie wykrywania DNA Mycobacterium tuberculosis complex bez dodatkowego zlecenia
w przypadku dodatniej hodowli zostanie wykonana identyfikacja gatunkowa i lekowrażliwość bez dodatkowego zlecenia
Dane osoby upoważnionej do odbioru wyników …………………………………………….………………….
Jeżeli nie mają być dostarczone do Zleceniodawcy
Data zlecenia………………………………….
*proszę zaznaczyć X
Pieczęć i podpis lekarza zlecającego