Olsztyn, dnia - Urząd Gminy Dywity

Załącznik nr 3
Dywity, dnia ..........................
OŚWIADCZENIE
O WYKORZYSTYWANIU NIERUCHOMOŚCI
NA CELE MIESZKANIOWE I INNE NIŻ MIESZKANIOWE
Ja, niżej podpisany (-a) ...............................................................................................................
zam. w Olsztynie przy ul. .............................................................................................................
legitymujący (-a) się dowodem osobistym nr ..............................................................................
pod rygorem odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych lub zatajenie
prawdy, wynikającej z art. 233 Kodeksu karnego,
oświadczam,
że nieruchomość położona w ......................................................................................................,
będąca przedmiotem wniosku o przekształcenie prawa użytkowania wieczystego w prawo
własności nieruchomości, wykorzystywany jest: na cele*:
1)mieszkaniowe w całości / w części*, o powierzchni .............m2
Ponadto proszę o udzielenie 50% bonifikaty od opłaty za przekształcenie, na podstawie
uchwały Nr IV/20/03 Rady Gminy Dywity z dnia 25 lutego 2003r. w sprawie wyrażenia
zgody na udzielenie bonifikaty od opłaty z tytułu przekształcenia prawa użytkowania
wieczystego w prawo własności oraz przy bezprzetargowej sprzedaży gruntów ich
użytkownikom wieczystym (Dz. Urz. Woj. Warmińsko-Mazurskiego Nr 30, poz. 446
z 13.03.2003r.),
2)inne niż mieszkaniowe w całości / w części*, o powierzchni .............m2.
Opłatę z tytułu przekształcenia prawa użytkowania wieczystego w prawo własności
nieruchomości*:
a) opłacę jednorazowo
b) proszę o rozłożenie na raty, na czas nie dłuższy niż 20 lat.( ilość rat ……… rocznych).
Nieuiszczona część opłaty, rozłożonej na raty, podlega oprocentowaniu przy zastosowaniu
stopy procentowej równej stopie redyskonta weksli stosowanej przez Narodowy Bank Polski.
.............................................
(podpis składającego oświadczenie)
* - niepotrzebne skreślić