Przyczyny opóźnienia rozpoznania raka trzustki. Badania własne i

PRACE ORYGINALNE
Piotr MYŒLIWIEC
Bogus³aw KÊDRA
Przyczyny opóŸnienia rozpoznania raka
trzustki. Badania w³asne i proponowany
algorytm
Causes of delayed diagnosis of pancreatic cancer.
Own study and proposed algorithm
II Klinika Chirurgii Ogólnej
i Gastroenterologicznej
Uniwersytetu Medycznego w Bia³ymstoku
Kierownik: Dr hab. n. med. Bogus³aw Kêdra
Dodatkowe s³owa kluczowe:
rak trzustki
diagnostyka
Additional key words:
pancreatic cancer
diagnosis
Adres do korespondencji:
Dr Piotr Myœliwiec
II Klinika Chirurgii Ogólnej
i Gastroenterologicznej
Uniwersytetu Medycznego w Bia³ymstoku
Przegl¹d Lekarski 2008 / 65 / 7-8
Rak trzustki jest czwart¹ co do czêstoœci przyczyn¹ zgonów z powodu
nowotworów z³oœliwych w Stanach
Zjednoczonych, a szóst¹ w Europie.
Liczba zachorowañ na raka trzustki
wzrasta w wysoko rozwiniêtych krajach. Autorzy omawiaj¹ przyczyny póŸnego rozpoznania raka trzustki, przytaczaj¹c przeprowadzone w Polsce
badania statystyczne. Na ich podstawie odpowiadaj¹ na postawione w tytule pytanie. Omawiane jest znaczenie
poszczególnych elementów postêpowania diagnostycznego dla ostatecznego rozpoznania. Przytaczane s¹ najczêstsze objawy choroby. Autorzy za³¹czaj¹ krótk¹ charakterystykê najwa¿niejszych badañ dodatkowych. Opisuj¹c postêpowanie diagnostyczne, autorzy proponuj¹ jego algorytm. W pracy przedstawiono przypadek kliniczny
chorego na raka g³owy trzustki. Diagnostyka pacjenta trwa³a przez 6 miesiêcy. W tym czasie trzykrotnie wykonano badanie ultrasonograficzne jamy
brzusznej i dwukrotnie gastroskopiê.
Tomografiê komputerow¹ zlecono dopiero po 5 miesi¹cach, kiedy chory
straci³ ponad 25% masy cia³a. Ostatecznie rozpoznano raka na granicy
g³owy i trzonu trzustki z przerzutami
do w¹troby. Leczenie chirurgiczne pacjenta ograniczy³o siê do pobrania
wycinków i zabiegu paliatywnego. Autorzy postuluj¹ wczesne rozszerzenie
diagnostyki u chorych podejrzanych o
chorobê nowotworow¹.
Pancreatic cancer is the forth leading cause of mortality due to malignant
neoplasms in U.S.A and sixth in Europe. Also in Poland incidence of the
disease has been increasing. The authors discuss causes of late diagnosis of pancreatic cancer and cite the
statistical research conducted in Poland. On their basis they answer the
title question. The significance of individual elements of diagnostic proceedings is discussed. The most frequent
symptoms of the disease are listed.
The most important procedures are
shortly characterized. Describing the
diagnostic tools, the authors propose
an algorythm of diagnostic proceedings. A clinical case of the patient affected by pancreatic head cancer is
presented. It took 6 months to diagnose the patient. During that time three
times and abdominal ultrasound scan
was performed and the patient underwent gastroscopy twice. Computed
tomography was ordered only after 5
months, during which the patient lost
over 25% of his body weight. Eventually a tumour at the limit of pancreatic
head and body with liver metastases
was diagnosed. Surgical treatment
was limited to taking specimens and
palliative procedure. The authors postulate early deepening of diagnostic
proceedings in all patients suspected
of malignant tumours.
Wprowadzenie
Rak trzustki jest czwart¹ co do czêstoœci przyczyn¹ zgonów z powodu nowotworów z³oœliwych w Stanach Zjednoczonych,
a szóst¹ w Europie. Liczba zachorowañ na
raka trzustki wzrasta we wszystkich krajach
rozwiniêtych. Jest to jeden z najbardziej
agresywnych nowotworów. Œrednia piêcioletniego prze¿ycia nie przekracza 5% [3].
Pomimo szybkiego postêpu choroby, objawy kliniczne wystêpuj¹ stosunkowo póŸno.
St¹d tylko nieliczni chorzy mog¹ byæ poddani operacji resekcyjnej. Przyczynia siê to
do wysokiej œmiertelnoœci chorych na raka
trzustki [5]. Czy mo¿na to zmieniæ?
Odsetek resekcyjnoœci raków trzustki w
Europie waha siê w du¿ych badaniach od
2,6% do 4,2%, podczas gdy w Stanach Zjednoczonych jest ponad dwukrotnie wy¿szy
(9%) [1]. Czy wynika to z wiêkszej sprawnoœci chirurgów? Wydaje siê, ¿e istotniejsze jest
wczesne rozpoznanie choroby. Ile potrzeba
czasu, ¿eby rozpoznaæ raka trzustki?
W Ma³opolsce przeprowadzono badania, których celem by³a odpowiedŸ na powy¿sze pytanie. Analizowano w nich trzy
okresy: od pierwszych objawów do zg³oszenia siê do lekarza, od pierwszej wizyty u lekarza do ostatecznego rozpoznania oraz od
ustalenia diagnozy do rozpoczêcia leczenia
(tabela I). Dokonano tak¿e porównania
345
dwóch okresów: przed i po 1990 r. Okaza³o
siê, ¿e od pierwszych objawów do ustalenia
rozpoznania up³ywa œrednio pó³ roku. Przed
rokiem 1990 potrzeba by³o na to jeszcze o
1 miesi¹c d³u¿ej (badania w³asne).
Z czego wynika opóŸnienie w rozpoznaniu raka trzustki? W g³ównej mierze mo¿na
je przypisaæ naturalnej biologii raka trzustki
oraz opiesza³oœci chorych. Na te elementy
nie mamy wp³ywu. Warto zatem zwróciæ
uwagê, ile czasu potrzebuje lekarz na ustalenie rozpoznania? Z przeprowadzonych
badañ wynika, ¿e trwa to œrednio prawie dwa
miesi¹ce, a w pojedynczych przypadkach
przekracza 1 rok. Co mo¿na zrobiæ, aby ten
czas maksymalnie skróciæ? Stosowaæ wydolne procedury diagnostyczne u w³aœciwie
wyselekcjonowanych chorych.
Jakie element w najwiêkszym stopniu
przyczynia siê do ustalenia rozpoznania?
Przeprowadzono tak¹ analizê u chorych z
objawami ¿ó³taczki mechanicznej, która jest
najczêstszym objawem raka trzustki. Okaza³o siê, ¿e w³aœciwe rozpoznanie w ponad
50% zale¿y od badania podmiotowego, czyli
wywiadu (tabela II), podczas gdy badania
dodatkowe przyczyniaj¹ siê do postawienia
diagnozy w zaledwie 25-30% (badania w³asne).
Jakie s¹ najczêstsze objawy raka trzustki? Ich zestawienie przedstawiono w tabeli
III [5]. Najbardziej typowe s¹ bezbólowa
¿ó³taczka, utrata masy cia³a oraz ból w nadbrzuszu promieniuj¹cy do pleców. ¯ó³taczka w raku trzustki ma czêsto niewielkie nasilenie (stê¿enie bilirubiny 2-3mg/dl), mo¿e
okresowo ustêpowaæ i nawracaæ. Jest to
objaw, który wczeœnie wystêpuje u chorych
z rakiem g³owy trzustki. ¯ó³taczka mechaniczna wi¹¿e siê z wy¿szym odsetkiem resekcyjnoœci raka o tej lokalizacji (45%) w
porównaniu z chorymi, u których nie dosz³o
do ¿ó³taczki (10%). Warto wiêc wypytywaæ
chorych o przemijaj¹c¹ bezbólow¹ ¿ó³taczkê i kierowaæ ich wczeœnie na cholangiografiê ECPW (endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna) lub MRCP (cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego). Charakterystyczny jest obraz przybrodawkowego ucisku przez guz na przewód
¿ó³ciowy wspólny oraz przewód trzustkowy
z ich poszerzeniem powy¿ej (rycina 1).
ECPW umo¿liwia jednoczesne pobranie
wymazu szczoteczkowego, a w razie potrzeby tak¿e za³o¿enie protezy do dróg ¿ó³ciowych [8].
Objawy takie jak: wyczuwalny guz w jamie brzusznej, wodobrzusze, czy powiêkszenie wêz³ów ch³onnych nadobojczykowych, a tak¿e sta³y ból promieniuj¹cy do pleców czy znaczna i szybka utrata masy cia³a
œwiadcz¹ zwykle o nieoperacyjnym nowotworze [1].
Wstêpnym badaniem obrazowym jest
USG brzucha, które mo¿e wykazaæ poszerzenie dróg ¿ó³ciowych, a czasem tak¿e guz
trzustki, czy zmiany przerzutowe. Jednak
ujemny wynik USG nie usprawiedliwia zaprzestania dalszej diagnostyki. Nale¿y wówczas skierowaæ chorego na tomografiê komputerow¹ jamy brzusznej. Dwufazowa (têtnicza i ¿ylna) spiralna tomografia komputerowa z u¿yciem kontrastu do¿ylnego stanowi „z³oty standard” w rozpoznaniu i diagnostyce ró¿nicowej zmian guzowatych trzust346
Tabela I
Zestawienie œredniego czasu (dni), w jakim rak trzustki sk³ania chorych do zg³oszenia siê do lekarza, w
jakim zostaje ustalone rozpoznanie i wdro¿one w³aœciwe leczenie.
Mean time during which patients present to a doctor, during which the diagnosis is made and proper treatment is
instituted.
O KR ES
(1975-1989)
(1990-2000)
Razem
(m in-m ax)
pierw sze objaw y - w izy ta u lekarza
134±68
126±60
130±64
(4-397)
pierw sza w izy ta - ostateczne rozpoznanie
80±77
58±48
68±64
(0-400)
rozpoznanie - w ³aœciw e leczenie
68±54
61±38
65±46
(2-192)
Pierw sze objaw y - leczenie szpitalne
228±91
222±89
225±89
(60-432)
Tabela II
Udzia³ poszczególnych elementów w ustaleniu
rozpoznania u chorych z ¿ó³taczk¹ mechaniczn¹.
The importance of respective elements for making the
diagnosis in patients with obstructive jaundice.
Tabela III
Czêstoœæ wystêpowania ró¿nych objawów u chorych
na raka trzustki.
The incidence of respective symptoms in patients with
pancreatic cancer.
Wy w iad
50-55%
Badanie przedm iotow e
15%
Wiek, p³eæ
3-5%
Testy diagnosty czne
25-30%
¿ó³taczka m echaniczna
58%
ból w nadbrzuszu
53%
uby tek m asy cia³a
52%
os³abienie
45%
nudnoœci
40%
w y m ioty
29%
w y niszczenie
13%
Rycina 1
Obrazy endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej demonstruj¹ce zwê¿enie przewodu ¿ó³ciowego
wspólnego oraz przewodu trzustkowego w obrêbie g³owy trzustki (po stronie lewej) oraz zwê¿enie przewodu
trzustkowego na granicy trzonu i ogona (po stronie prawej).
Images of endoscopic retrograde cholangiopancreato-graphy demonstrating stenosis of common bile duct and
pancreatic duct within pancreatic head (at the left) and pancreatic duct stenosis at the boundary of pancreatic body/
tail (at the right).
ki. Umo¿liwia te¿ wykrycie ewentualnych
zmian przerzutowych w w¹trobie lub wêz³ach ch³onnych. Zbli¿on¹ wartoœæ ma tomografia rezonansu magnetycznego [11].
Pozytronowa tomografia emisyjna nie przewy¿sza tomografii komputerowej w ocenie
wêz³ów ch³onnych, natomiast doœæ dobrze
ocenia nawet niewielkie guzy [6]. Bardzo
wysok¹ czu³oœæ w rozpoznawaniu zmian zlokalizowanych oko³obrodawkowo oraz w ocenie nacieku guza trzustki na naczynia krwionoœne ma ultrasonografia endoskopowa
(EUS). Podczas EUS mo¿na wykonaæ biopsjê aspiracyjn¹ cienkoig³ow¹ zmian nowotworowych. W przeciwieñstwie do biopsji
przezskórnej wi¹¿e siê ona z du¿o mniejszym ryzykiem rozsiewu nowotworowego w
otrzewnej [12]. Proponowany algorytm postêpowania diagnostyczno-terapeutycznego
Przegl¹d Lekarski 2008 / 65 / 7-8
w raku trzustki przedstawiono na rycinie 1.
W chwili obecnej nie ma surowiczych
czy molekularnych markerów swoistych dla
wczesnego raka trzustki. Oznaczanie CA
19-9 ma wiêksze znaczenie dla monitorowania skutecznoœci leczenia, ni¿ dla rozpoznania choroby [9].
Pojawienie siê cukrzycy w zaawansowanym wieku, a tak¿e podwy¿szenie aktywnoœci enzymów trzustkowych w surowicy
mog¹ wskazywaæ na raka trzustki i warto w
tych sytuacjach rozwa¿yæ wykonanie badañ
obrazowych [10].
Opis przypadku
65-letni pacjent z cukrzyc¹ typu II, po cholecystektomii laparoskopowej w 2004 r., zosta³ przyjêty do Kliniki
celem leczenia operacyjnego w drugiej po³owie czerwca 2007r. Pierwsze dolegliwoœci w postaci s³abo zlokali-
P. Myœliwiec i wsp.
Rycina 2
Proponowany
algorytm
postêpowania
diagnostyczno-terapeutycznego w raku trzustki.
Proposed algorithm of diagnostic and therapeutic
management of pancreatic cancer.
Podejrzenie guza trzustki
¯ó³taczka ?
± ECPW, MRCP
NIE
USG
Spiralne CT lub MRI
Przerzuty odleg³e?
EUS, Doppler
(ocena naciekania)
NIE
TAK
Biopsja
Aspiracyjna
Cienkoig³owa
Guz resekcyjny?
TAK
Laparotomia
Chemioterapia
Protezowanie endoskopowe
Zabieg paliatywny
Rycina 3
Tomografia komputerowa przed operacj¹ (widoczny
guz trzustki, oznaczony podwójn¹ strza³k¹, oraz
przerzut do w¹troby, oznaczony strza³k¹
przerywan¹).
Computed tomography scan before the operation (to be
seen: pancreatic tumour, marked with a double arrow,
and hepatic metastasis, marked with a dashed arrow).
Rycina 4
Zdjêcie œródoperacyjne (widoczny guz trzustki otoczony przez pakiety wêz³ów ch³onnych, oznaczony
podwójn¹ strza³k¹, oraz przerzut do w¹troby, oznaczony strza³k¹ przerywan¹).
Intraoperative image (to be seen: pancreatic tumour surrounded by the packets of lymph nodes, marked with a
double arrow, and hepatic metastasis, marked with a dashed arrow).
Przegl¹d Lekarski 2008 / 65 / 7-8
zowanych bólów nadbrzusza promieniuj¹cych do pleców pojawi³y siê w grudniu 2006 r. Towarzyszy³a im utrata
apetytu i stopniowe os³abienie. Do lekarza pacjent zg³osi³ siê na pocz¹tku stycznia 2007 r. Wykonano gastroskopiê, stwierdzaj¹c refluks dwunastniczo-¿o³¹dkowy
oraz „intensywnie zaczerwienion¹ œluzówkê ca³ego ¿o³¹dka”. Szybki test ureazowy by³ ujemny. Pacjent otrzyma³ leki prokinetyczne. Nasilaj¹ce siê dolegliwoœci sk³oni³y go do ponownej wizyty u lekarza w po³owie lutego.
Wykonano badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej
stwierdzaj¹c: „Stan po cholecystektomii. W¹troba hiperechogenna, jednorodna, o g³adkiej powierzchni, ostrym
brzegu. Drogi ¿ó³ciowe nieposzerzone. Trzustka niewidoczna. Nerki, œledziona – bez zmian”. Przeprowadzono tak¿e badanie ka³u, które nie wykaza³o jaj paso¿ytów
i cyst lamblii. Z powodu nasilenia dolegliwoœci pacjent
trafi³ w marcu do Szpitala Rejonowego, gdzie by³ hospitalizowany w oddziale wewnêtrznym. Ponownie wykonano gastroskopiê, stwierdzaj¹c stan zapalny b³ony œluzowej ¿o³¹dka. Wynik badania ultrasonograficznego by³
podobny do poprzedniego. Wdro¿ono leczenie inhibitorami pompy protonowej i wypisano chorego do domu.
W maju pacjent trafi³ do prywatnego gabinetu gastrologicznego z silnym bólem w nadbrzuszu i utrat¹ masy
cia³a 20 kg w ci¹gu ostatnich 3 miesiêcy. Wobec ujemnego wyniku USG chorego skierowano na tomografiê
komputerow¹ jamy brzusznej, wyznaczaj¹c termin w
czerwcu. Badanie pacjent wykona³ prywatnie pod koniec
maja. Na jego podstawie rozpoznano guz na granicy
g³owy i trzonu trzustki oraz liczne zmiany w w¹trobie o
charakterze przerzutów (rycina 3). Zgodnie z zaleceniem
gastrologa chory uda³ siê do onkologa, jednak z powodu braku potwierdzenia histopatologicznego skierowa347
no pacjenta do dalszej diagnostyki. Chorego przyjêto do
II Kliniki Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej Akademii Medycznej w Bia³ymstoku. Po przygotowaniu wykonano operacjê. W czasie zabiegu stwierdzono: „trzon
i czêœciowo g³owa trzustki objête du¿ym, nieruchomym
guzem nowotworowym. W obu p³atach w¹troby liczne
ró¿nej wielkoœci guzy przerzutowe. Liczne powiêkszone, pakietowane wêz³y ch³onne oko³otrzustkowe” (rycina 4). Usuniêto kilka wêz³ów ch³onnych oraz jeden przerzut z w¹troby. Wykonano zespolenie przewodu ¿ó³ciowego wspólnego z dwunastnic¹ „bok do boku” oraz zespolenie ¿o³¹dkowo-czcze zaokrê¿nicze tylne. Po wygojeniu rany chorego wypisano do domu z zaleceniem
dalszego leczenia w Centrum Onkologii. Histopatologicznie zarówno w materiale z wêz³ów ch³onnych, jak i z
w¹troby rozpoznano: „Adenocarcinoma metastaticum”.
Omówienie
Przedstawiony powy¿ej pacjent z rakiem
trzustki jest niestety typowym przyk³adem
opiesza³oœci diagnostycznej. Od momentu
pierwszej wizyty u lekarza rodzinnego do
leczenia operacyjnego minê³o prawie 6 miesiêcy. Doœæ wczeœnie, bo ju¿ po oko³o miesi¹cu od pocz¹tku dolegliwoœci chory uda³
siê gabinetu lekarskiego. W pierwszej kolejnoœci wykonano gastroskopiê oraz USG
brzucha, co by³o postêpowaniem w pe³ni
uzasadnionym, choæ nie wystarczaj¹cym.
Badanie ultrasonograficzne jest œwietnym
badaniem wstêpnym, jednak jego czu³oœæ
jest zbyt ma³a, aby przy podejrzeniu choroby nowotworowej mo¿na by³o na nim poprzestaæ. Na tomografiê komputerow¹ skierowano chorego dopiero po piêciu miesi¹-
348
cach, w czasie których utrata masy cia³a
przekroczy³a 25%. W tym czasie wykonano trzykrotnie USG brzucha, dwukrotnie gastroskopiê, a nawet badanie ka³u w kierunku paso¿ytów.
Po wstêpnej diagnostyce przyjêto, ¿e
przyczyn¹ dolegliwoœci jest zapalenie b³ony œluzowej ¿o³¹dka i przepisano choremu
leki przeciwwrzodowe, które nie przynios³y
poprawy. Mimo to nie zmieniono postêpowania i nie pog³êbiono diagnostyki. Na pewno warto by³oby rozwa¿yæ, czy nasilenie dolegliwoœci chorego mog³o odpowiadaæ postawionej pocz¹tkowo diagnozie.
Nieskutecznoœæ zastosowanego leczenia powinna te¿ wzbudziæ czujnoœæ lekarza.
Na etapie, na którym podjêto leczenie omawianego chorego, zaledwie oko³o 30% pacjentów prze¿ywa 1 rok. Œrednie prze¿ycia
5-letnie chorych po zabiegach resekcyjnych
oscyluj¹ w granicach niespe³na 20%. Jednak, jeœli chory jest poddany operacji w I
stadium zaawansowania wed³ug TNM, to
szanse na prze¿ycie 5 lat siêgaj¹ ponad 50%
[3,4], pod warunkiem radykalnie przeprowadzonego zabiegu, uwzglêdniaj¹cego rozszerzon¹ limfadenektomiê [7]. Dlatego warto
d¹¿yæ do wczesnego rozpoznania nawet w
tak niekorzystnej rokowniczo chorobie, jak¹
jest rak trzustki. W fazie próby s¹ obecnie
badania przesiewowe chorych z grup najwiêkszego ryzyka, maj¹ce na celu rozpoznanie raka trzustki w fazie przedklinicznej [2,3].
Przegl¹d Lekarski 2008 / 65 / 7-8
Piœmiennictwo
1. Alexakis N., Halloran C., Raraty M. et al.: Current
standards of surgery for pancreatic cancer. Br. J.
Surg. 2004, 91, 1410.
2. Brand R.E., Lynch H.T.: Identification of high-risk
pancreatic cancer-prone families. Gastroenterol. Clin.
North Am. 2004, 33, 907.
3. Canto M.I.: Screening for pancreatic neoplasia in
high-risk individuals: who, what, when, how? Clin.
Gastroenterol. Hepatol. 2005, 3, S46.
4. Kêdra B., Popiela T., Sier¿êga M., Precht A.: Prognostic factors of long-term survival after resective
procedures
for
pancreatic
cancer.
Hepatogastroenterology 2001, 48, 1762.
5. Michaud D.S.: Epidemiology of pancreatic cancer.
Minerva Chir. 2004, 59, 99.
6. Pakzad F., Groves A.M., Ell P.J.: The role of positron emission tomography in the management of
pancreatic cancer. Semin. Nucl. Med. 2006, 36, 248.
7. Popiela T., Kêdra B., Sier¿êga M.: Does extended
lymphadenectomy improve survival of pancreatic
cancer patients? Acta Chir. Belg. 2002, 102, 78.
8. Rocha Lima C.M., Centeno B.: Update on pancreatic cancer. Curr. Opin. Oncol. 2002, 14, 424.
9. Rosty C., Goggins M.: Early detection of pancreatic
carcinoma. Hematol. Oncol. Clin. North Am. 2002,
16, 37.
10. Senior K.: Late-onset diabetes and the link with pancreatic cancer. Lancet Oncology 2005, 6, 641.
11. Smith S.L., Rajan P.S.: Imaging of pancreatic adenocarcinoma with emphasis on multidetector CT.
Clin. Radiol. 2004, 59, 26.
12. Tamm E., Charnsangavej C.: Pancreatic cancer:
current concepts in imaging for diagnosis and staging. Cancer J. 2001, 7, 298.
P. Myœliwiec i wsp.