Nr ewidencyjny wniosku

…….………...………………………
(miejscowość, data)
Nr ewidencyjny wniosku …………………..………..
Wojewódzki Inspektor
Ochrony Roślin i Nasiennictwa
w Lublinie
WNIOSEK
o wydanie paszportu roślin - et ykiet y urzędowej dla materiału szkółkarskiego
I.
Dane wnioskodawcy
1. Imię i nazwisko / nazwa podmiotu:
….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…..
2. Adres zamieszkania / siedziby:
Ulica: ……………………………………
Kod, poczta: ……………………………….
Tel. / Faks: …………………………………
Nr domu / lokalu: ………………………………
Powiat: ……………………………………….…
e-mail: …………………………………….…….
Miejscowość: ……………………………………..
Województwo: .……………….……………….….
NIP…………………………………...……………
3. Numer wpisu do rejestru przedsiębiorców: ……….…………………………….
Nazwa rośliny,
Lp. produktu roślinnego
lub przedmiotu
Lokalizacja
z systemu
(wypełnia
oddział
WIORiN)
Odmiana
Podkładka/
wstawka
Status
(WW/
NT)
Wiek/
Forma
Stopień
kwalifikacji
Rok
oceny
Ilość
roślin
/1
paszport
Ilość
paszportów
RP 1)
Kraj 2)
Nazwa rośliny,
Lp. produktu roślinnego
lub przedmiotu
Lokalizacja
z systemu
(wypełnia
oddział
WIORiN)
Odmiana
Podkładka/
wstawka
Status
(WW/
NT)
Wiek/
Forma
Stopień
kwalifikacji
Rok
oceny
Ilość
roślin/ 1
paszport
Ilość
paszportów
RP 1)
Kraj 2)
II. ZP (paszporty do strefy chronionej – oznaczenie strefy) ………………………………………………
III. Odbiór paszportów: osobisty* / przesłać za pobraniem pocztowym*
…………………………................
(miejscowość, data)
1)
2)
……………….…………………………..
(podpis wnioskodawcy)
- RP - paszport zastępczy - należy podać numer producenta z poprzedniego paszportu w przypadku zamawiana paszportów zastępczych
- należy podać kraj pochodzenia w przypadku, kiedy rośliny produkty roślinne lub przedmioty pochodzą z krajów trzecich
Adnotacje urzędowe
(Uwaga - Wypełniać w przypadku drukowania paszportów roślin przez inną jednostkę wojewódzkiego inspektoratu ochrony roślin i nasiennictwa niż ta na terenie, której znajduje się miejsce
prowadzenia uprawy, wytwarzania, składowania lub przechowywania roślin, produktów roślinnych lub przedmiotów)
Zaakceptowano* / Nie zaakceptowano* wniosek – po sprawdzeniu pod względem merytorycznym i formalnym.
……………………………………………………….
(miejscowość, data)
* niepotrzebne skreślić
…………………..………………………………………….
(podpis upoważnionego pracownika Wojewódzkiego Inspektoratu)
Nazwa rośliny,
Lp. produktu roślinnego
lub przedmiotu
Lokalizacja
z systemu
(wypełnia
oddział
WIORiN)
Odmiana
Podkładka/
wstawka
Status
(WW/
NT)
Wiek/
Forma
Stopień
kwalifikacji
Rok
oceny
Ilość
roślin/ 1
paszport
Ilość
paszportów
RP 1)
Kraj 2)