Nr ewidencyjny wniosku ………………………

Nr ewidencyjny wniosku …….................................……………..………..
..........................................................………………
(miejscowość, data)
(wypełnia Dział Nadzoru Fitosanitarnego)
WOJEWÓDZKI INSPEKTOR
OCHRONY ROŚLIN i NASIENNICTWA
W LUBLINIE
WNIOSEK
o wydanie paszportu roślin - et ykiet y urzędowej dla materiału szkółkarskiego
I.
Dane wnioskodawcy
1. Imię i nazwisko / nazwa podmiotu:
….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…..
2. Adres zamieszkania / siedziby:
Ulica: …………………........…………………
Kod, poczta: ………………....……………….
Tel. / Faks: ……………....……………………
Nr domu / lokalu: …………………….…………
Powiat: ……………………………………….…
e-mail: …………………………………….…….
Miejscowość: ……………………………………..
Województwo: .……………….……………….….
NIP…………………………………...……………
3. Numer wpisu do rejestru przedsiębiorców: ……….…………………………….........
Lp.
Nazwa rośliny,
produktu roślinnego
lub przedmiotu
Lokalizacja z
systemu (wypełnia
oddział WIORiN)
Odmiana
Podkładka/
wstawka
Status
(WW/
NT)
Wiek/
Forma
Stopień
kwalifikacji
Rok
oceny
Ilość
roślin
/1
paszport
Ilość
paszportów
RP 1)
Kraj 2)
Lp.
Nazwa rośliny,
produktu roślinnego
lub przedmiotu
Lokalizacja z
systemu (wypełnia
oddział WIORiN)
Odmiana
Podkładka/
wstawka
Status
(WW/
NT)
Wiek/
Forma
Stopień
kwalifikacji
Rok
oceny
Ilość
roślin
/1
paszport
Ilość
paszportów
RP 1)
Kraj 2)
II. ZP (paszporty do strefy chronionej – oznaczenie strefy) ………………………………………………
III. Odbiór paszportów: osobisty
…………………………................
(miejscowość, data)
1)
2)
……………….…………………………..
(podpis wnioskodawcy)
- RP - paszport zastępczy - należy podać numer producenta z poprzedniego paszportu w przypadku zamawiana paszportów zastępczych
- należy podać nazwę państwa pochodzenia w przypadku, kiedy rośliny produkty roślinne lub przedmioty pochodzą z państw trzecich
Adnotacje urzędowe:
Wymienione we wniosku rośliny / produkty roślinne / przedmioty:
 spełniają wymogi określone w art. 16 ust 4 ustawy z dnia 18 grudnia 2003 r. o ochronie roślin (Dz. U. z 2016 r. poz. 2041 z późn. zm.) tj. są wolne od
organizmów kwarantannowych, spełniają wymagania specjalne i wymagania określone w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 2 i 3 ww.
ustawy oraz w przepisach o nasiennictwie w zakresie wytwarzania i oceny oraz obrotu materiałem siewnym, określone w art. 16 ust. 4a*
 nie spełniają wyżej wymienionych wymogów*
……………………………………………………….
(miejscowość, data)
* niepotrzebne skreślić
…………………..………………………………………….
(podpis upoważnionego pracownika Wojewódzkiego Inspektoratu)
Lp.
Nazwa rośliny,
produktu roślinnego
lub przedmiotu
Lokalizacja z
systemu (wypełnia
oddział WIORiN)
Odmiana
Podkładka/
wstawka
Status
(WW/
NT)
Wiek/
Forma
Stopień
kwalifikacji
Rok
oceny
Ilość
roślin
/1
paszport
Ilość
paszportów
RP 1)
Kraj 2)