Rodzinna gorączka śródziemnomorska

Eugeniusz J. Kucharz
Postępowanie z chorym
przewlekle
gorączkującym
Katowice 2009
- Ogólna charakterystyka gorączki
- Przyczyny gorączki
- Nowopoznane zespoły nawracających
gorączek z zapaleniem stawów
- Praktyczne aspekty diagnostyki stanów
gorączkowych
Gorączka
Regulacja temperatury wewnętrznej to jeden z
najważniejszych mechanizmów
homeostatycznych.
Gorączka to zaburzenie regulacji temperatury
wewnętrznej (inne ustawienie „regulatora”
– „set point”).
Gorączka to nie to samo co hypertermia.
Gorączka
Chory z hipertermią po ochłodzeniu nie ma
gorączki. U chorego z gorączką po
ochłodzeniu podnosi się temperatura.
Gorączka
Pomiar temperatury ciała
Najmniej dokładny pod pachą, zależy od
ukrwienia powłok i temperatury otoczenia.
Inne miejsca pomiaru: kanał odbytnicy, jama
ustna, błona bębenkowa, pęcherz moczowy
„Złoty standard” (ale rzadko oznaczany) temperatura krwi w prawym przedsionku
serca.
Gorączka
Prawidłowa mierzona w jamie ustnej
36,8 ± 0,4 °C, u dorosłych do 40 roku życia.
Gorączka - powyżej 37,5 °C.
albo
w godz. rannych powyżej 37,2 °C,
wieczorem powyżej 37,8 °C.
Przyczyny gorączek
A. Gorączki wywołane przez czynniki
zakaźne
- Bakteryjne (przykłady: błonica, kiła,
gruźlica, róża, tężec, zgorzel gazowa,
ropnie lub ropowice)
- Wirusowe (przykłady: grypa,
mononukleoza, cytomegalia, wirusowe
zapalenie wątroby)
Przyczyny gorączek
- Grzybicze (przykłady: histoplazmoza,
uogólniona kandydoza)
- Pasożytnicze (przykłady: amebioza,
toksoplazmoza, zimnica, glistnica,
lamblioza)
Zimnica – malaria
Choroba Chagasa
Przyczyny gorączek
B. Gorączki wywołane przez proces
nowotworowy
- Choroby rozrostowe krwi i układu
chłonnego (przykłady: ziarnica złośliwa,
białaczki, szpiczak mnogi)
- Guzy lite (przykłady: rak jasnokomórkowy
nerki, śluzak serca)
Przyczyny gorączek
C. Gorączki wywołane przez zaburzenia
immunologiczne
- Układowe zapalne choroby tkanki łącznej
(toczeń rumieniowaty, choroba Stilla z
początkiem objawów w wieku dorosłym,
reumatoidalne zapalenie stawów, zapalenia
naczyń)
Przyczyny gorączek
- Choroby ziarniniakowe (sarkoidoza,
choroba Leśniowskiego i Crohna,
ziarniniakowe zapalenie wątroby)
- Choroby alergiczne (gorączka sienna)
- Choroby autoimmunologiczne o
lokalizacji narządowej (zapalenie tarczycy
typu Hashimoto)
Przyczyny gorączek
- Zespoły nieinfekcyjne o prawdopodobnym
mechanizmie immunologicznym (niedokwistość
hemolityczna, zespoły zmiażdżeniowe,
niedokrwistość sierpowatokomórkowa)
- Zespoły niedoborów immunologicznych
(prawdopodobnie mieszany mechanizm gorączki,
gdyż zespoły predysponują do zakażeń
nietypowych) (zakażenie HIV i AIDS, zaburzenia
funkcji fagocytów, niedobory immunoglobulin)
Przyczyny gorączek
- Genetycznie uwarunkowane zespoły
zapalne autoimmunologiczne (przykłady:
rodzinna gorączka śródziemnomorska,
kryopirynopatie, TRAPS)
Przyczyny gorączek
D. Gorączki o przyczynach endokrynologicznych,
metabolicznych i polekowych
- Gorączka związana z nadmiarem hormonów
tarczycy (przełom hypertyreometaboliczny)
- Gorączka związana z hormonami sterydowymi
(przykłady: gorączka etiocholangionowa,
nadwrażliwość na progesteron)
Przyczyny gorączek
- Miopatie mitochondrialne
- Gorączki polekowe (przykłady: złośliwy
zespół poneuroleptyczny)
Przyczyny gorączek
E. Inne rodzaje gorączek
- Hipermetabolizm poanalgetyczny
- Hipertermia wegetatywna
- Gorączka symulowana
- Gorączka o nieznanej przyczynie
Nowopoznane zespoły nawracających gorączek z
zapaleniem stawów
Rodzinna gorączka śródziemnomorska
Wyodrębniona jako jednostka chorobowa w II poł.
XX wieku
Ujawnia się u 2/3 chorych przed 5 rokiem życia.
Objawy: gorączka, zapalenie błon surowiczych,
zapalenie dużych stawów, wysypka
różyczkopodobna, najczęsciej na kończynach
dolnych.
Nowopoznane zespoły nawracających gorączek z
zapaleniem stawów
Rodzinna gorączka śródziemnomorska
Najczęściej gorączka i podrażnienie otrzewnej
Napady trwają 3-5 dni, ustępują samoistnie
Częstość napadów zmienna i różna u
poszczególnych chorych
Nieznane czynniki wywołujące, m.in.
zakażenia wirusowe, stres.
Nowopoznane zespoły nawracających gorączek z
zapaleniem stawów
Rodzinna gorączka śródziemnomorska
Między napadami bez objawów, po dłuższym
czasie zmiany pozapalne stawów, nie
leczona choroba prowadzi do skrobiawicy
nerek
Nowopoznane zespoły nawracających gorączek z
zapaleniem stawów
Rodzinna gorączka śródziemnomorska
Występuje w basenie Moarza Śródziemnego,
w Polsce rzadko, być może nie
rozpoznawana
Mutacja genu MEFV (MEditeranean FeVer),
kodującego białko marenotrynę/pirynę.
Defekt tego białka prowadzi do
nadmiernego uwalniania IL-1beta.
Nowopoznane zespoły nawracających gorączek z
zapaleniem stawów
Rodzinna gorączka śródziemnomorska
Rozpoznanie:
Kryteria duże: typowe napady choroby
- zapalenie otrzewnej
- Jednostronne zapalenie opłucnej lub
zapalenie osierdzia
- Zapalenie pojedynczego stawu
Nowopoznane zespoły nawracających gorączek z
zapaleniem stawów
Rodzinna gorączka śródziemnomorska
Kryteria małe:
- niepełny napad
- ból nóg
- dobra reakcja na podanie kolchicyny
Nowopoznane zespoły nawracających gorączek z
zapaleniem stawów
Rodzinna gorączka śródziemnomorska
Kryteria pomocnicze
- Wywiad rodzinny
- Pochodzenie etniczne
- Początek jawnej choroby przed 20 rokiem życia
- Silne napady choroby
- Bezobjawowe okresy międzynapadowe
Nowopoznane zespoły nawracających gorączek z
zapaleniem stawów
Rodzinna gorączka śródziemnomorska
Kryterium duże lub dwa lub więcej kryteria
małe, lub 1 małe i 5 pomocniczych
Nowopoznane zespoły nawracających gorączek z
zapaleniem stawów
Rodzinna gorączka śródziemnomorska
Leczenie
Kolchicyna podawana codziennie 1mg/24h
Zapobiega napadom i zapobiega rozwojowi
skrobiawicy nerek
Próby stosowania anakinry
Nowopoznane zespoły nawracających gorączek z
zapaleniem stawów
Kryopirynopatie
Mutacje genu CIAS1 kodującego białko
kryopirynę.
Kryopiryna bierze udział w uwalnianiu
interleukiny-1
Nowopoznane zespoły nawracających gorączek z
zapaleniem stawów
Kryopirynopatie
Rodzinna pokrzywka wywołana zimnem
zwana zespołem nadwrażliwości na zimno
Zespół Muckle’a i Wellsa
Przewlekły neurologiczno-skórno-stawowy
zespól występujący u niemowląt
Nowopoznane zespoły nawracających gorączek z
zapaleniem stawów
Rodzinna pokrzywka wywołana zimnem
Dziedziczy się autosomalnie dominująco.
Samoograniczające się krótkie okresy gorączki o
małym nasileniu, z bólem stawów i wysypką
występujące po narażeniu na zimno.
Mogą występować bóle głowy, bóle mięsni,
nudności. W okresie gorączki zwiększone
wskaźniki fazy ostrej i leukocytoza.
Nowopoznane zespoły nawracających gorączek z
zapaleniem stawów
Zespół Muckle’a i Wellsa
Okresowa gorączka z pokryzwką, rozwijajace
się uszkodzenie słuchu, skrobiawica nerek.
Nie znany czynnik wywołujący gorączkę.
Nowopoznane zespoły nawracających gorączek z
zapaleniem stawów
Zespoły autoimmunologiczne związane z
receptorem dla TNF (TRAPS)
Okresowa gorączka trwająca 1-3 tygodni,
mogą pojawiać się bóle brzucha, silne bóle
mięśni, wysypka.
Leczenie – podawanie etanerceptu
Gorączka nieznanego pochodzenia
Gorączka nieznanego pochodzenia (fever of
unknown origin – FUO) – gorączka
powyżej 38°C, trwająca ponad 3 tygodnie, u
chorego u którego mimo pogłębionej
diagnostyki nie udało się ustalić przyczyny
gorączki.
Gorączka nieznanego pochodzenia
Różne zestawienia pokazują, że u 25-30%
chorych z FUO nie udaje się ustalić
przyczyny gorączki.
Saturday night fever
Praktyczne aspekty diagnostyki stanów
gorączkowych
- Ze względu na wielorakość przyczyn nie
ma „sztywnego” algorytmu postępowania
- Należy pamiętać o różnych możliwych
przyczynach gorączki i nie zawężać
„myślenia diagnostycznego”; mogą być
dwie przyczyny gorączki u tego samego
chorego (np. tzw. „choroba podstawowa” i
zakażenie lub nowotwór).
Praktyczne aspekty diagnostyki stanów
gorączkowych
Ocenić gorączkę w aspekcie stanu ogólnego
chorego
- niedożywienie, wyniszczenia, stosowanie
immunosupresji, stan po przeszczepach itp.
Praktyczne aspekty diagnostyki stanów
gorączkowych
- Ustalić czy chory rzeczywiście gorączkuje i
próbować określić charakter gorączki
- Gorączka ciągła
- Gorączka zwalniająca
- Gorączka przerywana
- Gorączka trawiąca
- Gorączka nawracająca
Praktyczne aspekty diagnostyki stanów
gorączkowych
- Przeanalizować możliwe najczęstsze
przyczyny gorączki (wywiad i badanie
fizykalne)
- Zakażenia dróg oddechowych, moczowych,
skóry, zapalenia płuc, gruźlica o różnym
umiejscowieniu
- Zmiany skórne, śluzówkowe, węzły
chłonne.
Praktyczne aspekty diagnostyki stanów
gorączkowych
- Zabezpieczenie materiału do poszerzonych
badań mikrobiologicznych, serologicznych,
mykologicznych, parazytologicznych
Praktyczne aspekty diagnostyki stanów
gorączkowych
-
„Popatrzeć” całościowo na chorego
Zmiany skórne
Zmiany oczne
Ciała obce (w tym endoprotezy)
Biegunki, wymioty
Limfoadenopatia
Objawy neurologiczne (dyskretne)
Zażywane leki
Praktyczne aspekty diagnostyki stanów
gorączkowych
Zwrócić uwagę na:
- „ukryte” ogniska zakażenia (ropnie wokół
korzeni zębów, zakażenia dróg moczowych,
ropnie skórne itp.).
Praktyczne aspekty diagnostyki stanów
gorączkowych
Właściwie ocenić wskaźniki fazy ostrej
- Co może przyspieszać OB?
- Białko C-reaktywne
- Rola dysfunkcji wątroby
- „Ręczny” rozmaz krwi obwodowej
- Trombocytoza
Praktyczne aspekty diagnostyki stanów
gorączkowych
- Rola oznaczania prokalcytoniny
- Rola oznaczania stężenia D-dimerów
- Proteinogram
Praktyczne aspekty diagnostyki stanów
gorączkowych
Właściwa interpretacja oznaczania
przeciwciał przeciwko bakteriom
(borelioza) i wirusom (cytomegalia)
oraz autoprzeciwciał
Praktyczne aspekty diagnostyki stanów
gorączkowych
Pamiętać o chorobach tropikalnych
(zimnica, choroby pasożytnicze – bąblowiec,
przywry)
Pamiętać o możliwości zakażenia HIV
Praktyczne aspekty diagnostyki stanów
gorączkowych
- Badania obrazowe – wynikające z
uzasadnionego postępowania
diagnostycznego
- Scyntygrafia ze znakowanymi
leukocytami
- Diagnostyka onkologiczne –
ukierunkowana (wiek, płeć, czynniki
ryzyka np. palenia tytoniu, zawodowe,
rodzinne)
Praktyczne aspekty diagnostyki stanów
gorączkowych
Rozważać ostrożnie tzw. gorączkę
(hipertemię) wegetatywną
Myśleć o rzadkich przyczynach gorączek
Przeanalizować piśmiennictwo
Skorzystać z konsultacji
Praktyczne aspekty diagnostyki stanów
gorączkowych
Niestety nie zawsze się udaje ustalić
przyczynę gorączki
Powtarzać rozsądnie badania
Wnikliwie obserwować
Uwzględnić czynnik czasu i wpływ gorączki
na stan chorego
Wykład dedykuję pamięci prof. Władysława
Antoniego Gluzińskiego
W 150 rocznicę urodzin w imieniu Towarzystwa Internistów
Polskich złożyliśmy kwiaty na Jego grobie