HIPOGLIKEMIA REAKTYWNA ( POPOSIŁKOWA )

HIPOGLIKEMIA REAKTYWNA ( POPOSIŁKOWA )
1. Wczesny okres cukrzycy
2. Zaburzenia opróżniania żołądka w następstwie neuropatii układu autonomicznego w
cukrzycy
3. Zespół poresekcyjny
a) wczesny- 20 min po posiłku
rozdęcie pętli jelitowej
↓
wzmożone napięcie nerwu błędnego
↓
↑ uwalniania serotoniny, bradykininy, hormonów jelitowych
↓
bóle brzucha, zawroty głowy, biegunki, nocne poty, tachykardia
b) późny- 1,5- 3h po posiłku bogatowęglowodanowym
↓
nadmierny wyrzut insuliny
4. Reaktywna hipoglikemia wywołana chwiejnością autonomiczną
( wzmożone napięcie nerwu błędnego )
MIKROANGIOPATIA CUKRZYCOWA- PATOGENEZA I OBJAWY
ETIPATOGENEZA
Wzrost przepuszczalności mózgu
1.Czynniki genetyczne
2. Zaburzenia metaboliczne w następstwie niedoboru insuliny i hiperglikemii
3. Zaburzenia hormonalne w następstwie wzrostu poziomu somatostatyny w cukrzycy typu 1
4. Odkładanie się kompleksów immunologicznych w błonie podstawnej
5. Nadkrzepliwość krwi
I.
II.
III.
zgrubienie błony podstawnej ( ↑ białek AGE )
nagromadzenie w komórkach sorbitolu→ uszkodzenie kom ściennych
( działanie wolnych rodników tlenowych )
rozplem komórek śródbłonkowych
OBJAWY:
- retinopatia cukrzycowa
- stwardnienie kłębuszkowe nerek
- neuropatia
- hipoksja tkankowa
NEFROPATIA CUKRZYCOWA
-
mikroangiopatia cukrzycowa
dializy
przeszczep nerek
zespoły nerczycowe
głównie przebiegu
cukrzycy typ I rzdziej II
- uszkodzenie kłębuszków
nerkowych ( np. stwardnienie
kłębuszków nerkowych )
- białkomocz
- hiperfiltracja ( ↓ oporów
przed i pozakłękowych )
MIKROALBUMINURIA
↓ przesączania kłębuszkowego
przewlekła niewydolność nerek
NADCIŚNIENIE TĘTNICZE W CUKRZYCY – MECH. POWSTAWANIA
1. Mikroangiopatia cukrzycowa → przyspieszony proces miażdżycy
→ nadciśnienie
2. Cukrzyca typu 2 → ↑ insuliny → przerost mięśniówki naczyń krwionośnych
↑ wchłaniania Na w kanalikach
nerkowych
zwężenie naczyń, nadciśnienie
↑ stężenia Na w przestrzeni
pozakomórkowej
nadciśnienie
3. Cukrzyca typu 1 → mikroangiopatia → nefropatia
cukrzycowa
cukrzycowa
przewlekła
niewydolność
nerek
↑ RAA
zatrzymanie
Na w ustroju
Nadciśnienie tętnicze
ZMIANY W TRANSPORTERACH GLUKOZY W PRZEBIEGU CUKRZYCY
Transporetery nizależne od energii: GLUT- 1, 2, 3, 5
GLUT- 1: wszystkie tkanki i narządy obwodowe
GLUT- 2: hepatocyty i kom α i β trzustki
GLUT- 3: OUN
GLUT- 4: wymaga energii w mięśniach , tk. tłuszczowej, sercu
GLUT- 5: wychwyt fruktozy w jelicie cienkim i układzie moczowo- płciowym
Zaburzenia ich aktywności
↓ wykorzystania glukozy przez tkanki
hamowanie
kinazy odp.
za aktywność
GLUT- 4
odhamowanie
enzymów odp.
za glukoneokinazę
↑ poziomu glukozy we krwi
cukrzyca głównie typu II
PODSTAWOWE MECHANIZMY INSULINOOPORNOŚCI W CUKRZYCY
Jest to ograniczona odpowiedź biologiczna organizmu na fizjologiczne stężenie insuliny.
Może przebiegać bezobjawowo czasem zaczerwienienie skóry, mnogie, brodawkowate
zmiany skórne.
PATOMECHANIZM:
1) Glukotoksyczność- glukoza działa toksycznie→
↓ receptorów insulinowych w tkance tłuszczowej i mięśniach
2) Lipotoksyczność→ zaburzenia metaboliczne tk. Tłuszczowej
↑ ciał ketonowych, wolnych kw. tłuszczowych, glicerolu
→ upośledzona przemiana glukozy w mięśniach poprzecznie prążkowanych (
WKT i glicerol konkurują z Glu o nośnik )
3) Mechanizm nabytej insulinooporności w otyłości centralnej
→ uruchomienie lipotoksyczności
PATOGENEZA PRZEWLEKŁYCH POWIKŁAŃ CUKRZYCY
Do przewlekłych powikłań cukrzycy zaliczamy:
1) Makroangiopatie ( zmiany w dużych naczyniach spowodowane przyspieszonym
procesem miażdżycy )
2) Nadciśnienie tętnicze ( ↑ sodu w przestrzeni pozakomórkowej )
3) Mikroangiopatie
4) Nefropatia cukrzycowa
5) Neuropatia cukrzycowa
6) Retinotpatia cukrzycowa
7) Nadkrzepliwość krwi
8) Stopa cukrzycowa
9) Zaburzenia gospodarki lipidowej
ZNACZENIE STRESU OKSYDACYJNEGO W ROZWOJU ANGIOPATII
CUKRZYCOWEJ
Hiperglikemia
AGEs
( produkty
glikacji
przez glukoze)
antyoksydacja
glukozy
szlak sorbitolu
↓ antyoksydantów
stres oksydacyjny
( zaburzenie równowagi
między wolnymi rodnikami
a antyoksydantami )
↑ utleniania lipidów
↑ adhezji leukocytów
↑ kom. piankowych
↑ TNF- α
dysfunkcja nabłonka
↑ endotelin
↑ tromboksanów
↓ NO
↓ PGI2
powikłania naczyniowe
↑ krzepliwości
↑ aktywoności płytek
↑ fibrynogenu
↓ innych czynników
krzepnięcia
RÓŻNICOWANIE ŚPIĄCZKI HIPERMOLARNEJ I MLECZANOWEJ
CECHY
RÓŻNICUJĄCE
Niedobór insuliny
Hiperglikemia
Odwodnienie
Ketoza
Kwasica
metaboliczna
Hiperkacydemia
Hiperosmolarność
osocza
ŚPIĄCZKA
KETONOWA
+++
+++
+++
+++
ŚPIĄCZKA
HIPERMOLARNA
++
++
+++
-
SPIĄCZKA
MLECZANOWA
+/+/+/+
+++
-
+++
-
-
+++
++
+-+
-
Śpiączka hipermolarna i mleczanowa są ostrymi powikłaniami cukrzycy typu II
Przyczyną
- śpiączki hipermolarnej jest mały ↑ stężenia glukozy bez kwasicy ketonowej
- śpiączki mleczanowej jest mały ↑ stężenia mleczanów we krwi z niewielkią
hiperglikemią
- śpiączki hipermolarnej jest znaczne odwodnienie, hiperglikemia→ glikozuria ( ↑
wydzielania glukozy w moczu )→ diureza osmotyczna
→ ↑ wydzielania moczu
- w śpiączce mleczanowej nieznaczne odwodnienie ale kwasicy oddech
( przyspieszenie i pogłębienie, ale bez zapachu acetonu )
Śmiertelność z powodu śpiączki mleczanowej jest wyższa (około
60 % z powodu uszkodzenia mięśnia sercowego przez kw. mlekowy)
niż w śpiąćzce hiperosmolarnej
w śpiączce hiperosmolarnej główne objawy neurologiczne a w mleczanowej głównie
objawy brzuszne.
KWASICA MLECZANOWA –PRZYCZYNY I PATOMECHANIZM
-niewydolność oddechowa
krążenia, nerek
-anemia
-mikroangiopatia cukrzycowa
rozprzęgnięcie
fosforylacja, oksydacja
hipoksja
thankowa
zahamowanie
glikolizy
tlenowej
↑ glikolizy
beztlenowej
upośledzenie
czynności
wątroby
-nadprodukcja
kwasu mlekowego
-brak konwersji
mleczanu
w pirogronian
kumulacja mleczanów
KWASICA MLECZANOWA
bigwanidy
zahamowanie
glukoneogenezy
PRZYCZYNY CUKRZYCY WTÓRNEJ
USZKODZENIE MIĄŻSZU TRZUSTKI
- Zapalenie trzustki
- Hemochromatoza
- Rak trzustki
- Resekcja chirurgiczna około 75 % masy trzustki
ENDOKRYNOPATIE
- Akromegalia ( GH )
- Zespół Cushinga ( kortyzol )
- Nadczynność tarczycy ( tyroksyna )
- Pheochromocytoma ( aminy katecholowe )
- Glucagonoma ( guz wydzielający glukagon )
- Estrogeny , prolaktyna
USZKODZENIE POLEKOWE
- Diuretyki, tiazydy, furosemid
- Propranolol, leki antydepresyjne, fenotiazyny
ZESPÓŁ CHORÓB GENETYCZNYCH
- Downa
- Turnera
- Friedreicha
- Klinefeltera
MECHANIZM KWASICY KETONOWEJ
(ŚPIĄCZKI KETONOWEJ Z KETOACYDOZĄ )
Możliwa jako jedna z ostrych powikłań cukrzycy typu 1 (IDDM) w wyniku
braku insuliny, odwodnienia i długotrwałego „ głodzenie „komórkowego.
↓↓ lub bezwzględny brak insuliny
↓
blok wejścia glukozy do komórek
kumulacja Glu w osoczu [Glu] > 300 mg %
↑ osmolarności osocza
↓
przesunięcie metabolizmu z węglowodanowego na białkowy i tłuszczowy
↓
↑ lipolizy, lipoliza > lipogeneza
↑ glukoneogenezy z AA
↓
powstają ciała ketonowe
( kwasy acetylooctowy i β- hydroksymasłowy )
↓
+
↑ [H ] → ↓ pH
↓
przy pH < 7,2 (+) ośrodek oddechowy
wydalanie lotnego kwasu ( CO2 ) aby wyrównać ↓ pH
oddechy szybkie i głębokie ( oddech Kussmaul’a )
wydalanie z pow. Wydechowym acetonu ( chor. zapach !!!)
↓
wyczerpanie możliwości mechanizmów kompensacyjnych
↓
dalszy ↓ pH + hiperosmolarność ( → odwodnienie )→ zmiany ICF
rozwój kwasicy metabolicznej, ↑ utraty wody z hiperosmolarnym moczem
↓
OUN, zmiany czynnościowe
↓
śpiączka cukrzycowa
↓
śmierć w wyniku dekompensacji krążeniowej ( wstrząs hipowolemiczny )
lub ostrej niewydolności nerek
KONSEKWENCJE KLINICZNE ANOWULACYJNYCH CYKLI
PRZYCZYNY I PATOMECHANIZM
PRZYCZYNY
Choroby tarczycy
- hipertyroidyzm
- hipotyroidyzm
MECHANIZM
↑ klirensu estrogenu
↓ klirensu androgenu z obwodową aromatyzacją do
estrogenów
Hiperprolaktynemia
Zmiany pulsacyjnego uwalniania GnRH
Otyłość
↑ obwodowej aromatyzacji androgenów do estrogenów
↓ SHBG- ↑ wolnych estrogenów i testosteronu
↑ oporności na insulinę, ↑ jej uwalniania
Pierwotna niewydolność jajników Choroba genetyczna
Wtórna niewydolność jajników
Leki
Napromieniowanie
Choroby autoimmunologiczne
KONSEKWENCJE:
- niepłodność
- dysmenorrhoea
- owłosienie i zmiany skórne ( nadmiar androgenów )
- zwiększenie ryzyka raka endometrium i piersi
- zwiększenie ryzyka cukrzycy ( hiperinsulinemia )
- choroby układu sercowo- naczyniowego
ETIOPATOGENEZA ZESPOŁU NADNERCZOWO- PŁCIOWEGO
Każda choroba wrodzona lub nabyta w której występuje nadprodukcja androgenów
nadnerczowych, powoduje wirylizację. Obraz kliniczny zależy od płci i wieku
chorego i jest bardziej wyraźny u kobiet niż u mężczyzn. Wrodzone zwiększenie
produkcji androgenów może być spowodowane defektami jednego lub wielu
enzymów związanych z metabolizmem steroidów. Najczęściej występuje niedobór
21- hydroksylazy. Enzym ten koduje gen CYP 21. Mutacje tego genu są
odpowiedzialne za zespół nadnerczowo- płciowy. U dorosłych kobiet zespół ten jest
spowodowany przerostem lub guzem kory nadnerczy. W obu tych przypadkach
występują takie objawy jak:
-
histuryzm
łysienie
trądzik
obniżenie tonu głosu
brak miesiączki
atrofia macicy
przerost łechtaczki
zmniejszenie rozmiarów sutków
zwiększenie masy mięśniowej
PRZYCZYNY NIEDOCZYNNOŚCI PRZYSADKI MÓZGOWEJ
Niedokrwienna martwica przysadki
Nowotwory naciekające siodło tureckie
Torbiele wewnątrzsiodłowe
Przewlekłe zapalenia
Inne choroby z naciekiem przysadki
-
-
martwica poporodowa
( ZESPÓŁ SHEEHANA)
wskutek masywnej utraty krwi
uraz głowy
choroby naczyniowe mózgu
-
nieczynny hormonalnie gruczolak przysadki
Craniopharyngioma
Struniak nadsiodłowy
Histiocytoza ( ziarniniak eozynofilowy )
-
Gruźlica
Kiła
Sarkowidoza
Amyloidoza
Hemochromatoza
Mukopolischarydozy
PATOGENEZA ZESPOŁU SHEENANA- poporodowa martwica rpzysadki
Patologiczny poród
Krwotok
uwolnienie tromboplastyn tkankowych
DIC
Wstrząs
Zakrzepy, zatory, wylewy krwawe
Martwica przysadki > 80%
Niedoczynność przysadki
SKUTKI KLINICZNE OTYŁOŚCI DLA UKŁADU KRĄŻENIA
Otyłość
odkładanie
tkanki tłuszczowej
przyjmowanie
energii ↑
T3, T4 ↑
FFA we krwi wrotnej ↑
Napięcie współczulne ↑
BMR↑
zużycie
energii ↓
kurczliwość
naczyń ↑
pojemność
minutowa ↑
NIEWYDOLNOŚĆ
SERCA
hiperinsulinemia
insulinooporność
resorpcja
Na w nerkach ↑
przerost
mm. gładkich
NADCIŚNIENIE
Synteza:
↑VLDL, LDL
↓ HDL
glikemia ↑
rozrost/ niewydolność
komórek β
CUKRZYCA
MIAŻDŻYCA
CHOROBA
WIEŃCOWA
CZYNNIKI POTENCJALNIE ODPOWIEDZIALNE ZA AUTOIMMUNIZACJĘ
TARCZYCY
1. CZYNNIKI GENETYCZNE- związane z antygenem zgodności tkankowej
HLA-B8, HLA- DR3, DR- 5 – w chorobie Hashimoto
2. CZYNNIKI INFEKCYJNE- infekcje wirusowe → niszczenie komórki tarczycowej→
przedostanie się tyreoglobuliny do układu krążenia → tworzenie przeciwciał przeciwko
tyreoglobulinie
3.CZYNNIKI JATROGENNE- ( stosowanie leków )→ uszkodzenie tarczycy → zmiany
antygenowości→ tworzenie autoprzeciwciał
4.CZYNNIKI IMMUNOLOGICZNE- wypadnięcie funkcji limfocytów T- supresorowych
W chorobach autoimmunizacyjnych tarczycy wyróżniamy następujące przeciwciała
przeciwtarczycowe:
- przciw peroksydazie taczycowej ( TPOAb _
- tyreoglobulinie (Tq Ab )
- receptorowi TSH- R- pobudzające lub hamujące
PATOGENEZA CHOROBY GRAVESA- BASEDOVA
Nadczynność tarczycy (↑ T3, T4, ↓ tsh ) o podłożu autoimmunizacyjnym
Czynnik genetyczny związany z antygenami zgodności tkankowej HLA- B8, HLA- DR3
Czynniki immunologiczne→ wypadnięcie funkcji limfocytów T supresorowych
↓
↑ aktywności limfocytów pomocniczych ( Th )
↓
↑ aktywności limfocytów B
↓
produkcja przeciwciał TSI ( LATS, TSH- R (stim ) Ab )
↓
pobudzają receptory w tarczycy dla TSH- R
↓
nadczynność tarczycy
↓
wole
PATOGENEZA WOLA HASHIMOTO , WYMIEŃ RODZAJE PRZECIWCIAŁ
Nadczynność tarczycy ( ↓ T3 i T4, ↑ TSH ) o podłożu autoimmunizacyjnym
WYSTĘPOWANIE PRZECIWCIAŁ PRZECIWTARCZYCOWYCH:
- przeciw tyreoglobulinie
- peroksydazie tarczycowej
- tubulinie
- przeciw CA- 2 ( proteazie tarczycowej )
- receptorom TSH- R ( hamujące )
Uwalnianie cytokin oraz proces zapalny powodują niszczenie miąższu tarczycy
DIAGNOSTYKA FUNKCJI GRUCZOŁU TARCZOWEGO NA PODSTAWIE FT4 I TSH
WOLE OBOJĘTNE
FT3, FT4- prawidłowe stężenie
TSH- w 80 % przypadków prawidłowe
NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY
A) OBJAWOWA
↓ FT4
FT3 zróżnicowane ( ↑, norma lub ↓ )
↑ TSH
B) UTAJONA
FT3, FT4- prawidłowe
TSH- górna granica normy
NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY
↑ FT3 zawsze
↑ FT4 w 90 % przypadków
↓ TSH
CHOROBA ADDISONA- BIERMERA
Jest chorobą autoimmunologiczną w której dochodzi do produkcji przeciwciał przeciwko
komórkom okładzinowym żołądka lub przeciwko czynnikowi wewnętrznemu Castla
→ brak wchłaniania witaminy B12 → anemia megaloblastyczna
OBRAZ KRWI:
- anemia
- nadbarwliwość krwinek
- obecność megalocytów
- ↓ retikulocytów
- leukopenia
- przesunięcie obrazu w prawo
.
ZESPÓŁ NIEWŁAŚCIWEGO UWALNIANIA WAZOPRESYNY ( SIADH )
PRZYCZYNY:
NOWOTWORY
- rak oskrzela- głównie drobnokomórkowy
- rak trzustki
- rak dróg moczowych
-
choroby OUN
zapalenie mózgu, zapalenie opon mózgowo- rdzeniowych
ropnie
choroby naczyniowe mózgu
wodogłowie
urazy OUN
zanik mózgu
choroby płuc
ostra niewydolność oddechowa
ropne zapalenie płuc
sztuczna wentylacja
leki
octan desmopresyny
winkrystyna, winblastyna
przyczyny samoistne
PATOGENEZA I OBJAWY
Choroba charakteryzuje się prawidłowym lub nadmiernym wydzielaniem wazopresyny,
hiponatremią, hipoosmolarnością płynów ustrojowych
↓ kreatyniny
kwasu moczowego
mocznika
↑ ciśnienia sródczaszkowego i obrzęk mózgu
objawy neurologiczne
OBJAWY NEUROLOGICZNE:
- osłabienie reakcji na czynniki środowiskowe
- nudności
- wymioty
- mioklonie
- drgawki
- osłabienie siły mięśniowej
- śpiączka
PRZYCZYNY NIEWYDOLNOŚCI PRZYTARCZYC
W niewydolności przytarczyc dochodzi do :
-
↓ produkcji i wydzielania parathormonu
zaburzenia gospodarki wapniowej- HIPERKALCEMIA
zaburzeń gospodarki fosforanowej- HIPERFOSFATEMIA
PRZYCZYNY:
- powikłania zabiegów operacyjnych tarczycy i przytarczyc
- choroby autoimmunizacyjne
- leczenie izotopem J131 ( CHOROBA GRAVESA- BASEDOWA )
- ZESPÓŁ DI GEORGE’A ( wrodzony niedorozwój grasicy, przytarczyc i aorty) → III
i IV kieszonka Rathkego
- Brak przytarczyc + dysgeneza lub ageneza grasicy
- Inne postacie wrodzonej niedoczynności przytarczyc: dziedziczenie AD, AR
sprzężone z płcią
- Hipomagnezemia
- Bardzo rzadko nacieki nowotworowe
PRZYCZYNY HIPERFOSFATEMII BEZ HIPERKALCEMII
-
zaburzenia syntezy wit D3 w nerkach i wątrobie
niedostateczne wchłanianie wit D3 w przewodzie pokarmowym
↓ wchłaniania wapnia w przewodzie pokarmowym
↑ wydalania wapnia z moczem
nadmierne odkładanie wapnia w kościach
hipoalbuminemia
ETIOPATOGENEZA RZEKOMEJ NIEDOCZYNNOŚCI PRZYTARCZYC
PATOGEZNEZA
W rzekomej niedoczynnośći przytarczyc dochodzi do:
- ↑ stężenia parathormonu na skutek osłabienia czułości receptorów organów
docelowych na PTH
( w prawdziwej niedoczynności przytarczyc poziom PTH ↓ )
- zaburzeń gospodarki wapniowej ( HIPOKALCEMIA )
- zaburzeń gospodarki fosforanowej ( HIPERFOSFATEMIA )
PRZYCZYNY
- uszkodzenie receptorów dla PTH w nerkach ( ↑ wydalania Ca z moczem )
- uszkodzenie receptorów dla PTH w ukł. kostnym ( prawidłowe wydzielanie Ca z
moczem )
- uszkodzenie receptorów dla PTH zarówno w nerkach jak i w kościach
( jak w 1, nieprawidłowy wzrost kości jak w 2 )
ETIOPATOGENEZA PRZEŁOMU TARCZYCOWEGO
PRZYCZYNY:
- nieprawidłowo leczona hipertyreoza
- uraz
- zakażenie
- zabieg chirurgiczny
- zator
- kwasica cukrzycowa
- poród
OBJAWY:
- tachykardia
- ↑ ciśnienie tętnicze krwi
- duża amplituda ciśnień
- biegunka, wymioty prowadzące do odwodnienia
- osłabienie siły mięśniowej
- gorączka do 41 0C
- psychoza
- stan zagrażający życiu
MOCZÓWKA PROSTA- RÓŻNICOWANIE KLINICZNE JEJ PPRZYCZYN
Choroba spowodowana niedoborem endogennej wazopresyny, która charakteryzuje się
wydalaniem bardzo dużej ilości rozcieńczonego moczu oraz nadmiernym pragnieniem.
Zaburzenie
czynności osi
podwzgórzowoprzysadkowej
↓
zaburzenie
uwalniania
i syntezy
wazopresyny
↓
CDI- ośrodkowa moczówka
prosta
niewrażliwość
cewek moczowych
na działanie
wazopresyny
NDI- nerkopochodna moczówka
prosta
PRZYCZYNY
CDI
NDI
WRODZONA
NABYTA
- idiopatyczna
- urazowa, pooperacyjna
- nowotwory pierwotne OUN: craniopharyngoma, chłoniak, oponiak
- przerzuty nowotworowe
- niedotlenienie lub niedokrwienie: zespół Sheehana, wstrząs,tętniaki,
epizod śmierci klinicznej (NZK)
- choroby ziarniniakowe: sarkoidoza, histiocytoza X
- choroby z autoimmunizacji
WRODZONA
NABYTA
- nefropatia hipokaliemiczna
- nefropatia hiperkalcemiczna
- nefropatia zaporowa ( po usunięciu przeszkody )
- leki ( np. sole litu, demeklocyklina, metoksyfluran )
- anemia sierpowatokrwinkowa
- amyloidoza
- ciąża
PIERWOTNA NADCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC- OBJAWY, PTGN
W pierwotnej nadczynności przytarczyc dochodzi do:
- ↑ produkcji i wydzielania PTH
- zaburzeń gospodarki wapniowej- HIPERKALCEMIA
- zaburzeń gospodarki fosforanowej- HIPOFOSFATEMIA
OBJAWY:
Nerkowe
- kamica
- wielomocz
- kwasica metaboliczna
- zaburzenia zagęszczania moczu
Ca uszkadza rec. dla wazopresyny
Szkieletowe
- złamania patologiczne
- ↓ masy kości
- obrzęki kości, bolesność kości
- dna moczanowa
- zwapnienie chrząstek
Ogólnoustrojowe
- słabość
- nasilona męczliwość
- utrata masy ciała
- anemia
- anoreksja
Neuropsychiczne
- słaba koncentracja
- ubytki pamięciowe
- depresje
Żołądkowo- jelitowe
- choroba wrzodowa → Ca zwiększa uwalnianie gastryny→
pobudzenie kom. okładzinowych→
↑ kwasu solnego
- zaparcia → Ca hamuje perystaltykę przewodu pokarmowego
- zapalenie trzustki → Ca aktywuje enzymy trzustkowe
Oczne
Sercowe
- nadciśnienie
- skrócenie odcinka Q- T
ZABURZENIA GOSPODARKI WAPNIOWEJ
HIPOKALCEMIA
- ↓ wydzielania PTH ( niedoczynność przytarczyc )
- ↓ wchłanianie Ca z przewodu pokarmowego
- zbyt mała ilość Ca w pokarmach
- ↑ odkładanie Ca w kościach
- ↑ utrata Ca z moczem
- zaburzona synteza wit D3 w nerkach i wątrobie
- ↓ wchłanianie wit D3 z przewodu pokarmowego u chorych z żółtaczką zastoinową
- ↑ stężenia fosforanów
- hipoalbuminemia
HIPERKALCEMIA
- ↑ wydzielania PTH
- ↑ wchłaniania Ca z przewodu pokarmowego
- zbyt duża ilość Ca w pokarmach
- ↓ odkładanie Ca w kościach
- ↓ wydalanie Ca z moczem
- ↑ syntezy wit D3 w nerkach i wątrobie
- ↑ wchłaniania wit D3 z przewodu pokarmowego
- ↓ stężenia fosforanów (hipofosfatemia )
- hiperalbuminemia
PRZEŁOM PRZYTARCZYCOWY- ETIOPATOGENEZA
PRZYCZYNY:
- pooperacyjna niedoczynność przytarczyc ( wycięcie przytarczyc w czasie zabiegu
operacyjnego tarczycy )
- zanik przytarczyc i grasicy w Zespole Di George’a
OBJAWY:
- napady drgawek przy zachowanej świadomości
- drętwienie kończyn
- ułożenie palców dłoni w kształcie ręki położnika
- kurcz głośni
- w EKG wydłużenie odcinka Q-T
HIPERALDOSTERONIZM- PRZYCZYNY
PIERWOTNY HIPERALDOSTERONIZM
- gruczolak
- hiperplazja warstwy kłębkowej
- rodzinny typ CYP II BI/ B2
- raki wydzielające aldosteron
( ZESPÓŁ CONNA )
WTÓRNY HIPERALDOSTERONIZM
1. Niedokrwienie nerek
- zwężenie tętnicy nerkowej
- nadciśnienie złośliwe
2. Spadek objętości wewnątrznaczyniowej
- zastoinowa niewydolność serca
- diuretyki
- hipoproteinemia ( marskość wątroby, zespół nerczycowy )
3. Utrata sodu
- przewlekła niewydolność nerek
- cewkowa kamica nerkowa
- Zespół Barttera i pseudo- Barrtera
- Antykoncepcja hormonalna
- Guzy wydzielające reninę
PRZEWLEKŁE ZAPALENIE TRZUSTKI
PRZYCZYNY
- alkoholizm ( 40 – 70 % przypadków )
- czynniki genetyczne ( mukowiscydoza )
- tropikalne PZT
- autoimmunizacja lub choroby metaboliczne
- zmiany zamykające przewód trzustkowy
- idiopatyczne, przewlekłe zapalenie trzustki
PATOMECHANIZM
Przewlekłe zapalenie trzustki cechuje postępujący proces niszczenia miąższu i wtórne
włóknienie, którego przyczyną są trzustkowe komórki gwiaździste.
W etiopatogenezie odgrywa rolę uszkodzenie komórek pęcherzykowych i przewodowych (
teoria dwóch uderzeń ) oraz zwiększona produkcja wolnych rodników tlenowych z
jednoczesnym niedoborem antyoksydantów np. selenu, wit E, C ( teoria stresu
oksydacyjnego.
POWIKŁANIA
- torbiele rzekome trzustki ( 35 % pacjentów )
- krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego
- rak trzustki
- objawy ZUW
PATOGENEZA OSTREGO ZAPALENIA TRZUSTKI
PRZYCZYNY:
- kamienie żółciowe i niedrożność przewodu żółciowego wspólnego
- nadmierne spożywanie alkoholu
- zakażenie wirusowe np. zapalenie wątroby typu A i B
- uraz
- metaboliczne np. hipertriglicerydemia
- bulimia i jadłowstręt psychiczny
PATOGENEZA
Uwolnienie
aktywnych enzymów
w trzustce
uszkodzenie kom
pęcherzykowych
trzustki
uwolnienie
IL- 1, IL- 6, PAF
uszkodzenie
śródbłonka
napływ i aktywacja
makrofagów
i granulocytów
aktywacja układów:
- komplementu
- kinin
- fibrynolizy
uwolnienie:
- proteazy (np. elastazy)
- kwaśne hydrolazy
aktywne rodniki tlenowe
rozlane uszkodzenie
trzustki
↑ przepuszczalności
śródbłonka
PATOGENEZA KLASYFIKACJI SKAZ KRWOTOCZNYCH
PATOGENEZA LICZBA
PŁYTEK
Zaburzenia
N
wewnętrznego
układu
krzepnięcia
Zaburzenia
N
zewnętrznego
układu
krzepnięcia
Zaburzenia obu N
układów
Zmiany
dotyczące
płytek
↓
UKŁAD DOPEŁNIACZA
CZAS
APTT
CZAS
CHOROBY
KRWAWIENIA
PROTRMBn
N
przedłużony N
Hemofilia, ch.
Von
Willebranda
autoprzeciwciała
N
N
przedłużony Ch. wątroby,
niedobór wit K
N
przedłużony przedłużony
przedłużony
N
N
Ch. wątroby,
niedobór wit K,
DIC
trombocytopenia
HEMOFILIA ( SKAZY KRWOTOCZNE OSOCZOWE )
Są to choroby prowadzące do krwawień z powodu upośledzenia tworzenia skrzepu na skutek
braku lub niedoboru jednego lub kilku czynników krzepnięcia
A. DZIEDZICZNE OSOCZOWE SKAZY KRWOTOCZNE
1.HEMOFILIA A
- niedobór czynnika VIII
- najczęstsza
2. HEMOFILIA B
- niedobór czynnika IX
chorują mężczyźni, nosicielkami kobiety
gen warunkujący Hemofilię
na chromosomie X
dziedziczone autosomalnie recesywnie
OBJAWY:
Najgroźniejsze ze wszystkich skaz krwotocznych
- krwawienia do stawów
- krwawienia do mięśni
- krwawienia podskórne
- krwawienia z pępowiny u niemowląt
- krwiomocz
- krwawienia do tkanek miękkich
B. NABYTE OSOCZOWE SKAZY KRWOTOCZNE
1.Nodobór czynników „ zespołu protrombiny „ ( II, VII, IX, X )
PRZYCZYNY:
- niedobór wit K
- choroby wątroby
- DIC
- Obecność antykoagulantów we krwi krążącej
SKAZY NACZYNIOWE NABYTE
1.PLAMICA ALERGOTOKSYCZNA ( ZESPÓŁ SCHONELEINA- HENOCHA )
ETIOPATOGENEZA
Nadwrażliwość na:
- czynnik zakaźny ( paciorkowce 30 % )
- leki, szczepienia ochronne
- pewne pokarmy ( mleko, ryby )
odkładanie kompleksów immunologicznych
( zawierających IgA z aktywacją komplementu )
w ścianie naczyń
↓
aseptyczne zapalenie naczyń
↓
alergiczno- toksyczne uszkodzenie ścian naczyń
OBJAWY:
- głównie u dzieci
- często poprzedza infekcja górnych dróg oddechowych
- skórna wysypka krwotoczna
- bóle brzucha
- krwiste stolce
- bóle i obrzęki stawów
- krwiomocz i białkomocz u dorosłych
2.PLAMICA NACZYNIOWA
- u osób starszych i wyniszczonych
- zanik włókien kolagenowych, podskórnej tkanki tłuszczowej
↓
wybroczyny i wylewy w skórze
3.PURPURA SIMPLEX
4. PURPURA ORTHOSTATICA
PATOGENEZA DIC
Wtargnięcie do krążenia
Tromboplastyny tkankowej
uszkodzenie
śródbłonka
naczyń
zwolniony przepływ
krwi w kapilarach
Rozsiane wykrzepianie śródnaczyniowe –DIC
Zakrzepica
w mikrokrążeniu
krzepnięcia
mikrozakrzepy
mikrozawały
objawy niedokrwienia
i uszkodzenia narządów
wtórna
fibrynoliza
FDP
zużycie płytek
i czynników
uszkodzenie
erytrocytów
i hemoliza
zakrzepica naczyń nerkowych
zatorowość płucna
martwica kończyn
wylewy krwawe
objawy skazy
krwotocznej
krwotoki (np. do nadnerczy )
wstrząs hipowolemiczny
PRZYCZYNY WYKRZEPIANIA WEWNĄTRZNACZYNIOWEGO
ZAKAŻENIA
- posocznica
NOWOTWORY
- rak ( trzustki, żołądka, okrężnicy )
- ostra białaczka promielocytowa
INNE
- jad węży
- udar cieplny
- zapalenie naczyń
- tętniak aorty
- choroby wątroby
MASYWNE USZKODZENIE TKANEK
- uraz, oparzenia
ZABURZENIA POŁOŻNICZe
- zatrucia ciążowe
ETIOPATOGENEZA WRODZONYCH SKAZ NACZYNIOWYCH I OSOCZOWYCH
1. CH. RENDU- OSLERA
ETIOPATOGENEZA
- dziedziczona autosomalnie dominująco anomalia naczyń krwionośnych
( mutacja genu TGF-β )
- osłabienie ścian naczyń włosowatych, drobnych żył
- rozszerzenie naczyń w skórze i błonach śluzowych
- w narządach wewnętrznych (tętnicze)
OBJAWY KLINICZNE
- występowanie rodzinne
- poszerzenie naczyń w skórze i błonach śluzowych
- krwawienia z nosa
- krwioplucie
- smoliste stolce
- DIC
- Krwotoki płucne mogą doprowadzić do zgonu
2. ZESPÓŁ MARFANA I EHLLERSA- DANLOSA
-
dziedziczony autosomalnie dominująco defekt syntezy kolagenu tk łącznej
osłabienie ścian naczyń → krwawienia
krwawienia podpajęczynówkowe i z przewodu pokarmowego mogą prowadzić do
zgonu
NIEDOKRWISTOŚĆ SYDEROBLASTYCZNA ( SYDEROACHRESTYCZNA )
1. Niedokrwistość spowodowana nieprawidłowym lub niewystarczającym
wykorzystaniem wewnątrzkomórkowego Fe do syntezy Hb.
2. Niedokrwistość syderoblastyczna jest głownie mikrocytowa i hipochromiczna
3. Obecność we krwi polichromatofilnych, nakrapianych, tarcozwatych erytrocytów
4. Wzrost stężenia Fe, ferrytyny w surowicy oraz wzrost wysycenia żelazem
tranzferyny→ hepatomegalia, splenomegalia
5. Nieskuteczna erytropoeza, ↑ liczby syderoblastów
6. Niedokrwistości syderoblastyczne towarzyszą niektórym postaciom zespołu
mielodysplastycznego
KLASYFIKACJA MORFOLOGICZNA NIEDOKRWISTOŚCI
RODZAJ
MAKROCYTOWA
( megaloblastyczny
duże krwinki czerowne
MCV
↑
↓
MIKROCYTOWA
( małe krwinki czerwone )
prawidłowa
NORMOCYTOWA
PRZYCZYNY
Niedobory wit B12 lub kw. foliowego
Choroby wątroby
Alkoholizm
Niedoczynność tarczycy
Leki (sulfonamidy, leki antyarytmiczne )
Niedobory żelaza
Talasemie
Niedokrwistości chorób przewlekłych
Niedokrwistości aplastyczne
Przewlekła niewydolność nerek
Niedokrwistość hemolityczna
Sferocytoza
PATOMECHANIZM I OBJAWY ANEMII
↓ produkcji RBC
Utrata krwi
Hemoliza
ANEMIA
Zaburzenia
Transportu tlenu
NIEDOTLENIENIE TKANEK
Mózg
Senność,
zaburzenie
koncentracji
Serce
↓ zdolności
do wysiłku,
tachykardia,
newydolność
skurczowa
Płuca
duszność,
↓ rezerwy
oddechowej
Mięśnie
osłabienie,
łatwe męczenie się
PODZIAŁ KLINICZNY NIEDOKRWISTOŚCI
PRZYCZYNY NIEDOBORU LUB NADMIARU ERYTROCYTÓW
1. POKRWOTOCZNE
2. APLASTYCZNE
- pierwotne
- wtórne
3. DYSERYTROPOETYCZNE
zespoły dysmielopoetyczne ( DMS )
wrodzone niedokrwistości syderoachrestyczne
4. NIEDOBOROWE
żelaza, kwasu foliowego, witaminy B12
5. ZESPOŁY WIELONIEDOBOROWE
6.HEMOLITYCZNE
Utrata krwi
Uszkodzenie puli komórek macierzystych
CZYNNIKI WEWNĄTRZKRWINKOWE
- hemoglobinopatie
- enzymopatie
- talasemie
- mikrosferocytoza wrodzona
Zaburzenia syntezy
- globiny
- enzymów glikolitycznych
- układów redukujących i lipidów
błonowych erytrocytów
CZYNNIKI ZEWNĄTRZKRWINKOWE
- immunologiczne
- toksyczne
- fizyczne
Niszczenie erytrocytów przez
immunologiczne czynniki
HIPERSPLENIZM
Niszczenie komórek krwi w powiększonej
śledzionie
7. WTÓRNE W PRZEBIEGU RÓŻNYCH
SCHORZEŃ
Nieskuteczna erytropoeza
Zaburzenia syntezy DNA, hemoglobiny
Zaburznia syntezy DNA, hemu, białka
ANEMIA MEGALOBLASTYCZNA
PRZYCZYNY
MECHANIZM
PATOGENETYCZNY
Nieodpowiednia dieta
Upośledzenie wchłaniania
Zużycie w świetle jelita
cienkiego
NIEDOBÓR
WITAMINY B12
Rzadko, tylko ścisły
wegetarianizm
Zanikowy nieżyt żołądka,
całkowite wycięcie żołądka,
choroba Crohna, wycięcie
jelita krętego
Kolonizacja bakteryjna jelita (
zespół ślepej pętli ),
bruzdogłowiec szeroki
Zwiększone zapotrzebowanie
leki
Kwas p- aminosalicylowy
rys
NIEDOBÓR KWASU
FOLIOWEGO
Alkoholizm, złe wchłanianie
Sprue, choroba jelita
cienkiego
Ciąża, choroby nowotworowe
Metotreksat, hydantoina
PRZYCZYNY NADMIARU ERYTROCYTÓW
- przewlekłe choroby płuc
- przebywanie na dużych wysokościach ( NADKRWISTOŚĆ WTÓRNA
HIPOKSEMICZNA )
- guzy, cysty nerek ( NADKRWISTOŚĆ WTÓRNA HUMORALNA)
- palenie papierosów ( CZERWIENICA PALACZY )
- nadciśnienie, hiperlipidemie ( NADKRWISTOŚĆ RZEKOMA )
PATOGENEZA NIEDOKKRWISTOŚCI MEGALOBLASTYCZNEJ NA TLE
NIEDOBORU KWASU FOLIOWEGO
PATOGEZNEZA ANEMII MEGALOBLASTYCZNEJ
1. NIEDOKRWISTOŚĆ Z NIEDOBORU ŻELAZA ( ANEMIA
SYDEROBLASTYCZNA )
Przewlekłe krwawienia → utrata krwi → ↓ Fe → ↓ syntezy hemu → upośledzenie syntezy
hemoglobiny→ ahnemia mikrocytowa
2. NIEDOKRWISTOŚCI MEGALOBLASTYCZNE
a) niedokrwistośc z niedoboru wit B12 ( CHOROBA SDDISONA- BIRMERA )
wegetarianizm, choroby jelita krętego, wcięcie żołądka → produkcja
przeciwciał przeciwko kom okładzinowym żołądka i przeciwko czynnikowi
wewnętrznemu Castla→ brak czynnika wewnętrznego Castla→ brak
wchłaniania witaminy B12 → zaburzenia syntezy DNA → anemia
megaloblastyczna
b) niedokrwistość z niedoboru kwasu foliowego
alkoholizm, ciąża, choroby nowotworowe, metotreksat → upośledzenie
wchłaniania kwasu foliowego wjelicie cienkim → niedobór kwasu
foliowego→ zaburzona synteza DNA→ anemia megaloblastyczna
SKUTKI KLINICZNA:
- bóle i zawroty głowy
- szum w uszach
- tachykardia, tachypnoe 9 mechanizmy kompensacyjne )
- zaburzenia koncentracji
- osłabienie, nasilona męćzliwość
- duszność
- ↓ zdolności do wysiłku
- niewydolność skurczowa
- bladość
- senność
- poddatność na infekcje
- brak apetytu
NADKRWISTOŚĆ- RODZAJE I SKUTKI
1. NADKRWISTOŚĆ PRAWDZIWA ( CZERWIENICA PIERWOTNA )
Przewlekła choroba mieloproliferacyjna,
charakteryzująca się : ↑ liczby erytrocytów, granulocytów, płytek krwi
OBJAWY:
- splenomegalia
- świąd skóry
- bóle i zawroty głowy
- szum w uszach
- zakrzepica tętnicza
- leukocytoza
- bazofilia
- podwyższona liczba płytek krwi
2. NADKRWISTOŚĆ WTÓRNA
↑ liczby erytrocytów, granulocytów
płytki krwi w normie
a) hipoksemiczna
przewlekła choroba płuc→ niedotlenienie nerek→ ↑ produkcji erytropoetyny
→ nadkrwistość
b) humoralna
guzy i cysty nerek → niedotlenienie nerek → ↑ produkcji erytropoetyny
→ nadkrwistość
OBJAWY:
- splenomegalia
- zagęszczenie krwi
- nadkrzepliwość
c) czerwienica palaczy z powodu palenia tytoniu
3. NADKRWISTOŚĆ RZEKOMA
nadciśnienie→ ↓ objętości osocza → nadkrwistość z zaczerwienienia twarzy
ETIPATOGENEZA ETC BIAŁACZKI GRANULOCYTOWEJ ( SZPIKOWEJ ) –CML
ETIOPATOGENEZA
Przyczyna przewlekłej białaczki szpikowej są zmiany chromosomalne cechujące się
obecnością chromosomu Philadelphia ( Phi ), powstałego na drodze translokacji .
CML charakteryzuje się nadmiernym wytwarzaniem granulocytów, przede wszystkim w
szpiku kostnym, w śledzionie i w wątrobie. Z klonu nowotworowego powstają również
erytrocyty, megakariocyty , monocyty, a nawet niektóre limfocyty T i B. Szpik jest
bogatokomórkowy lecz u 40 % pacjentów dochodzi do jego zwłoknienia.
BADANIA LABORATORYJNE ORAZ OBRAZ KLINICZNY
-
leukocytoza około 200 000/ mikrol, może sięgać nawet do 1 000 000/ mikrol
↑ eozynofilów i bazofilów
-
niedokrwistość
trombocytopeni
-
splenomegalia
gorączka niewiadomego pochodzenia
utrata wagi ciała
nasilona męczliwość
wzmożona potliwość
w fazie akceleracji
TROMBOCYTOPENIE ( MAŁOPŁYTKOWOŚĆ ) ICH PATOGENEZA I OBJAWY
A. ZMNIEJSZENIE LICZBY PŁYTEK NA SKUTEK:
- ↓ produkcji płytek
- nadmiernego rozpadu i zużycia płytek
1. SAMOISTNA PLAMICA MAŁOPŁYTKOWA NA TLE IMMUNOLOGICZNYM ( ITP.)
a) postać dziecięca
tworzenie kompleksów antygen wirusowy- przeciwciało na powierzchni płytek krwi
b) postać dorosła
przeciwciała skierowane przeciw strukturalnemu antygenowi płytek
2.MAŁOPŁYTKOWOŚĆ W PRZEBIEGU LECZENIA HEPARYNĄ ( HIT )
Wiązanie kompleksów heparyna- przeciwciało przez receptor powierzchniowe błon
komórkowych płytek
3. ZESPÓŁ MOSCHOWITZA ( TTP )
4. ZESÓŁ HEMOLITYCZNO- MOCZNICOWY
OBJAWY:
- wybroczyny krwawe na skórze kończyn i twarzy
- krwawienia z błon śluzowych
# dziąseł
# nosa
# przewodu pokarmowego
# dróg moczowych
- nadmierne krwawienie po zabiegach chirurgicznych
- krwiomocz
- brak masywnych krwotoków do tkanek miękkich i jam stawowych, na to miejsce w
osoczowych skazach krwotocznych
TROMBOCYTOPATIA- PATOGENEZA I OBJAWY
Prawidłowa liczba płytek lecz zaburzona ich czynność
1.TROMBASTENIA GLANZMANA
Brak lub zmniejszona zawartość glikoprotein II b/ II a w błonie komórkowej płytek
→ brak miejsca do wiązania fibrynogenu
2. ZESPÓŁ PŁYTEK OLBRZYMICH NP. BERNARDA- SOULIERA
Brak lub zmniejszona zawartość glikoprotein I b/ IX w błonie komórkowej płytek
→ brak miejsca do wiązania czynnika von Willebranda
3. CHOROBA POLIMAGAZYNOWA
Niedobór ATP/ ADP w ziarnistościach płytek
4. DEFEKT ASPIRYNOPODOBNY
Niedobór glukooksygenazy
OBJAWY- JAK W TROMBOCYTOPENIACH
TROMBOCYTOPENIA I TROMBOCYTOZA- PRZYCZYNY
TROBOCYTOZA- zwiększona ilość płytek
- Pierwotne choroby mieloproliferacyjne
- Stany po splenektomii
- Odczynowa trombocytoza ( po zabiegach chirurgicznych, pokrwotoczna, anemie )
TROMBOCYTOPENIA- obniżona ilość płytek
1.Zmniejszona produkcja płytek
- Niedokrwistość aplastyczna
- Niedobory wit B12 i kwasu foliowego
- Promieniowanie jonizujące
- Dziedziczne trombocytopenie
- Marskość wątroby ( zmniejszenie trombocytopoezy )
2.Zmniejszone przeżycie płytek
- Immunologiczne ( idiopatyczne, toczeń rumieniowaty układowy, polekowe, plamica
małopłytkowa noworodków )
- Hipersplenizm
- Plamica małopłytkowa
- Zespół hemolityczno- mocznicowy
- Protezy zastawek serca
3.Choroby związane z jakością płytek
a)Dziedziczne
- Zespół Bernarda- Souliera ( defekt adhezji )
- Trombastenia Glanzmanna ( defekt agregacji )
- Choroba von Willebranda
- Zespół Wiskotta- Aldricha
b)Ogółnoustrojowe
- Uremia
- Dysproteinemie
- Przewlekłe choroby wątroby
PRZYCZYNY LEUKOCYTOZY
NEUTROFILIA
↑ aktywności proliferacyjnej szpiku
- infekcje bakteryjne
- ostre zapalenia
- leukemia i choroby
mieloproliferacyjne
↑ uwalniania z puli szpikowej
- stres ( katecholaminy )
- kortykosteroidy
- uwolnienie endotoksyn
Intensywna demarginacja leukocytów
- infekcje bakteryjne
- niedotlenienie
- stres ( katecholaminy )
- kortykosteroidy
- wysiłek
EOZYNOFILIA
Alergia
- Astma
- Skórne choroby alergiczne
Reakcje na leki
Infekcje pasożytnicze
MONOCYTOZA
Przewlekłe infekcje
- gruźlica
- malaria
Choroby autoimmunologiczne
- Toczeń rumieniowaty
Wydłużenie czasu przeżycia neutrofilów
- posocznica
- infekcje wirusowe
- skutki immunologiczne działania
niektórych leków
- skutki chorób autoimmunologicznych
( układowy toczeń rumieniowaty,
zespół Felty )
- Nadczynność śledziony
( hipersplenizm )
LIMFOCYTOZA
Duże i średnie limfocyty
- infekcje wirusowe ( mononukleoza,
zapalenie ślinianek przyusznych,
zapaelnie wątroby, odra, różyczka )
- Toksoplazma
- Chłoniak uwalniający limfocyty
- Przewlekła białaczka limfatyczna
Małe dojrzałe limfocyty
- przewlekłe infekcje ( gruźlica )
- choroby autoimmunologiczne (
miasthenia gravis )
- choroby metaboliczne ( Addisona )
- Chłoniak uwalniający limfocyty
- Przewlekła białaczka limfatyczna
Niedojrzałe formy komórek
- ostre białaczki
- Chłoniaki limfoblastyczne
-
PRZYCZYNY LEUKOPENII
NEUTROPENIA
↓ aktywności proliferacyjnej szpiku
- leki ( przeciwnowotworowe,
antybiotyki, złoto, diuretyki,
przeciwtarczycowe, antyhistaminowe,
przeciwpsychotyczne )
- promieniowanie jonizujące
- anemia megaloblastyczna
- anemia aplastyczna
- zespół mielodysplastyczny
- rozrost nowotworowy obecny w
szpiku ( przerzuty )
Skrócenie czasu przeżycia neutrofilów
- posocznica
- infekcje wirusowe
- skutki immunologiczne dizałania
niektórych leków
- skutki chorób autoimmunologicznych
( układowy toczeń rumieniowaty,
zespół Felty )
- nadczynność śledziony
( hipersplenizm )
LIMFOPENIA
-
zespół niedoboru odporności ( AIDS )
terapaia kortykosteroidowa i inne leki
zespół Cushinga
BÓL – JEGO RODZAJE I PATOMECHANIZM
I.RECEPTOROWY
1. Powierzchniowy- naturalny fizjologiczny ból ochronny ( skóra, śluzówki )
2. Głęboki patologiczny- zależy od lokalizacji receptorów
a) naczyniowy
b) kostno- stawowy
c) mięśniowy
d) narządowy
II.PRZEWODOWY ( Neuroleptyczny )- bodziec działa na nerw lub drogi przewodzenia bólu
w rdzeniu kręgowym
a) NEURALGIA
b) BÓL KORZENIOWY- wypadanie jądra galaretowatego rdzenia, guz
zewnątrzrdzeniowy, nasila się przy kaszlu, wysiłku
i promieniuje wzdłuż nerwu w skład którego wchodzi
korzeń nerwowy
c) SPLOTOWY
d) KAUZALGIA- nerwoból z komponentą wegetatywną + dystrofia, uraz nerwów
pośrodkowego i kulszowego,
patomechanizm- „ krótkie spięcie „( hiperalgezja )
e) BÓL FANTOMOWY- ból przewodowy- 10 % amputacji,
Patomechanizm- utrwalona pamięć bólu przed operacją lub
patologiczna impulsacja z nerwiaków przeciętego nerwu
III. BÓL OŚRODKOWY- zmiany organiczne lub czynnościowe w samym mózgu, mózg
nie osiada receptorów bólowych. Bóle głowy są skutkiem
aktywacji receptorów naczyniowych i opony twardej tworzącej
zatoki.
SYNAPTYCZNE ZMIANY MOLEKULARNE W BÓLU OSTRYM I PRZEWLEKŁYM
ZMIANY MORFOLOGICZNE W NEURONACH RDZENIA W BÓLU PRZEWLEKŁYM
1. Powstawanie wypustek nerwowych penetrujących nowe obszary rdzenia (NGF)
Zmiana funkcji włókien A- beta ( warstwa III Raxeda- powstanie wstęgi łączącej
neurony od warstwy II do V i przewodzenie przez nei bólu )
2. Zwyrodnienie synaps powierzchniowych warstw rogu tylnego
( „ wypalenie ” receptorów NMDA )
3. Modulacja funkcji mikrogleju, który zaczyna produkcję wolnych rodników i tlenu
4. Zmiana właściwości komórek ( uwalnianie tachykininy, nasilają zjawiska ośrodkowej
sensytyzacji )
MECHANIZM HIPERALGEZJI W BÓLU RPZEWLEKŁYM
Hiperalgezja- , przeczulica, zwiększona wrażliwość na ból, hiperpatia, - bóle w zespole
objawów uszkodzenia wzgórza, rozlany ból obejmujący kończynę lub połowę ciała po
zadziałaniu bodźca, związane to jest z podwyższonym progiem bólowym przy równoległym
upośledzeniu czucia. W mechaniźmie bierze udział pobudzenie receptorów NMDA w
następstwie których dochodzi do:
- śmierci komórek, pamięć bólu
- zmniejszenia skuteczności działania opioidów
- zmiany w sposobie przewodzenia bodźców w systemie nerwowym- do przewodzenia
potrzeba mniejszej ilości glutaminianu
PATOMECHANIZM AKTYWACJI PIERWOTNEJ I WTÓRNEJ RECEPTORÓW
BÓLOWYCH ( SENSYTYZACJA OŚRODKOWA BÓLU )
1. Uwalnianie neuroprzekaźników ( glutaminy, neurokininy ) wiążących receptory
postsynaptyczne AMPA,
- szybkie potencjały sympatyczne,
- usunięcie jonów Mg blokujących rec NMDA
2. Aktywacja NMDA przez EAA powoduje szybki napływ Ca2+ i Na+
3. Pobudzenie przez SP receptorów NKI przedłużona depolaryzacja i wypływ jonów Ca2+
4. Wzrost stężenia jonów Ca2+ aktywuje iNOS
5. Stywmulacja włókien C ( 2-3 Hz ) wyzwala w neuronach konwergencyjnych rdzenia
( WDR ) odpowiedz progresywną ( sprzężenie zwrotne dodatnie, wind up )
Warunkuje to powstanie nadwrażliwości trwającej kilka godzin
CZYNNIKI WARUKUJĄCE SKUTKI KLINICZNE ISCHEMII MÓZGU
SKUTKI KLINICZNE ZALEŻĄ OD :
a) struktury anatomicznej naczyń
b) Uszkodzenia naczyń końcowych na granicy dużych naczyń mózgowych tętnicy
środkowej przedniej i tylnej „ Watershed Zones „
c) Martwica laminarna- wynika z uszkodzenia krótkich naczyń penetrujących w głębokie
warstwy kory
d) Wrażliwości komórek na niedotlenienie
- komórki piramidalne Sommera/ hipokamp
- komórki Purkiniego w móżdżku
e) Zawał mózgu w strefie granicznej- neurologiczny deficyt ( sztywne źrenice,
zaburzenia równowagi, śpiączka)
RDZENIOWE MECHANIZMY KONTROLI BÓLU
MECHANIZMY BRAMKOWANIA BÓLU
Ośrodkowa kontrola bólu drogą zstępującą polega na hamowaniu przekaźnictwa
bólowego w rogach tylnych , tworzą ją trzy układy neuromediatorów:
-
Opioidowy
Serotoninergiczny
Noradrenergiczny
CSN
ISO- ENK
MS- NE
IS- 5HT
Ośrodkowa kontorola
bólu
Reakcja obronna
Drogi aferentne
MAS, RW
+
Substancja
Galaretowata
_
+
- komórki
- rdzenia
+
SYSTEM BRAMKOWANIA
+ Pobudzenie ( SP, NT )
- Hamowanie ( GABA, Glicyna, NE, NEK )
PATOMECHANIZM BÓLU NEUROPATYCZNEGO
Ból neuropatyczny związany jest z pierwotnym uszkodzeniem układu nerwowego.
Przykładem jest ból z deaferentacji związany z pozbawieniem impulsacji dośrodkowej z
powodu uogólnionego uszkodzenia układu nerwowego.
PRZYCZYNAMI BÓLU NEUROPATYCZNEGO:
- nerwiak
- ucisk
- zmiażdżenie
- stłuczenie
- infekcja
- guz
- zawał mózgu
PATOMECHANIZM
Brak impulsacji nocyreceptywnej
↓
brak hamowania impulsacji nocyreceptywnej
w rogach tylnych rdzenia
↓
wzmocnienie impulsacji w rogach tylnych
na skutek spontanicznej aktywności
neuronów konwergencyjnych
OBJAWY
-
rozlany, palący ból w obszarze niedoczulicy lub brak czucia odporny na leczenie
farmakologiczne
ZMIANY CZYNNOŚCIOWE I ANATOMICZNE WYWOŁANE STAŁĄ STYMULACJĄ
RECEPTORÓW NMDA W BÓLU RPZEWLEKYM
a) FIZJOLOGICZNE
Pobudzenie psychoruchowe- ból ostry/ przewlekły- depresja, zwolnienie psychoruchowe
b) NEUROPATYCZNE
Uszkodzenie tkanek- zapalenie neurogenne, hiperalgezja
c) ODLEGŁE
- indukcja ekspresji genów ( c- fos )
- zmiany w sposobie przewodzenia bodźców w układzie nerwowym
( potrzebna mniejsza ilość glutaminianu )
- śmierć komórek oraz pamięć bólu
- zmniejszenie skuteczności działania opioidów
REAKCJE RUCHOWE NA BÓL- ZNACZENIE KLINICZNE
a) reakcja obrony- ucieczki: odruch fizjologiczny, wilosynaptyczny, przewodzony szybkimi
włóknami z udziałem świadomości
b) skurcz mięśni nad ogniskiem bólu- odruch bezwarunkowy, przewodzony włóknami C,
niezależny od naszej woli
obrona mięśniowa
PRZYKŁADY KLINICZNE
-
twardy, „deskowaty „ brzuch ( zapalenie otrzewnej )
sztywność karku ( zapalenie opon )
bóle korzeniowe ( dyskopatia na różnym poziomie rdzenia )
szczękościsk, zapalenie, bóle głowy
c) reakcja zewnętrzna jak zaciskanie powiek, grymas twarzy, twarz Hipokratesa
objaw ręki bólowej
WEGETATYWNA I WEWNĄTRZWYDZIELNICZA REAKCJA NA BÓL
A.REAKCJE WEGETATYWNE
BÓL OSTRY
- ↑ aktywności układu współczulnego
- ↑ częstości oddechów lub wstrzymanie oddechu
- ↑ akcji serca
- ↑ ciśnienia krwi
- rozszerzenie źrenic
- pocenie się
BÓL PRZEWLEKŁY
Parametry te w wyniku uruchomienia mechanizmów adaptacyjnych powracają do normy,
lecz ból nie ustępuje dochodzi do:
- ↓ apetytu
- ↓ pragnienia
- ↓ wagi ciała
- zaburzenia snu
- zmęczenia
B. REAKCJE WEWNĄTRZWYDZIELNICZE
- ból→ stres→ reakcja alarmowa
- ↑ GH i ACTH
- ↑ produkcji amin katecholowych np. adrenaliny
- ↑ produkcji hormonów kory nadnercza np. steroidów
- ↑ produkcji endogennych substancji przeciwbólowych np. enkefaliny
ENDOGENNY UKŁAD ANTYNOCEPTYWNY
A. ENDORFINY UWALNIANE W ISTOCIE SZAREJ OKOŁOWODOCIĄGOWEJ
↓
hamowanie sumowania przestrzennego impulsów bólowych przez wiązanie się z receptorem
opioidowym MI
↓
hamowanie presynaptyczne nocyreceptorów i postsynaptyczne neuronów rogów tylnych
rdzenia
↓
hamowanie przewodzenia bólu
B. ENKEFALINY UWALNIANE W JĄDRZE WIELKIM SZWU
↓
wiązanie z receptorami delta interneuronów hamujących istoty galaretowatej
↓
↑ uwalniania GABA
↓
hamowanie przewodzenia rdzeniowego bólu
C. DYNORFINY UWALNIANE PRZEZ INTERNEURONY RDZENIA
↓
wiążą się z receptorami kappa
↑ odpowiedzi receptorów opioidowych na endogenne i egzogenne opioidy
PRZYCZYNY I MECHANIZMY WGŁOBIENIA MÓZGU
RODZAJE I OBJAWY KLINICZNE
Wgłobienie mózgu to przesunięcie tkanki mózgowej pod sierpem mózgu lub przez wcięcie
namiotu.
A. WGŁOBIENIE NADNAMIOTOWE
1.ZAKĘT OBRĘCZY
2.BOCZNE
Płata skroniowego i hipokampa przez wcięcie namiotu do dołu tylnego
OBJAWY:
- hemianopia homonyma
- utrata przytomności
- niedowład kończyn po tej samej stronie
- rozszerzenie źrenic i brak reakcji na światło
3.CENTRALNE
Pnia mózgu do otworu wielkiego
OBJAWY:
- uszkodzenie ruchów gałek ocznych
- utrata przytomności
- źrenice wąskie początkowo ,stają się poszerzone
- cukrzyca
B.WGŁOBIENIE PODNAMIOTOWE ( do góry, na dół )
przy szybkiej progresji- ucisk ośrodków naczynio- sercowych i śmierć
wgłobienie do góry ( wcięcie namiotu )→ ucisk wodociągu Sylwiusza→
wodogłowie→ śpiączka
- wgłobienie na dół (otwór wielki ) przesunięcie pnia mózgu→ zatrzymanie oddychania
i czynności serca
przy podwyższonym ICP- skutek punkcji lędźwiowej ( błąd sztuki )
-
OBJAWY KLINICZNE ZWIĄZANE Z NAPADOWYM PRZESUNIĘCIEM
DEPOLARYZACYJNY NA POTĘGOWANIE POTĘŻCOWE
ZABURZENIA FUNKCJI KORY W NAPADZIE PADACZKOWYM
GENEZA POTĘGOWANIA POTĘŻCOWEGO W NAPADZIE PADACZKOWYM
Uogólnione zaburzenie czynności elektrycznej mózgu
Osłabienie procesów hamowania
Depolaryzacja neuronów
hamowanie
presynaptyczne
↑ metabolizmu mózgu
↑ przepływu mózgowego
postsynaptyczne
rec. na ciałach
aksonów lub
dendrytów
↑ zużycia O2 i glukozy
przemiana beztlenowa
zakwaszenie
gromadzenie kw. mlekowego
uszkodzenie komórek w których
dochodzi do wyładowań
depolaryzacyjnych
sąsiadujące zdrowe komórki nerowowe
ulegają niedotlenieniu na skutek
odruchowego skurczu naczyń mózgu
nie objętego napadem padaczkowym
Rozprzestrzenianie się depolaryzacji w czasie napadu padaczkowego spowodowane jest:
gromadzeniem potasu w przestrzeni pozakomórkowej→ depolaryzacja sąsiedniego
neuronu
POTĘGOWANIE POTĘŻCOWE
- ↑ częstości wyładowań→ kumulacja wapnia w zak. Nerwowych→ zwiększone
wydzielanie neurotransmittera na zakończeniach pobudzających
( zależy od aktywacji receptora NMDA ze zwiększeniem aktywności receptorów
pobudzających, jest również odpowiedzialny za zmniejszenie czułości receptorów
GABA )
-
OBJAWY:
1.Napady drgawkowe, które mogą mieć różne postacie kliniczne np.:
- proste ( Jacksonowskie )→ ruchowe
→ czuciowe
- złożone → psychosensoryczne
→ psychomotoryczne
→ autonomiczne
- inne np. Zespół Westa- napady zgięciowe u niemowląt
2.Zmiany w EEG
PATOGENEZA WZROSTU CISNIENIA ŚRÓDCZASZKOWEGO
↑ CBP
↑ CIŚNIENIA ŚRÓDCZASZKOWEGO
↑ objętości krwi
wodogłowie
rozrost
obrzęk mózgu
przesunięcie
mózgu
↑ pCO2
rozszerzenie naczyń
uszkodzenie
mózgu
uszkodzenie
bariery
krew- mózg
↓pO2
< 50 mmHg
hipoksja
tkanki mózgowej
kwasica
↓pH EC
ETIPOATOGENEZA UDARÓW MÓZGU
PATOGENEZA UDARU NIEDOKRWIENNEGO MÓZGU
PATOMECHANIZM USZKODZENIA TKANKI W UDARZE MÓZGU
UDAR NIEDOKRWIENNY MÓZGU ( 85 % wszystkich udarów mózgu )
ETIPATOGENEZA
Miażdżyca, nadciśnienie, hipercholesterolemia, palenie papierosów, alkohol
↓
zatory tętnicze, zakrzepica tętnic
↓
niedotlenienie tkanki mózgowej
↓
↑ glutaminianu pozakomórkowego
→
↑ Na+ i Ca2+
wewnątrz komórki
aktywacja Ca2+ zależnych proteaz, fosfolipaz, endonukleaz
↓
uszkodzenie tkanki mózgowej
→
śmierć neuronów
UDAR KRWOTOCZNY MÓZGU ( 15 % wszystkich udarów mózgu )
Krwotok podpajęczynówkowy, krwotok śródmózgowy
↑ ciśnienia śródczaszkowego
odruchowy skurcz naczyń mózgowych
zaburzenia przepływu krwi w mózgu
↓
niedotlenienie tkanki mózgowej
↓
uszkodzenie tkanki mózgowej
↓
stan śpiączkowy ( utrata przytomności u 50 % )
PENUMBRA ( ?) W UDARZE
Jest to strefa otaczająca ognisko martwicy komórek o minimalnej perfuzji. Aktywność
metaboliczna i elektryczna komórek mózgu uszkodzona, natomiast integralność strukturalna
jest utrzymana.
Przeżycie komórek tej strefy zależy od:
- czasu powrotu przepływu krwi
- ilości uwolnionych produktów toksycznych
- stopnia obrzęku mózgu
CHOROBA PARKINSONA- PATOGENEZA
UKŁAD AUTONOMICZNY W CHOROBIE PARKINSONA
Jest to postępująca choroba zwyrodnieniowa układu nerwowego, której głównymi objawami
są: spowolnienie ruchowe, drżenie spoczynkowe, wzmożone napięcie mięśni oraz zaburzenia
postawy
Toksyczne czynniki egzogenne
np. pochodne MPTP
Toksyczne czynniki endogenne
np. izocholazy
↑ wolnych rodników tlenowych
uszkodzenie i zwyrodnienie neuronów dopaminergicznych
↓ dopaminy, hydroksylazy tyrozynowej, dekarboksylazy DOPA
głównie w istocie czarnej
←↓ aktywności współczulnej→
↑ aktywności cholinergicznej
↑ aktywności glutaminergicznej
pocenie, łzawienie, ślinienie
receptory NMDA
aktywują neurony GABA- ergiczne
hamują neurony drogi
wzgórzowo- korowej
CHOROBA PARKINSONA I PARKINSONIZM- RÓŻNICE I PODOBIEŃSTWA
PARKINSONIZM
Zespół objawów klinicznych charakterystycznych dla choroby Parkinsona, ale występujących
w przebiegu innych schorzeń ośrodkowego układu nerwowego np. zatrucie tlenkiem węgla,
choroba Wilsona, wodogłowie wewnętrzne, zatrucie Mn, guzy mózgu
OBJAWY DOMINUJĄCE:
w Parkinsoniźmie - spowolnienie ruchowe oraz sztywność mięśniowa, natom w chorobie
Parkinsona - drżenie spoczynkowe, które nie występuje w
Parkinsoniźmie
Choroba Parkinsona- postępuje powoli, objawy nasilają się w ciągu kilku lat
Parkinsonizm- szybki rozwój choroby
PADACZKA
Choroba autoimmunologiczna ( obecność rpzeciwciał przeciw mielinie )
Czynnik zakaźny- ( ↑ IgG przeciw wirusowi odry )
Choroba genetyczna- ( rodzinne występowanie )
Ogniska lub zalążki demielinizacji, którym towarzysz zniszczenie
Komórek oligodendrogleju oraz okołonaczyniowe
istoty białej ( szczególnie w części szyjnej
i piersiowej pnia mózgu oraz w sznurach tylnych i bocznych rdzenia.
↑ uszkodzenia neuronów
↑ aktywności komórek glejowych
niestabilność przewodnictwa
zaostrzenie i rozwój choroby
objawy neurologiczne zróżnicowane:
- drżenie zamiarowe
- zaburzenia widzenia, mowy
- zaburzenia równowagi, czucia, chodu
- niedowład
- brak odruchów brzusznych
- oczopląs
- zmiany nastrojów
- zaburzenia czynności płciowych
Ochłodzenie wpływa korzystnie na objawy choroby ( osłabia je ), natomiast ogrzewanie
nasila objawy choroby.
NERKOWE I HEMODYNAMICZNE MECHANIZMY POWSTAWANIA
WODOBRZUSZA W MARSKOŚCI WĄTROBY
WODOBRZUSZE- MECHANIZMY
1.Spadek syntezy albumin przez uszkodzoną wątrobę
↓
↓ ciśnienia onkotycznego
↓
przemieszczanie się płynu do przestrzeni pozanaczyniowej
2. HIPERALDOSTERONIZM WTÓRNY
a) spadek degradacji aldosteronu przez uszkodzoną wątrobę
b) nadprodukcja aldosteronu z powodu uruchomienia mechanizmu
renina- angiotensyna- aldosteron
3. ↑ ciśnienia hydrostatycznego w dorzeczu żyły wrotnej z powodu przedwątrobowej,
wątrobowej lub pozawątrobowej przyczyny nadciśnienia wrotnego, co sprzyja
przemieszczaniu się płynu do przestrzeni pozanaczyniowej
4. Mechanizmy nerkowe wynikające z rozwoju zespołu wątrobowo- nerkowego
zespół wątrobowo- nerkowy
↓
↓ przepływu nerkowego
↓
↓diurezy nerkowej
zatrzymanie wody w organiźmie
↓
↑ syntezy aldosteronu
PATOGENEZA ZESPOŁÓW NERCZYCOWYCH
Zespołem nerczycowym nazywamy zespół objawów wynikający ze wzrostu
przepuszczalności błony filtracyjnej kłębuszków nerkowych na który składają się:
- białkomocz > 3,5 g białka na dobę w moczu
- hipoalbuminemia z lipidurią
- nadkrzepliwość krwi
Odkładanie w kłębuszkach
kompleksów immunologicznych
Aktywacja dopełniacza
ZAPALENIE
Uszkodzenie błony
Podstawowej kłębuszka
Proteinuria
( białkomocz )
↓ ciśnienia
onkotycznego
osocza
OBRZĘKI
↓ GFR
przejście krwinek
czerwonych i białych
do moczu
skąpomocz
↑ reniny
Hematuria,
wałeczki nerkowe
( czerwonokrwinkowe,
białokrwinkowe, ziarniste )
↑ kreatyniny
↑ azot mocznikowy
krwi
↑ angiotensyny, aldosteronu
AZOTEMIA
zatrzymanie sodu
ZATRZYMANIE WODY
NADCIŚNIENIE
↓ wydalania
sodu
ŁAGODNY PRZEROST STERCZA ( GRUCZOŁU KROKOWEGO )
Łagodny przerost stercza jest niezłośliwym przerostem podścieliska i nabłonka gruczołowego
gruczołu krokowego. Może doprowadzić do 10- krotnego zwiększenia objętości gruczołu.
Przyczynami są proces starzenia i zaburzenia hormonalne
OBJWY:
- większość chorych bezobjawowa
- retencja moczu
- dekompensacja aktywności ruchowej pęcherza
- wodonercze
- niewydolność nerek
PATOFIZJOLOGIA POWYŻSZYCH ZMIAN
1. Mechaniczny ucisk wynikający z przerostu stercza wokół cewki moczowej
2. Dynamiczna przeszkoda spowodowana pobudzeniem adrenergicznym i skurczem
mięśniówki w okolicy okołocewkowej
3. Przeszkoda czynnościowa polegająca na zaburzeniu czynności mięśnia wypieracza
moczu
PATOGENEZA
↑ opór przepływu w cewce moczowej
30%
Objawy niestabilności
Mięsnia wypieracza moczu:
- poliaksiuria
- alguria
Objawy przeszkody
podpęcherzowej
Adaptacja 70%
Leki
1. Blokery rec
α-adrenergicznych
2. Stabilizujące
błony komórkowe
komponent statyczny
Kompensacyjny przerost
mięśnia wypieracza moczu
Torebka chirurgiczna
komponent dynamiczny
Dekompensacja
Wypieracza
Retencja moczu
W pęcherzu
Niewydolność mięśnia
wypieracza moczu
ZATRZYMANIE MOCZU
PROTEINURIA ( BIAŁKOMOCZ ) PATOGENEZA I PODZIAŁ
1.NERKOPOCHODNY
a) Glomerulopatia (uszkodzenie kłębuszków nerkowych )
- wysoce selektywny ( albuminuria )
- średnio selektywny ( albuminuria i gammaglobinuria )
- nisko selektywny ( α- makroglobinuria, β- lipoproteinuria )
b) Tubulopatie ( uszkodzenie kanalików nerkowych )
- białkomocz resorbcyjny- upośledzone wchłanianie zwrotne lub degradacja białek
przez cewki
- białkomocz wydzielniczy- nadmierne wydzielani białka Tamma- Horsfulla
c ) Choroby tkanki śródmiąższowej: może pojawić się białko fibronektyna i laminina
d ) Choroby naczyń tętniczych, żylnych i limfatycznych
2.POZANERKOWY
a) stany zapalne dróg moczowych
b) nowotwory dróg moczowych
3.BIAŁKOMOCZ PRZEDNERKOWY ( PRZELEWOWY )
a) Hemoglobinuria
b) Mioglobinuria
c) Immunoglobinuria
4. CZYNNOŚCIOWY
a) ortostatyczny
b) powysiłkowy
c) lordotyczny
d) termiczny
e) emocjonalny
f) palpacyjny
PRZYCZYNY I PATOMECHANIZM ONN POCHODZENIA NERKOWEGO
a ) Zapalenie nerek
- kłębuszkowe
- śródmiąższowe
- zapalenie naczyń nerkowych w przebiegu choroby układowej
b ) Zamiany niezapalne
- nefrotoksyny egzogenne ( np. metanol, metale ciężkie, czterochlorek węgla )
- nefrotoksyny endogenne ( np. mioglobina, hemoglobina, hiperkalcemia )
- leki nefrotoksyczne ( np. antybiotyki aminoglikozydowe, NSAIDs )
- przedłużająca się nieprawidłowo leczona ostra przednerkowa niewydolność nerek
c ) Zaburzenia ukrwienia nerek
- obturacja tętnic nerkowych
- zakrzepica żył nerkowych
- zespół hemolityczno- mocznicowy
PATOMECHANIZM OSTREJ NIEWYDOLNOŚCI NEREK WYWOŁANEJ
NIEDOKRWIENIEM ( PRZEDNERKOWA NIEWYDOLNOŚĆ NEREK )
ROLA HIPOKSEMII RDZENIA NERKI W ROZWOJU ONN
NIEDOTLENIENIE RDZENIA NEREK
↑ stężenia Na w plamce gęstej
↑ skurcz naczyń nerkowych
↑ uwalniania PG, adenozyny, NO
↑ przepływu
↓ transportu w części
wstępującej pętli
ischemiczne uszkodzenie
cytoszkieletu kanalika
utrata potencjału
redystrybucji integryn
zaburzenia funkcji
złuszczanie komórek
kanalików
RÓWNOWAGA METABOLICZNA
zatkanie światła
dalsze uszkodzenie
IGF i inne
Czynniki protekcyjne
ONN
Regeneracja
Białko Bence- Jonesa,
Mioglobina, NASAIDs,
Hipowolemia, wstrząs
NIEODWRACALNE
USZKODZENIE NEREK
PATOMECHANIZM POTSTĘPUJĄCEGO USZKODZENIA KŁĘBUSZKÓW I CEWEK
W PNN.
PATOGENEZA PNN
Pierwotne uszkodzenie kłębuszków nerkowych
Martwica kanalików
nerkowych
↓ liczby czynnych kłębuszków
skurcz tętniczek
okołokanalikowych
↑ perfuzji w czynnych kłębuszkach
↑ ciśnienia w czynnych kłębuszkach
↑ ciśnienia
w tętniczkach
okołokanalikowych
Uszkodzenie śródbłonka
Białkomocz
gromadzenie się
złogów IGM,
fibrynogenu.
dopełniacza
pod śródbłonkiem
przesięk osocza
do mezangium
↓ przepuszczalności
śródbłonka do
błony podstawnej
mikrotętniczki
napływ
komórek
zapalnych
↑ TGF
↑ FGF
↑PDGF
mikrozakrzepy
proces zapalny
SZKLIWIENIE KŁĘBUSZKÓW NERKOWYCH
rozplem
komórek
mezangium
ZABURZENIA HORMONALNE I ICH SKUTKI W PNN
MECHANIZM
1. ↓ produkcji testosteronu i estrogenów
↑ LH , FSH, prolaktyny
NASTĘPSTWA
zaburzenia cyklu miesiączkowego
spadek libido
bezpłodność
1. ↓ somatomedyny
( uszkodzenie rec dla GH w wątrobie )
opóźnienie wzrostu
2. ↓ 1,25 (OH )2 D3
( uszkodzenie hydroksylacji wit D3
w pozycji 1 w nerkach)
↓ Ca2+→ ↑ PTH
osteodystrofia nerkowa
3. ↓ T3
uszkodzenie receptorów
niedoczynność tarczycy
4. ↑ reniny
↑ aldosteronu
( ↓ przepływu krwi )
nadciśnienie tętnicze
obrzęki
ZABURZENIA KLINICZNE W MOCZNICY
PŁYNY I ELEKTROLITY
- ↑ i ↓ objętości płynów ustrojowych
- Hipernatremia/ hiponatremia
- Hiperkaliemia/ hipokaliemia
- Kwasica metaboliczna
- Hipokalcemia
SERCOWO- NACYZNIOWE
- Nadciśnienie tętnicze
- Niewydolność serca lub obrzęk płuc
- Zapalenie osierdzia
- Kardiomiopatie
- Przyspieszenie rozwoju procesu
miażdżycowego
- Niedocisnienie
- Pluca mocznicowe
KOŚCI I SKŁADNIKI MINERALNE
- Osteodystrofia nerkowa
- Osteomalacja
SKÓRNE
- Bladość skóry
- Przebarwienia
- Świąd
- Wybroczyny
- Mocznicowy szron
METABOLICZNE
- Nietolerancja węglowodanów
- Hipertrójglicerydemia
- Niedożywienie białkowoenergetyczne
- Hipotermia
- Artropia spowodowana dializą
( odkładanie amyloidów,
β- mikroglobulin )
- Zaburzenia wzrostu
- Bezpłodność i inne zaburzenia
czynności płciowych
ZOŁĄDKOWO-JELITOWE
- Brak łaknienia
- Nudności i wymioty
- Mocznicowy fetor
- Zapalenie żołądka i jelit
- Wrzód trawienny
- Krwawienie żołądkowo- jelitowe
- Zapalenie wątroby
- Wodobrzusze
- Zapalenie otrzewnej
NEUROMIĘŚNIOWE
- Znużenie
- Grubofaliste drżenie rąk
- Pobudliwość mięśniowa
- Drgawki kloniczne mięśni
- Neuropatie obwodowe
- Porażenia
- Kurcz mięśni
- Napady padaczkowe
- Miopatia
- Zaburzenie równowagi
- Otępienie dializacyjne
- Zaburzenie świadomości
- Śpiączka
HEMATOLOGICZNE
- Anemia normocytowa,
normochromiczna
- Anemia mikrocytowa
- Leukopenia
- Limfocytopenia
- Skaza krwotoczna
- Obniżenie poziomu dopełniacza
- Zwiększenie wrażliwości na
infekcje
- Splenomegalia i hipersplenizm
WYNIKI BADAŃ KLINICZNYCH I LABOLATORYJNYCH W CHOROBACH NEREK
GŁÓWNE CECHY
DIAGNOSTYCZNE
Bezmocz, skąpomocz, ↓ GFR
DODATKOWE
PNN
Azotemia >3 msc, objawy
mocznicy, osteodystrofia
nerkowa, obustronne
zmniejszenie nerek, w osadzie
moczu- wałeczki
Hematuria, proteinuria,
skąpomocz, wielomocz,
oddawanie moczu w nocy,
obrzęki, nadciśnienie,
zaburzenia elektrolitowe
ZESPÓŁ
NERCZYCOWY
Proteinuria > 3,5 g/24 h,
hipoalbuminemia,
hiperlipidemia, lipiduria
Wałeczki nerkowe, obrzęki
ZUM
Proteinuria > 105 komórek / ml,
infekcje moczowe, ropomocz,
wałeczki leukocytarne, nagłe
parcie na mocz, bolesność
okolicy pęcherza i nerek
Hamaturia, niewielka
azotemia i proteinuria,
gorączka
TUBULOPATIE
Zaburzenia elektrolitowe,
poliuria, oddawanie moczu w
nocy, osteodystrofia nerkowa,
powiększone nerki, defekt
transportu nerkowego
Hematuria, niewielka
azotemia i proteinuria,
gorączka
CHOROBA
ONN
Nadciśnienie, hematuria,
proteinuria, ropomocz,
wałeczki, obrzęki
PATOGENEZA POWIKŁAŃ SERCOWO- NACZYNIOWYCH W MOCZNICY
Objawy ze strony układu krążenia w mocznicy
1.NADCIŚNIENIE TĘTNICZE
a) ↑RAA → hiperwolemia, ↑Na, ↑ aktywnej angiotensyny
b) miażdżyca → ↑ VLDL → ↑ LDL
2.NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA, OBRZĘK PŁUC
a) ↓ Ca2+ w komórkach mięśnia sercowego → ↓ kurczliwości mięśnia sercowego
b) ↑ toksyn mocznicowych → kardiomiopatia mocznicowa
c) ↓ Ca2+ i ↑ K+ → zaburzenia rytmu serca
3.ZAPALENIE OSIERDZIA
w wyniku ↑ toksyn mocznicowych
PATOMECHANIZM ONN W NEFROPATII ZAPOROWEJ
MECHANIZM SKĄPOMOCZU W NEFROPATII ZAPOROWEJ
PRZESZKODA W DROGACH MOCZOWYCH
↑ ciśnienia w drogach moczowych
zastój moczu
↑ ciśnienia w kanalikach nerkowych
( upośledzenie ich czynności )
zakażenie dróg moczowych
↑ ciśnienia w torebce Bowmana
zapalenie odmiedniczkowe
nerek
aktywacja RAA
( zwłaszcza ↑ angiotensyny II)
↑ tromboksanu 2
↓ filtracji i przepływu nerkowego
NEFROPATIA ZAPOROWA
postępujący zanik miąższu nerek
PATOGENEZA SKĄPOMOCZU W MARTWICY CEWKOWEJ
Wstrząs
Niewydolność
serca
↓ objętości
krwi krążącej
↓ perfuzji nerkowej
skurcz tętniczek
Toksyny
toksyczne uszkodzenie
kanalików
niedokrwienne
uszkodzenie
kanalików
↓ kłębuszkowego
przepływu krwi
martwica cewek
wałeczki
ziarniste
przenikanie
przesączu
do tkanki
↓ GFR
niedrożność
kanalików
SKĄPOMOCZ
PATOMECHANIZM KAMICY NERKOWEJ
HIPOTEZY POWSTAWANIA KAMICY NERKOWEJ
Kamica moczowa to stwierdzenie w moczu złogów składających się ze składników
występujących w moczu.
ETIOPATOGENEZA
1.WZMOŻONE WYDALANIE Z MOCZEM SUBSTANCJI LITOGENNYCH:
tworzą jądra krystalizacji
- wapnia > 5 mmol/ dobę
- kwasu szczawiowego > 0,5 mmol/ dobę
- cystyny > 800 mikromol/ dobę
2. ZMNIEJSZONE WYDALANIE Z MOCZEM SUBSTANCJI ANTYLITOGENNYCH:
- magnezu < 3 mmol/ dobę
- cytrynianów < 3 mmol/ dobę
3. KRYTYCZNE Ph MOCZU: 5,5 I > 7,0
4. ZASTÓJ MOCZU
uwarunkowany mechaniczną lub czynnościową przeszkodą w drogach moczowych
5. ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH
bakterie G ( - ) zawierają ureazę i rozkładają mocznik do amoniaku i CO2.
Amoniak alkalizuje litogennie mocz
6. UNIERUCHOMIENIE
7. NIEPRAWIDŁOWE ODŻYWIANIE
pobieranie małych ilości płynów, odchudzanie się
WAŁECZKOMOCZ ( CYLINDURIA )
Norma 10 000 wałeczków szklistych / dobę
Zbudowane są z białka Tamma- Horsfalla- to białko wydzielnicze produkowane przez
komórki cewek nerkowych. W stanach patologicznych w moczu mogą być obecne:
a) WAŁECZKI Z KRWINEK CZERWONYCH- są następstwem krwinkomoczu
pojawiającego się w przebiegu
KŁĘBUSZKOWEGO ZAPALENIA NEREK
b) WAŁECZKI LEUKOCYTARNE- są następstwem przewlekłej leukocyturii
pojawiającej się w przebiegu
ODMIEDNICZKOWEGO ZAPALENIA NEREK
c) WAŁECZKI TŁUSZCZOWE- są następstwem lipidurii pojawiającej się w przebiegu
ZESPOŁU NERCZYCOWEGO
d) WAŁECZKI RZEKOME- są to wałeczki szkliste zlepione z bakteriami i drożdżami
pojawiające się w przebiegu
ZAPALENIA DRÓG MOCZOWYCH
PATOGENEZA OBJAWÓW NIEWYDOLNOŚĆI PRAWOKOMOROWEJ SERCA
(SERCE PŁUCNE )
SERCE PŁUCNE- to zespół objawów występujących w następstwie przewlekłych chorób
układu oddechowego. Główna cechą jest przerost prawej komory spowodowany
nadciśnieniem płucnym.
Pierwotny wzrost oporu w krążeniu płucnym
↓
przeciążenie ciśnieniowe prawej połowy serca
W zależności od szybkości narastania zmian nadciśnieniowych wyróżniamy :
ZESPÓŁ SERCOWO- PŁUCNY: OSTRY, PODOSTRY, PRZEWLEKŁY
OSTRE SERCE PŁUCNE- jest odpowiedzią na szybki wzrost ciśnienia płucnego i
niedokrwienie prawej komory spowodowane:
- zatorami tłuszczowymi t. płucnej
- zatorami powietrznymi t. płucnej
- odmą wentylową
Poszerzenie prawej komory powoduje:
- ↑ napięcia ściany
- ↑ zużycia tlenu
- ↓ podatności
- niedomykalność zastawki trójdzielnej
PRZEWLEKŁE SERCE PŁUCNE- cechuje się stopniowym wzrostem ciśnienia w krążeniu
płucnym w następstwie POChP co prowadzi do przeciążenia prawej komory i niewydolności
krążenia.
ETIOPATOGENEZA
- schorzenia zaporowe w wyniku przewlekłego nieżytu oskrzeli np. rozedma płuc
- zwłóknienie miąższu płucnego w wyniku : gruźlicy, pylicy, sarkoidozy
- otyłość z hiperwentylacją pęcherzykową- ZESP PICKWICKA
PATOGENEZA SERCA PŁUCNEGO
Przewlekła
choroba płuc
Hipoksja
Redukcja płucnego
łożyska naczyniowego
- policytemia
(nadkrwistość)
- nadmierna
krzepliwość krwi
- hiperwolemia
Nadciśnienie
płucne
przerost i rozstrzeń prawej komory
niedomykalność zastawki trójdzielnej
NIEWYDOLNOŚĆ PRAWEJ KOMORY
kwasica
hiperkapnia
PATOFIZJOLOGICZNA DEFINICJA ASTMY OSKRZELOWEJ
Astma oskrzelowa jest przewlekłym procesem zapalnym dróg oddechowych w którym
wiodącą rolę pełnią mastocyty, eozynofile, neutrofile, limfocyty, płytki krwi, komórki
nabłonka oraz fibroblasty. U osób podatnych na zmiany zapalne wywołują powtarzające się
epizody świstów, utraty tchu, uczucia ciężaru w klatce piersiowej, kaszlu (zwłaszcza w nocy
lub nad ranem ). Objawom tym towarzyszy zazwyczaj zmienne ograniczenie przepływu
powietrza przez drogi oddechowe, cofające się całkowicie lub częściowo, spontanicznie lub
pod wpływem leków. Wymienione zmiany zapalne przyczyniają się do wzrostu reaktywności
oskrzeli i na różnorodne bodźce- tzn reaktywność oskrzeli.
CZYNNIKI PROWOKACYJNE W ASTMIE OSKRZELOWEJ
PATOLOGICZNE I FIZJOLOGICZNE MEDIATORY KURCZĄCE OSKRZELA
- histamina
- metacholina
- PAF
- Leukotrieny LTC4(D4), E4
- Prostaglandyny PGF2α, PGD2
CZYNNIKI WYWOŁUJĄCE LUB WYZWALAJĄCE ASTMĘ
- alergeny atopowe- roztocza kurzu domowego, złuszczony naskórek zwierząt, pleśnie,
alergeny zawodowe
- alergeny wyzwalające proces chorobowy
infekcje wirusowe i bakteryjne
środowiskowe czynniki toksyczne (kleje, farby, rozpuszczalniki organiczne )
zanieczyszczenia cywilizacyjne- ozon, spaliny samochodowe, siarczki
CZYNNIKI, KTÓRE MOGĄ NASILAĆ LUB WYZWALAĆ OBJAWY ASTMY
- czynniki fizykochemiczne- zimne powietrze, wysiłek (hiperwentylacja ),
zanieczyszczenia powietrza (dwutlenek siarki, ozon, spaliny samochodowe, dym
tytoniowy )
- infekcje wirusowe i bakteryjne
- niektóre leki : β- blokery (propranolol ), aspiryna i inne NSAID u 5-10% chorych
- alergeny
chemicznie niskocząsteczkowe molekuły- penicylina
organiczne kompleksowe molekuły- łupież zwierzęcy, pyłki roślin, roztocza
ASTMA OSKRZELOWA- RODZAJE I PATOGENEZA
ASTMA OSKRZELOWA
-
ZAWNĄTRZPOCHODNA
(atopowa, alergiczna )
WEWNĄTRZPOCHODNA
( nieatopowa, niealergiczna )
zaburzenia w zakresie
ukł immmunologicznego
produkcji JgE w odp na alergie
między 5- 45 rokiem życia
genetycznie uwarunkowana
towarzyszą jej inne objawy
alergii np. atopowe zapalenie
skóry
- chronicznie nawracające
zapalenie oskrzeli
- zespół zatokowo- oskrzelowy
- zanieczyszczenia powietrza
- astma wysiłkowa
zawodowa
aspirynowa
- przed 5 lub po 45 roku życia
- podanie NSAIDs- wywołuje
napad duszności
→ astma aspirynowa
PATOGENEZA
1. FAZA WCZESNA
Alergen → odp immunologiczna po kilku min, trwa do godziny → nadprodukcja IgE →
łączenie się z fragmentami receptorów
FcRI na powierzchni: mastocytów, bazofilów
oraz z FcRII na powierzchni: eozynofilów, limfocytów, makrofagów prowadzące do
uszkodzenia błony komórkowej → degradacja komórek zapalenia → uwalnianie meditorów
zapalenia, które można podzielić na 3 klasy
1. Zmagazynowane w ziarnistościach i uwalniane natychmiast po aktywacji:
- histamina, heparyna, eozynofilowy i neutrofilowy czynnik chemotaktyczny
2. Syntetyzowane de novo: leukotrieny, prostaglandydny zwłaszcza PGD2, tromboksany
3. Mediatory z rdzenia komórki, nie przechodzące przez śródbłonek kapilar, działają
tylko miejscowo: elastaza, proteaza, dysmutaza
W konsekwencji następuje: skurcz oskrzeli→ obrzęk błony śluzowej → nadmierne
wydzielanie gęstego i lepkiego śluzu.
2. FAZA PÓŹNA
Występuje u 50 % chorych, pojawia się kilka godzin po ekspozycji alergicznej max 6-8
godzin, a ustępuje po 12- 24 godzinach. Dochodzi do:
a) uszkodzenia nabłonka dróg oddechowych
b) przebudowy (remodelingu ) struktury dróg oddechowych, na którą składają
się:
- naciek komórkowy obwodowych odcinków drzewa oskrzelowego
- włóknienie podnabłonkowe
- zwiększenie objętości mięśniówki gładkiej ściany dróg oddechowych
- obrzęk
PATOMECHANIZM OBTURACJI
(ZWĘŻENIA) DRZEWA OSKRZELOWEGO W ASTMIE
NAPAD ASTMY OSKRZELOWEJ ( EAR )
5. WCZESNA REAKCJA ASTMATYCZNA
- po 10-20 min ( na ekspozycje na alergen ), wygaszenie po 60 min
- zależna od degranulacji mastocytów i bazofilów
- alergen → IgE → rec FcRI → his, PGD2, LTC4 → skurcz oskrzeli i obrzęk (brak
czynników chemotaktycznych→ brak)
2 PÓŹNA REAKCJA ASTMATYCZNA ( LAR )
- po 3-4 h , szczyt po 6-8 h, wygaszenie po 30 h
- małe znaczenie mastocytów, duże bazofilów
→ czynniki chemotaktyczne → naciek zapalny
+ skurcz
+ obrzęk
obturacja
drzewa
oskrzelowego
PAF → eozynofile →białka cytotoksyczne
białka kationowe
neurokinina A i B
↓
niszczenie połączeń między kom nabłonka → odsłonięcie tkanki śródmiąższowej →
drażneinie wł. C → Ach z n X→ rec H3 → kaszel, udział duszności, skurcz, hipersekrecja
→ wnikanie drobnoustrojów oportunistycznych → infekcja
ZABURZENIA RÓWNOWAGI MIĘDZY S I PS UKŁ. NERWOWEGO
Białko cytotoksyczne
niszczy ten układ
VIP
PHM
CGRP (mediatory
SP
pozanacz )
NKA
NKB
Peptyd
histamino- metioninowy
ROZKURCZ OSKRZELI < SKURCZ OSKRZELI
Zwiększenie wydzielania śluzu
Obrzęk nabłonka
PRZYCZYNY OBTURACJI W ASTMIE OSKRZELOWEJ
1. Skurcz oskrzeli
2. Obrzęk śluzówki
3. Zwiększone wydzielanie śluzu
4. Naciek z komórek zapalnych
SKUTKI KOMÓRKOWEJ ODPOWIEDZI ZAPALNEJ W ASTMIE OSKRZELOWEJ
MEDIATORY ZAPALNE KOMÓREK ZAPALNYCH I ICH EFEKTY
HISTAMINA (rec H1 )
- TC, LTD. LTE, LTD2, LTF2a
- Bradykinina, PAF
→ skurcz oskrzeli
HISTAMINA ( rec H1 )
- leukotrieny C, D, E, PGE2a
- Bradykinina, PAF
→ obrzęk nabłonka
HISTAMINA (rec H2 )
- wszystkei prostaglandyny, TXA2
- LTC, LTD, LTE
→ sekrecja śluzu
Naciek zapalny → mediatory kom. stanu zapalnego → uszkodzenie nabłonka drzewa
oskrzelowego → ułatwienie ekspozycji tkanek położonych głębiej na czynniki drażniące
(pyły , kurze )→ dalsze uwrażliwienie i uczulenie drzewa oskrzelowego na inne czynniki
ZJAWISKA KOMÓRKOWE ODCZYNU ZAPALNEGO
Aktywacja/ uszkodzenie nabłonka dróg
Prezentacja antygenów limfocytom
oddechowych
Uwalnianie cytokin i chemokin, ekspresja
cząsteczek adhezyjnych
Rozrost komórek kubkowych, zwiększona
sekrecja śluzu przez komórki kubkowe
Nekroza komórek nabłonka: wzmożenie
neuronalnych odruchów czuciowych dróg
oddechowych
Aktywacja limfocytów
Prezentacja antygenów z proliferacją
limfocytów
Wzmożona sekrecja cytokin : aktywacja
innych komórek ( mastocytów, eozynofilów,
limfocytów, makrofagów )
Aktywacja komórek B, wzrost syntezy IgE
Nasilona aktywacja limfocytów (przez
miejscowo wydzielane cytokiny )
Aktywacja mastocytów i eozynofilów
Uwalnianie mediatorów EAR i czynników
cytotoksycznych
Aktywacja mastocytów przez IgE, uwalnianie
mediatorów EAR (leukotrieny, PAF,
Histamina)
Synteza de novo przez mastocyty cytokin
prozapalnych , następcza aktywacja komórek
efektorowych (limfocyty ) LAR
ZATOROWOŚĆ PŁUCNA . ETIOPATOGENEZA I SKUTKI HEMODYNAMICZNE
Zator płucny jest to zamknięcie jednej z tętnic płucnych przez materiał zatorowy, który
przywędrował z krwią.
PRZYCZYNY
- zakrzepica żylna w dorzeczu żyły głównej dolnej
- zakrzepica żylna w dorzeczu żyły głównej górnej i prawej połowy serca
- sporadycznie materiałem zatorowym może być powietrze, tłuszcz, płyn owodniowy,
komórki guza
PATOGENEZA
Materiał zatorowy osadza się w tętnicach płucnych → ognisko zawałowe
↓
zaburzenie stosunku wentylacji do perfuzji
↓
przeciek/ wentylacja martwej przestrzeni pęcherzykowej → hipoksemia tętnicza
↓
z niedokrwienia wsierdzia
organizacja materiału zatorowego i rekanalizacja
KONSEKWENCJE HEMODYNAMICZNE
↓ pola przekroju naczyniowego łożyska płucnego
↓
↑ oporów w łożysku płucnym – mechanizmy odruchowe oraz mediatory uwalniane z płytek
przyczyniają się dodatkowo do skurczu naczyń płucnych
↓
z dalszym narastaniem obciążenia następczego
↑ ciśnienia tętniczego płucnego
↓
↑ pracy serca płucnego (przeciążenie ciśnieniowe- może dojść do ostrej niewydolności
↓
prawokomorowej= ostre serce płucne )
↓ rzutu serca i kompensacyjna tachykardia- może dojść do wstrząsu krążeniowego
PRZYCZYNY OBRZĘKU HEMODYNAMICZNEGO I PRZECIEKU PŁUC
Obrzęk to nagromadzenie płynu w przestrzeni pozanaczyniowej płuc
PRZYCZYNY
OBRZĘK HEMODYNAMICZNY
( SERCOWY )
1.↑ ciśnienia hydrostatycznego w kapilarach
2.↑ ciśnienia w lewym przedsionku
- Niewydolność lewokomorowa
- Zwężenie zastawki mitralnej
3.↑ objętości kapilar
- ↑ objętości płynów
- Przewlekła niewydolność nerek
4.↓ ciśnienia śródmiąższowego płuc
- Rozprężenie zapadniętego płuca
5.↓ ciśnienia onkotycznego
- Hipoalbuminemia , zespół nerczycowy
OBRZĘK PRZECIEKOWY
( ARDS )
1.↑ przepuszczalności śródbłonka naczyń płuc
- krążące toksyny: bakteriemia, ostre
zapalenie trzustki
- zapalenie płuc
- DIC
- wstrząs
- duża wysokość ( HAPE )
- zabiegi kardiochirurgiczne ( bypass )
2.↑ przepuszczalności nabłonka płucnego
- wdychane toksyny, tlen, fosgen, chlor,
dym
- aspiracja treści żołądkowej
- tonięcie (woda w drogach
oddechowych )
- wentylacja mechaniczna (HTVP)
- rozsiew nowotworowy
3.↓ transportu limfatycznego
- transplantacja płuc
4. Neurogenny
Mechanizmy
- rozwija się po 6- 48 godzin od
- Rozwija się kilka minut po przełamaniu
uszkodzenia wyprowadzenie z
fizjologicznych mechanizmów
obrzęku trwa też znacznie dłużej
kompensacyjnych przy ciśnieniu w kapilarach
- wywołany przez ostre, uogólnione
płucnych przekraczającym 25-30 mmHg
uszkodzenie śródbłonka kapilar
(norma 5-12 mmmHg )
płucnych- woda i białka przedostają
- Zwiększone ciśnienie transkapilarne może
się przez nieprawidłowe pory
wynikać ze:
pomiędzy komórkami endotelium i
- zwiększonego ciśnienia żylnego
epitelium
→ ↑ ciśnienia hydrostatycznego w
- zawartość białka ponad 70% poziomu
kapilarach płucnych
osoczowego
- zwiększonego napięcia
- dochodzi do ↑ Kf i ↓ σ – obrzęk
pęcherzykowego obniżającego
powstaje nawet przy normalnych
hydrostatyczne ciśnienie tkanki
ciśnieniach
śródmiąższowej
- poza wpływem na 2 stałe w równaniu
- zmniejszonego kapilarnego ciśnienia
Starlinga ostre uszkodzenie
koloidoosmotycznego
mikrokrążenia redukuje lub eliminuje
- płyn obrzękowy jest ultrafiltratem osocza i
czynniki przeciwdziałające obrzękowi
początkowo ma niską zawartość białekzwykle poniżej 60% poziomu osoczowego
CZYNNIKI PRZECIWDZIAŁAJĄCE SERCOWOPOCHODNEMU OBRZĘKOWI PŁUC
1. ↓ ciśnienia onkotycznego w tkance
śródmiąższowej
↑ gradientu ciśneinia hydrostatycznego jest
częściowo równoważony przez odpowiedni
wzrost gradientu ciśnienia onkotycznego
2. ↑ ciśnienia hydrostatycznego w tkance
śródmiąższowej
Gradient ciśnienia hydrostatycznego obniża
się , przeciwdziałając dalszemu
przemieszczaniu płynu
3. ↑ ciśnienia onkotycznego w osoczu
↑ cisneinia hydrostatycznego w kapilarach
powoduje zwiększenie filtracji i względnego
stężenia białka w osoczu.. Podwyższone
ciśnienie onkotyczne osocza przeciwdziała
dalszej filtracji.
Przepływ limfatyczny przez płuca może
zwiększyć się 15 razy, kompensując wzrost
filtracji.
4. Pojemność rezerwowa układu
limfatycznego
NADCIŚNIENIE PŁUCNE- JEGO SKUTKI USTROJOWE
Nadciśnienie płucne jest to wzrost średniego ciśnienia w tętnicy płucnej powyżej 25 mmmHg
w spoczynku i 30 mmmHg w wysiłku
ETIOPATOGENEZA
Dzielimy je na :
- BIERNE – spowodowane utrudnieniem odpływu krwi z krążenia płucnego (np.
niewydolność lewego serca )
- HIPERKINETYCZNE- spowodowane zwiększonym przepływem płucnym ( np.
otwór w przegrodzie międzyprzedsionkowej )
- OBSTRUKCYJNE – spowodowane zmniejszonym przepływem płucnym (np.
zatorowość płucna )
- OBLITERACYJNE- spowodowane zwiększonym oporem w małych naczyniach
płucnych (np. kolagenozy )
- NACZYNIOSKURCZOWE- spowodowane zwiększonym oporem przepływu
wskutek skurczu naczyń płucnych w odpowiedzi na hipoksję pęcherzykową 9np
zespół bezdechu sennego )
SKUTKI USTROJOWE
- rozwój serca płucnego, przerost dośrodkowy prawej połowy serca
- objawy niewydolności prawokomorowej
- wypełnienie żył szyjnych
- obrzęki
- wątroba zastoinowa
- duszność wysiłkowa
- częstoskurcz zatokowy
- ewentualnie zaburzenia rytmu
- zawroty głowy
- omdlenia podczas wysiłku
NEUROGENNY OBRZĘK PŁUC ( NPE )
PRZYCZYNY
-
uraz głowy
przedłużone napady drgawkowe
krwotoki podpajęczynówkowe
wzrost przepuszczalności naczyń płucnych jest warunkiem koniecznym do powstania
NPE
PATOGENEZA
Uszkodzenie rdzenia powoduje przerwanie łuku odruchowego z baroreceptorów
→ aktywacja komponenty wazomotorycznej układu sympatycznego
↑ aktywacji sympatycznej
↓
nadciśnienie systemowe
↓
przemieszczenie krwi do łożyska
niskooporowego
↑ przepuszczalności
naczyń płucnych
↑ oporów płucnych
↓
↑↑ ciśnienia hydrostatycznego
kapilar płucnych
OBRZĘK PŁUC
OBJAWY TOWARZYSZĄCE NPE
-
charakteryzuje się gwałtownym rozwojem i wysoką zawartością białka w płynie
obrzękowym
najczęściej w jego przebiegu obserwuje się nadciśnienie płucne i systemowe
PATOMECHANIZM NIEWYDOLNOŚCI ODDECHOWEJ HIPOKSEMICZNEJ
KRYTERIA PODIZAŁU NIEWYDOLNOŚCI ODDECHOWEJ
PATOMECHANIZMY
Niewydolność oddechowa to wywołane przyczynami płucnymi lub pozapłucnymi
ograniczenie czynności oddechowej, powodujące zaburzenia ciśnień parcjalnych gazów we
krwi.
PODZIAŁ NIEWYDOLNOŚCI ODDECHOWEJ
NIEWYDOLNOŚC HIPOKSEMICZNA
PO2 < 50 mmmHg, pCO2- norma
Występowanie hipoksemii
NIEWYDOLNOŚĆ HIPOWENTYLACYJNA
PRZYCZYNY
1. ↓ ciśnienia parcjalnego
wdychanego tlenu
2. zaburzenia dyfuzji gazów
3. hipowentylacja
4. przeciek żylny
5. zaburzenia stosunku
wentylacja/ przepływ
6. domieszka krwi żylnej
pochodząca z serca lub
tkanek obwodowych
PRZYCZYNY PŁUCNE
1. mukowiscydoza
2. powikłana astma oskrzelowa
3. ILD
PRZYCZYNY POZAPŁUCNE
1. zaburzenia ośrodkowego
układu nerwowego np. udar
2. zaburzenia rdzenia
kręgowego np.
ch. Heinego- Medina
3. zaburzenia nerwowomięśniowe np. tężec
4. ch. Klatki piersiowej lub
opłucnej np. złamanie żeber
KRYTERIA PODZIAŁU
- gazometria
- spirometria :restrykcyjna i obturacyjna
- przebieg kliniczny : ostra i rpzewlekła
PATOGENEZA
Choroby płuc powodują na początku częściową niewydolność oddechową ( hipoksemiczną )
Tak długo jak długo wentylacja może nasilać się w wystarczającym stopniu , pCO2 pozostaje
w normie lub spada w skutek hiperwentylacji. W uszkodzeniu wentylacji wskutek zmęczenia
mięsni oddechowych lub z przyczyn pozapłucnych zawsze dochodzi do pełnej niewydolności
oddechowej.
PĘCHERZYKOWA HIPOWENTYLACJA
Zwężenie naczyń płucnych
↓
Nadciśnienie płucne
↓
serce płucne
hipoksemia
↓
↑ erytropoetyna
↓
poliglobulia
policytemia
hiperkapnia
↓
kwasica oddechowa
↑ cisnienia płynu m-r
z bólami głowy
NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA
ETIOLOGIA
KLINIKA
PRZYCZYNY PŁUCNE:
TYP I HIPOKSEMICZN
Bezpośrednie
Aspiracja treści żołądkowej,
- obrzęk płuc
inhalacja gazów toksycznych,
- zapalenie płuc
nadciśnienie płucne pierwotne
- krwawienie
Pośrednie
śródpęcherzykowe
Posocznica, urazy, wstrząs,
- niedodma
oparzenie, wielokrotne
- zmiany
przetaczanie krwi,
śródmiąższowe
koagulopatia ze zużycia,
( zwłóknienie płuc )
zatory płucne, tłuszczowe,
powietrzne
PATOGENEZA
Z wysokim ciśnieniem
kapilarnym ( kardiogenny ),
Z niskim ciśnieniem
kapilarnym ( niekardiogenny )
ARDS
TYP II
HIPOWENTYLACYJNA
-
↑ pracy oddechowej
↓ napędu
oddechowego CNS
- zaburzenie
przewodnictwa
nerwowomięśniowego
TYP III
OKOŁOOPERACYJNA
-
↑ oporów przepływu ( skurcz
i obrzęk oskrzeli, ↑
wydzielanie )
obturacyjny bezdech senny
uszkodzenie nerwu
przeponowego, uszkodzenie
rdzenia, osłabienie mięśni
oddechowych
↓ FRC
↑ objętości zamknięcia
CV
TYP IV WSTRZĄSOWA
-
-
zawał serca
Spadek przepływu płucnego
krwotok
wskutek wstrząsu,
odwodnienie
hipowolemii, posocznicy
endotoksemia
ostre serce płucne, np.
stan astmatyczny,
zator tętnicy płucnej
PATOMECHANIZM ARDS (OSTRA NEIWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA DOROSŁYCH)
OSTRE USZKODZENIE PŁUC
PATOGENEZA ARDS
bezpośrednie uszkodzenie płuc
pośrednie uszkodzenie płuc
aktywacja dopełniacza ( C3a, C5a )
aktywacja makrofagów CTNF, IL-1, NO
↓
napływ i aktywacja neutrofilów
enzymy proteolityczne
wolne rodniki tlenowe
proteoliza białek
strukturalnych
peroksydacja błon kom.
metabolity
kw. arachidonowego
(leukotrieny, tromboksany)
obkurczenie
naczyń włosowatych
płuc i oskrzeli
rozlane uszkodzenie naczyń włosowatych- płucnych
zwiększona przepuszczalność
śródbłonka i nabłonka
obrzęk pęcherzykowy
i śródmiąższowy
↓ aktywności
surfaktantu
gromadzenie się wysięku
w świetle pęcherzyków i oskrzeli
aż do zamknięcia ich światła
ROZLEGŁA NIEDODMA
PRZECIEK WEWNĄTRZPŁUCNY
↓ PODATNOŚCI PŁUC
mikrozakrzepy
↓
uszkodzenie
pneumocytów typu II
↓
↓ wytwarzania
surfaktantu
↓
obrzęk pęcherzykowy
tworzenie błon
hialinowych
RÓŻNICE W SPIROMETRII W NIEWYDOLNOŚCI RESTRYKCYJNEJ I
OBTURACYJNEJ PŁUC
NIEWYDOLNOŚĆ RESTRYKCYJNA
PŁUC
- symetryczny ↓ objętości i pojemności
płuc
- charakterystyczne: ↓ TLC, ↓ VC
- FEV % prawidłowy
- ↓ DLCO
- ↑ pracy oddychania
PRZYCZYNY
- zmiany miąższu płuc: zwłóknienia,
naciek zapalny, guzy, torbiele,
- choroby opłucnej: zrosty, odma, płyn
- ↓ czynności mięśni oddechowych
ograniczona ruchomość klatki
piersiowej
POSTACIE MIESZANE
-↓ TLC i FEV %
np. Pylica z Rozedmą
NIEWYDOLNOŚĆ OBTURACYJNA PŁUC
- ↑ RV
- ↓ MBC
- TLC w normie lub nieco ↑
- FEV % ↓
PRZYCZYNY
- astma oskrzelowa
- zapalenie oskrzeli
- rozedma
SARS
Wywołany przez Sars Coronawirus
- wrażliwy na działanie środków czyszczących
- przenoszony drogą kropelkową
- kontakt z przedmiotami zanieczyszczonymi, wydzieliny dróg oddechowych
- w ostrej fazie we krwi, po ostrej fazie w kale
KRYTERIA ROZPOZNANIA PRAWDOPODOBIEŃSTWA ZACHOROWANIA NA
SARS
KLINICZNE
- gorączka > 38 o C
- suchy kaszel
- duszność
EPIDEMIOLOGICZNE
- przebywanie w rejonie
zakażenia
- narażenie na zakażenie
w ciągu ostatnich 10 dni
LABOLATORYJNE
- zmiany w RTG
- objawy ARDS
na sekcji
- stwierdzenie SARS
Coronowirus
POSTACIE
- łagodna - grypopodobna
- ostra - niewydolność oddechowa i zgon
PRZEBIEG
- okres wylęgania 2-7 dni (do 10 dni)
- nieswoiste objawy zwiastunowe : gorączka, ból głowy i mięśni, złe samopoczucie,
łagodna biegunka
- po 3-7 dniach: suchy, męczący kaszel i duszności, niewydolność oddechowa
BADANIA LABOLATORYJNE
- leukopenia
- małopłytkowość
- ↑ aktywności kinazy fosfokreatynowej i aminotransferaz
- ↑ aktywności dehydrogenazy mleczanowej
LECZENIE
- antybiotyki
- glikokortykoidy
- ryboflawina
- tlenoterapia
ETIOPATOGENEZA ZESPOŁU SAS – BEZDECHU SENNEGO
Bezdech senny określa się odległość pomiędzy kolejnymi oddechami u śpiącego
przekraczającą 10 s.
ETIOLOGIA
1.POSTAĆ OBTURACYJNA SAS- wywoływany obturacją górnych dróg oddechowych
> 90% przypadków
- przerost migdałków podniebiennych
- polipy nosa
- skrzywienie przegrody nosa
- język olbrzymi
- cofnięcie żuchwy
2.POSTAĆ SAS BEZ OBTURACJI
< 10 % przypadków
- postać ośrodkowa SAS polega na pierwotnej hipowentylacji pęcherzyków płucnych.
↓
↓ pobudliwości chemoreceptorów
↓
zaburzenia unerwienia mięśni oddechowych
↓
całkowite ustanie ruchów oddechowych klatki piersiowej i brzucha
-
wtórna hipowentylacja pęcherzyków płucnych: przewlekłe choroby płuc
PATOGENEZA
Zapadnięcie się górnych dróg oddechowych
↓
bezdech
↓
↓ pO2 i ↑ pCO2
↓
↑ pracy oddechowej
↓
reakcja budzenia się
↓
otworzenie górnych dróg oddechowych
z głośnym chrapnięciem
↓
reaktywna hiperwentylacja
CHOROBY OPŁUCNEJ
-
ODMA OPŁUCNOWA
GUZY OPŁUCNEJ
PŁYN W JAMIE OPŁUCNEJ
ODMA OPŁUCNOWA
Istotą choroby jest nagromadzenie powietrza w jamie opłucnowej,
Wyróżnia się:
- Odmę opłucnową ZAMKNIĘTĄ- gdy nie ma kontaktu z powietrzem
atmosferycznym
- Odmę opłucnową OTWARTĄ- gdy istnieje bezpośredni kontakt pomiędzy jamą
opłucnej a powietrzem atmosferycznym.
1. ODMA OTWARTA NA ZEWNĄTRZ- poprzez ścianę klatki piersiowej
2. ODMA OTWARTA DO WEWNĄTRZ- poprzez układ oskrzelowy
PATOGENEZA
1.W ODMIE PROSTEJ
Otwarcie jamy opłucnej
↓
wniknięcie powietrza do jamy opłucnej
↓
podwyższenie ciśnienia w jamie opłucnej,
w której fizjologicznie występuje podciśnienie
↓
zapadnięcie płuc
( wskutek ssącego działania elastycznej tkanki płucnej)
2.W ODMIE WENTYLOWEJ
W czasie każdego wdechu do jamy opłucnej przedostaje się powietrze,
Które może być wydalone w trakcie wdechu
↓
stałe narastanie ciśnienia w opłucnej
↓
przesunięcie śródpiersia na zdrową stronę,
powoduje:
- ucisk zdrowego płuca
- ↓ powrotu krwi żylnej do serca
PATIGENEZA CHORÓB ŚRÓDMIĄŻSZOWYCH PŁUC
PATOMECHANIZM OBJAWÓW KLINICZNYCH
Uszkodzenie komórek śródbłonka i nabłonka pęcherzyków płucnych
↑ przepuszczalności kapilar
wysięk do przestrzeni śródmiąższowej płuc
ogniska zakrzepów i trombolizy w drobnych naczyniach
migracja komórek zapalnych; mastocytów, leukocytów, makrofagów
do światła pęcherzyka
uwolnienie mediatorów lokalnego zapalenia:
proteazy, wolne rodniki, białka toksyczne eozynofilów
destrukcja pęcherzyków
proliferacja pneumocytów II typu
↓ syntezy surfaktantu
nasilona proliferacja fibroblastów
nasilona synteza kolagenu
włóknienie płuc
NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA
PRZYCZYNY CHORÓB ŚRÓDMIĄŻSZOWYCH PŁUC
Choroby tkanki łącznej
( kolagenozy)
zapalenie naczyń
Eozynofilowe ch. płuc
- zesp. LÖFFLERA
- przewlekła pneumonia
eozynofilowa
Sarkoidoza
Czynniki zawodowe
i środowiskowe
- krzemica
- azbestoza
CHOROBY
ŚRÓDMIĄŻSZOWE
PŁUC
Samoistne
Włóknienie
np. UIP
Zapalenie naczyń
- ziarniniakowatość Wegenera
- zesp. Churga- Straussa
- zesp. Behceta
- martwicza ziarniniakowatość
sarkoidalna
Endogenne
przyczyny
- nowotwory
- mocznica
Inne jednostki chorobowe
- limfangiomiomatoza płucna ( LAM )
- zapalenie oskrzelików, BOOP
- przyczyny jatrogenne
leki: amiodaron, nitrofurantoina,
metotreksat
- zakażenie oportunistyczne
- histiocytoza X
Alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych
(„płuco farmera „, „hodowcy ptaków „, „drzewiarzy „ )
PATOGENEZA ROZEDMY PŁUC- SKUTKI W SPIROMETRII
Rozedma jest to powiększenie przestrzeni powietrznych położonych dystalnie od oskrzelików
końcowych, któremu towarzyszy:
- destrukcja ścian pęcherzyków płucnych
- zaburzenie równowagi proteazowo- antyproteazowej
- niedobór antyoksydantów ( nadmiar wolnych rodników )
PROCESY ZAPALNE
Dym tytoniowy
Oksydaza lizylowa
Elastyna płucna
(+)
Aktywacja makrofagów
NCF
LTB4
↑ neutrofilów
peptyd elastyn
(-)
elastaza
inhibitory
proteaz
(-)
rodniki tlenowe
Antyoksydanty
(-)
CECHY
-
↓ powierzchni dyfuzyjnej
destrukcja sieci włókien elastycznych płuc
tworzenie się pułapek powietrznych prowadzące do hiperinflacji płuc
↑ oporu w drogach oddechowych, ↓ FEV %
↑ pojemności płuc
↑ podatności płuc, ↓ elastyczności płuc
wydłużony wydech z użyciem mięśni oddechowych
zniszczenie prawidłowej struktury płuc
ELASTAZOWO- ANTYELASTAZOWY MODEL ROZEDMY PŁUC
CZYNNIKI USZKADZAJĄCE
CZYNNIKI PROTEKCYJNE
OKSYDANTY
Endogenne
Palenie papierosów
ANTYOKSYDANTY
ELASTAZY
Neutrofile
Makrofagi
- antyproteazy
- makroglobulina
ANTYELASTAZY
a1- antyproteazy
a2- makroglobulina
Oskrzelowy czynnik
hamujący śluzu
Uszkodzenie włókien
elastycznych
ROZEDMA
POSTACIE KLINICZNE POChP
-
grupa chorób charakteryzując się przewlekłą obturacją oskrzeli
stanowią różne kombinacje przewlekłego zapalenia oskrzeli i rozedmy
zachorowalność i śmiertelność wzrasta z wiekiem i jest większa u mężczyzn
przyczyną w 90 % jest palenie papierosów
pozostałe 10 % jest związane z niedoborem inhibitora α-1-proteazy
Wiek
„ PINK PUFFER ” TYP A
EMPHYSEMA
Starsi
„ BLUE BLOATER”TYP B
BRONCHITIS CHRONICA
Młodsi
Postura
Wysocy, szczupli
Krępi, otyli
Późno w rozwoju choroby
Wcześnie w rozwoju
choroby
CECHY KLINICZNE
Serce płucne
Hipoksemia
Średnia
Znaczna
Hiperkapnia
Późno w rozwoju choroby
Wcześnie w rozwoju
choroby
Podatność płuc
↑
Normalna
DLCO
↓
Prawidłowe
Obturacja dróg
oddechowych
znaczna
Hematokryt
normalny
Średnia
↑
THE BEST OF PATHOPHYSIOLOGY
CHARAKTERYSTYKA PRZEWLEKŁYCH ZAPALEŃ JELIT
CECHY
Obszar zajęty przez proc.
chorobotwórczy
- okrężnica
- prostnica
- końcowe jelito kręte
Zmiany mikroskopowe
- owrzodzenie linijne
- zmiany błony śluzowej
- ściana jelitowa
- światło jelita
- przetoki
Zmiany mikroskopowe
- ropnie krypt jelitowych
- zakres zapalenia
- ziarniniaki
- owrzodzenia
- polipy
CH.LEŚNIOWSKIEGOCROHNA
WRZODZIEJĄCE
ZAPALENIE J. GRUBEGO
COLITIS ULCEROSA
nacieki miejscowe
rzadko
często
nacieki zapalne
często
nie zajęte
często
często
zgrubiała
zwężone
tak
rzadko
rzadko
cienka
rozszerzone
nie
mogą być obecne
cała grubość ściany jelita
tak (50 %)
głębokie
nie
często
śluzówka
nie
powierzchowne
tak
CZYNNIKI POWODUJĄCE UPOŚLEDZONE OPRÓŻNIANIE ŻOŁĄDKA
( GASTOROPAREZA )
PRZYCZYNY OSTRE
PRZYCZYNY PRZEWLEKŁE
- Ból w jamie brzusznej, urazy,
- Mechaniczne:
zapalenia
wrzód trawienny, przerost
- Stany pooperacyjne
odźwiernika
( unieruchomienie )
- Czynnościowe:
- Ostre choroby metaboliczne: kwasica,
GERD, dysrytmie i zaburzenia
hipokaliemia, hiper i hipokalcemia,
koordynacji motoryki żołądka i
śpiączka wątrobowa, hiperglikemia
dwunastnicy, tabes dorsalis, depresja
- Hormony:
- Przewlekłe zapalenie śluzówki
Endorfiny, gastryna, CCK, SS
Żołądka
- Leki:
- Choroby metaboliczne i endokrynne:
Antycholinergiczne
kwasica ketonowa ( cukrzyca ),
Antydepresyjne
niedoczynność tarczycy, choroba
β- sympatykomimetyki
Addisona, mocznica
lewodopa
- Ciąża
- Kolagenozy
- Niedrożność rzekoma 9 miopatia lub/ i
neuropatia trzewna
- Zabiegi chirurgiczne
( wagotomia )
- Leki:
Antycholinergiczne
Lewodopa
- Hormony:
Gastryna, CCK, SS
ZABURZENIA WCHŁANIANIA
PRZYCZYNY ZABURZEŃ WCHŁANIANIA
1) Nieprawidłowe trawienie wewnątrz światła przewodu pokarmowego:
- niewydolność trzustki
- niedrożność dróg żółciowych
- wzrost ilości flory bakteryjnej
- uszkodzenie śluzówki
- celiakia
- zapaelnie jelit ( Giardia lamblia, Mycobacterium avium )
- choroba Whipple’a
- choroba Leśniowskiego- Crohna
2) Uszkodzenie innych elementów
3) Chłoniak
4) Popromienne zapalenie jelit
5) Amyloidoza
ZABURZENIA WCHŁANIANIA WĘGLOWODANÓW
Węglowodany w świetle jelita→ zatrzymują wodę ( osmoza )→ biegunka
↓
niestrawione→ do jelita grubego ( fermentacja )→ H2 + CH3→ wzdęcia
↓
brzucha
w wydychanym powietrzu
ZABURZENIA WCHŁANIANIA BIAŁEK
- ↓ wagi ciała
- ↓ poziomu albumin we krwi
- upośledzenie funkcji immunologicznych
ZABURZENIA WCHŁANIANIA TŁUSZCZÓW
- niedobory energetyczne i niedożywienie
- zapalenia skóry
- neuropatie
- niedobór witamin rozpuszczalnych w tłuszczach ( A, D, E, K )
kw.tł→ flora bak.jelita grubego utlenianie do WKT→ drażnienie śluzówki jelita
→ biegunka wydzielnicza
( kuleczki tł. w stolcu + cuchnące stolce= biegunka tłuszczowa )
wiążą jony Ca2+ → ↑ wchłaniania SZCZAWIANÓW → filtrowane w nerkach
krystalizują→ KAMICA SZCZAWIANOWA
CZYNNIKI ZMIENIAJĄCE SKŁAD ŻÓŁCI
-
zastój żółci
↓ produkcji żółci
absorpcja H2O, ↑ elektrolitów
produkcja PG i ↑ śluzu
Estrogeny → ↑sekrecja cholesterolu do żółci
zakażenia
CZYNNIKI ZMIENIAJĄCE MOTORYKĘ PĘCHERZYKA
↑ ciśnienia zwieracza Oddiego ( 20 → 40 mm Hg )
↓ napięcia mięśniówki pęcherzyka
Hormony:
- SS
- ↑ Estrogeny
- ↓ CCK
- Kontrola nerwowa ( n. błędny )
-
KAMICA
PATOFIZJOLOGIA KAMICY ŻÓŁCIOWEJ
ETIOLOGIA
- czynniki dziedziczne
- płeć, ciąża, przyjmowanie estrogenów
- dieta obfitująca w cholesterol, ubogoresztkowa
- otyłość (20 % nadwaga 2x wzrost ryzyka kamicy żółciowej)
- cukrzyca ( spadek puli kwasów żółciowych)
RODZAJE KAMIENI
- cholesterolowe 80%
- bilirubinowo- barwnikowe 20% - przewlekła hemoliza, marskość wątroby
PATOGENEZA
Fizjologicznie
- „nielitogenna” żółć zawiera : cholestrol, fosfolipidy, kwasy żółciowe w stosunku
- 5:25:70
- „litogenna” żółć będąca tworzywem dla kamieni : ↑ cholesterol, ↓ kwasy żółciowe →
kryształy cholesterolu →kamienie cholesterolowe
Czynniki sprzyjające:
- ↓ruchliwości pęcherzyka żółciowego
- upośledzenie opróżniania pęcherzyka
- stany zapalne dróg żółciowych
- ↑cholesterolu
- ↓bilirubiny
- ↓kw. żółciowych
OBJAWY
- .kamica bezobjawowa w 70% przypadków
- kamica objawowa (kolka żółciowa ) w 25% przypadków
Bóle kolkowe trwają 15 min – 5 h w prawym i środkowym nadbrzuszu
Promieniują do pleców i do prawego boku
Wymioty
Przejściowa żółtaczka
Odbijanie
PRZYCZYNY NIEDOBORU W USTROJU KWASÓW ŻÓŁCIOWYCH
OBJAWY UPOŚLEDZONEGO WCHŁANIANIA (ZUW )
Zespół upośledzonego wchłaniania- zaburzenie wchłaniania jelitowego składników
odżywczych jednego lub wielu rodzajów , prowadzące do nieadekwatnego transportu
strawionego pokarmu z jelita cienkiego do krwi lub systemu limfatycznego.
OBAJWY:
1. Utrata wagi ciała i uogólnione niedożywienie
- upośledzone wchłanianie węglowodanów , tłuszczy, białek
2. Biegunka
3. Wzdęcia brzucha
4. Nokturia
5. Osłabienie i nasilona męczliwość
6. Obrzęki
7. Brak miesiączki
8. Niedokrwistość
9. Zapalenie języka, kącików ust (objaw niedoboru wit A)
10. Neuropatia obwodowa (objaw niedoboru wit B12 )
11. Sińce, skłonność do krwawień (objaw niedoboru wit K )
12. Bołe kostne, deformacje szkieletowe, złamania (objaw neidoboru wit D i Ca )
13. Tężyczka (jw.)
14. Eczema
PRZYCZYNY
- żółtaczka mechaniczna np. kamień dróg żółciowych
- zmniejszona produkcja kwasów żółciowych np. marskość wątroby
SKUTKI
- zaburzenia emulgacji i trawienia tłuszczów
- biegunki tłuszczowe, spadek wchłaniania wapnia, żęlaza, kw. foliowego, wit B12
- upośledzenie wchłaniania witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (wit A,D,E,K )
niedobór wit A- kurza ślepota, zapalenie kącików ust
niedobór wit D- krzywica u dzieci, osteomalacja u dorosłych
niedobór wit E- upośledzenie gojenia się ran, bezpłodność u mężczyzn
niedobór wit K- skaza krwotoczna osoczowa
RÓŻNICOWANIE ŻÓŁTACZKI HEMOLITYCZNEJ I MIĄŻSZOWEJ
DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA ŻÓŁTACZEK
BILIRUBINA BILIRUBINA WSKAŹNIKI
CAŁKOWITA W MOCZU
USZKODZENIA
WE KRWI
HEPATOCYTÓ
W
↑ bilirubiny
Nieobecna
Transaminaza
pośredniej
alaninowa i
asparaginowa
prawidłowe lub
nieznacznie
podwyższone
WSKAŹNIKI
ZASTOJU
Zaburzony proces
wychwytywania,
wiązania i wydalania
bilirubiny
↑ bilirubiny
pośredniej
↑↑ bilirubiny
bezpośredniej
Obecna
Transaminaza
alaninowa i
asparaginowa
znacznie
podwyższone
↑ GGTP
↑ Fe
Fosfataza
alkaliczn w
normie lub
nieznacznie
podwyższona
Zastój żółci w drogach
wewnątrzwątrobowych
gromadzenie
barwników
żółciowych w wątrobie
→ uszkodzenie
hepatocytów
↑ bilirubiny
pośredniej
↑↑ bilirubiny
bezpośredniej
Obecna
Transaminaza
alaninowa i
asparaginowa w
normie lub
nieznacznie
podwyższone
↑ GGTP
Fosfataza
alkaliczna
Znacznie
podwyższona
RODZAJ
ŻÓŁTACZKI
SKUTKI
HEMOLITYCZNA
(przedwątrobowa)
Nadmierna
hemoliza krwinek
czerwonych np.
hemoglobinopatie→
anemia
sierpowata→ leki→
hapteny
MIĄŻSZOWA
(wątrobowa )
Uszkodzenie
hepatocytów w
wyniku zapalenia
wirusowego
wątroby A i B lub
toksycznego
uszkodzenia
wątroby
ZASTOINOWA
( cholestatyczna )
- mechaniczna
- torbiele
- nowotwory
- kamienie
żółciowe
Nadmiar bilirubiny
wolnej w następstwie
nadprodukcji
bilirubiny
mechaniczna
- alkohol
- ciąża
- niektóre leki
- marskość
wątroby
Fosfataza
alkaliczna w
normie
OBJAWY OSTREGO ZAKAŻAŻENIA WĄTROBY I MECHANIZMY ZAKAŻENIA
Ostre, rozlane zapalenie miąższu wątroby wyzwalane jest przez wirusy zapalenia wątroby
HAV ,HBV, HCV, HDV, HEV
MECHANIZMY ZAKAŻENIA- -DROGI ZAKAŻENIA I CZAS INKUBACJI
TYP
WIRUSOWEGO
ZAPALENIA
WĄTROBY
Przewód
pokarmowy
Krew i materiał
krwiopochodny
Kontakt
seksualny
W czasie porodu
Okres inkubacji
(dn )
A
B,D
C
E
+
-
-
+
-
+
+
-
-
+
+
-
15- 45
+
30- 180
+
15- 180
OBJAWY
- objawy grypowe: stan podgorączkowy, uczucie rozbicia
- dolegliwości żołądkowo- jelitowe: brak apetytu, nudności, wymioty
- bóle stawowe
- wysypka o charakterze pokrzywki
- inne zabarwienie moczu, odbarwienie stolca
- żółtaczka
- świąd
- hepatomegalia
Z pojawieniem żółtaczki stan chorego się poprawia !!!!
15- 60
ETIOPATOGENEZA NADCIŚNIENIA WROTNEGO
PRZYCZYNY I POWIKŁANIA NADCIŚNIENIA WROTNEGO
Nadciśnienie wrotne- wzrost ciśnienia w obrębie żyły wrotnej > 12 mmmHg (1,6 kPa )
PODZIAŁ (PRZYCZYNY)
1. Nadciśnienie uwarunkowane zwiększonym napływem
Tętniczo – wrotna przetoka żylna
- wewnątrzśledzionowa
- wewnątrzwątrobowa
- trzewna
2. Nadciśnienie uwarunkowane zwiększonym oporem w obrębie układu żyły wrotnej
1.Nadciśnienie wrotne przedwątrobowe np. zakrzepica żyły wrotnej
2.Nadciśnienie wrotne wątrobowe
- blok przedzatokowy np. marskość wątroby we wczesnej fazie
- blok zatokowy i pozazatokowy np. późna faza marskości wątroby
3.Nadciśnienei wrotne pozawątrobowe np. przewlekła niewydolność prawokomorowa
PATOGENEZA
1. Wzrost oporu naczyniowego dla przepływu wrotnego i limfatycznego
2. Zwiększony przepływ krwi przez łożysko trzewne (↑ VIP, histaminy, NO )
3. Krążenie oboczne (żylaki przełyku, odbytu )
4. Hypofunkcja wątroby (↑ aldosteronu, ↑wazopresyny, ↓albumin )
OBJAWY
1. Krwawienie z przewodu pokarmowego- głównie żylaki przełyku
2. Cechy krążenia hiperkinetycznego (tachykardia ) i obocznego
3. Hepatomegalia (tylko w pozawątrobowym)
4. Splenomegalia z hipersplenizmem (anemia, limfopenia, trombocytopenia )
5. Gastropatia wrotna
6. Wodobrzusze
7. Encefalopatia wątrobowa
ZESPÓŁ WĄTROBOWO- NERKOWY. OBJAWY I RPZYCZYNY
DEFINICJA
Zespół wątrobowo- nerkowy (ZWN) to stan kliniczny występujący u chorych na przewlekłe
choroby wątroby, charakteryzujący się ostrą czynnościową niewydolnością nerek.
ETIOPATOGENEZA
Zmniejszenie perfuzji kory nerek, a następnie upośledzenie filtracji w kłębuszkach nerkowych
Przyczyny:
- ↓ synteza wątrobowa nerkowych czynników wazodylatacyjnych (↓ VIP, histamina,
NO)
- odruch wątrobowo- nerkowy w efekcie redukcji perfuzji
- endotoksemia w efekcie obkurczenia naczyń nerkowych
CZYNNIKI INDUKUJĄCE WYSTĄPIENIE ZESPOŁU WĄTROBOWO-NERKOWEGO
- nadmiernie forsowna diureza
- hipowolemia spowodowana biegunką lub nasilonymi wymiotami
- hipowolemia spowodowana krwotokiem
- paracenteza
OBJAWY
1. Oliguria (dobowa ilość moczu < 500 ml)
2. Stopniowo narastająca azotemia
3. Wzmożone pragnienie, nudności i wymioty
4. Sporadycznie występują objawy mózgowe podobne do encefalopatii wątrobowej
5. Zmniejszone stężenie sodu w surowicy krwi przy spadku jego wydalania z moczem
poniżej 10 mEq
6. Zgon
ZESPÓŁ WĄTROBOWO- PŁUCNY
Marskość wątroby
↓
aktywność syntazy NO
↓
↑ związków naczyniorozszerzających w krążeniu systemowym
↓
→ poszerzenie łożyska naczyniowego w dolnych partiach płuc
→ uczynnienie anastomoz tętniczo- żylnych
↓
↓ współczynnika V/ Q
hipoksemia ( paO2 , 60 mmm Hg )
OBJAWY KLINICZNE:
- Platypnea ( duszność w pozycji pionowej, ustępuje w poziomej- zaleganie
krwi i upośledzenie wymiany gazowej w pozycji pionowej )
↓
- Ortodeoksja ( ↓ ciśnienia parcjalnego tlenu w pozycji pionowej )
ENCEFALOPATIA WĄTROBOWA- OSTRE POWIKŁANIE NADCIŚNIENIA
WROTNEGO
Encefalopatia wątrobowa jest złożonym zespołem-obrazem neuropsychicznych, pierwotnei
spowodowanych ciężkim upośledzeniem funkcji wątroby. Encefalopatioa może być ostra ,
przewlekła lub subkliniczna.
ETIOPATOGENEZA
- skrajne zmniejszenie wydolności funkcji hepatocytów
- przeciek wrotno- systemowy wynikający z krążenia obocznego i brak detoksykacji w
wątrobie
- uszkodzenie bariery krew-mózg , co ostatecznie prowadzi do zaburzeń
mikrokrośrodowiska OUN
- akumulacja substancji neurotoksycznych
amoniak ( zmniejsza syntezę pobudzających neuroprzekaźników
hamuje aktywność ATP-azy sodowo-potasowej, ↓ATP→ zaburzenia
funkcji neuronów)
uszkodzenie bariery krew- mózg- synteza fałszywych neuromediatorów
metionina
merkaptony
krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe
OBJAWY KLINICZNE
Dyskretne zmiany
- apatia
- izolacja od otoczenia
- zaburzenia oceny
- zaniedbywanie higieny osobistej
Klinicznie jawne objawy psychiczne i neurologiczne
- zaburzenia orientacji (miejsca, czasu )
- zaburzenia pamięci krótkiej
- trudności w wykonywaniu czynności powtarzalnych
Pełnoobiawowa śpiączka wątrobowa
NIEDROŻNOŚCI MECHANICZNEJ I CZYNNOŚCIOWEJ przew. pok
PODZIAŁ I PRZYCZYNY
NIEDROŻNOŚĆ MECHANICZNA
- prosta niedrożność mechaniczna np.
-ucisk z zewnątrz (zrosty otrzewnowe, nowotwory)
-zmiany w świetle jelita ( zwężenie pourazowe, polekowe )
-zatkanie jelita (kamienie kałowe )
- niedrożność mechaniczna z zadzierzgnięcia np. uwięźnięcie pętli jelita, skręt,
wgłobienie
- niedrożność z ostrego niedokrwienia jelita
NIEDROŻNOŚĆ CZYNNOŚCIOWA
- ostra niewydolność propulsywna jelit np. zapalenie otrzewnej ,niedokrwienie jelit,
toksemia porfiria
- przewlekła niewydolność propulsywna jelit np. neuropatia autonomiczna , leki
antycholinergiczne , niedoczynność tarczycy
PATOGENEZA
Przeszkoda mechaniczna w przechodzeniu treści jelitowej powoduje:
- pobudzenie czynności motorycznej jelit
- nagromadzenie płynu i gazu w dośrodkowym- od przeszkody odc.jelita
- zaburzenia wchłaniania i wydzielania jelitowego
- zaburzenia wodno- elektrolitowe
- wzrost bakterii jelitowych
SCHEMAT ZABURZEŃ
Gromadzenie płynu i gazu
↓
↑ ciśnienia w jelicie
↑napięcia ściany
↓
↑ wydzielania H2O , Na, K
↑ wchłaniania H2O, Na. K
↓
↓ objętości płynu pozakomórkowego
↓
wstrząs hipowolemiczny
OBJAWY
- ból brzucha
- zatrzymanie oddawania gazów i stolca
- wymioty
- wzdęcia brzucha
CZYNNIKI PREDYSPONUJĄCE DO ROZWOJU CHOROBY WRZODOWEJ
RÓŻNICE W PATOGENEZIE CHOROBY WRZODOWEJ ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY
ETIOLOGIA CHOROBY WRZODOWEJ
ŻOŁĄDKA
Osłabienie bariery śluzówkowej
- ↓ śluzu
- ↓nabłonkowego czynnika wzrostu
- ↓ śluzówkowego przepływu krwi
- infekcja Helicobacter pylori
- alkohol
- niesteroidowe leki przeciwzapalne
DWUNASTNICY
Wzrost czynników agresji
- ↑ pobudzenia cholinergicznego
- ↑ HCl
- ↑ pepsyny
- infekcja Helicobacter pylori
- palenie papierosów
- niesteroidowe leki przecizapalne
- stres
WRZÓD DWUNASTNICY
- Konflikty
środowiskowe
- Osobowośc
WRZÓD ŻOŁĄDKA
- dieta, alkohol, papierosy
- sekrecja HCl ↓ lub w normie
- NSAIDs
- przeciek wsteczny jonów H+
- infekcja H. pylori
- wzrost napięcia
nerwu błędnego
- wydzielanie
hormonów
↑HCl
- ilość komórek
okładzinowych
- sekrecja HCl i
↑ pepsyny
- szybkie
opróżnianie
żołądka
- dieta, alkohol,
papierosy
- NSAID s
- infekcje
H. pylori
USZKODZENIE
BARIERY
ŚLUZÓWKOEJ
MECHANIZM USZKODZENIA ŚLUZÓWKI PRZEZ H PYLORI
H. PYLORI
Bariera
śluzówkowa
Uszkodzenie bezpośrednie:
- ureaza
- LPS
- cytotoksyny
pośrednie:
- gastryna
- SS
ZAPALENIE
Hipergastrynemia
Komórki okładzinowe
DU
GU
zanik (metaplazja )
śluzówki
RAK
PATOMECHANIZM ZMIAN W ORGANIŹMIE W ZWĘŻENIU ODŹWIERNIKA
PRZYCZYNY
- wrodzone zwężenie odźwiernika
- nabyte: powikłanie choroby wrzodowej
PATOMECHANIZM
b) odwodnienie na skutek utraty płynów z powodu wymiotów
c) zmiany elektrolitowe:
hipokaliemia ↓ K+
hiponatremia ↓ Na+
hipochloremia ↓ Clutrata elektrolitów z treścią żołądkową
d) alkaloza metaboliczna ( zasadowica ), utrata H+ z treścią żołądkową
MECHANIZMY KOMPENSACYJNE
a) hiperaldosteronizm wtórny i ↑ ADH→ zatrzymanie H2O i Na, ale pogłębia ↓ K+
b) mechanizm komórkowy dla wyrównania poziomu potasu ( H+ do kom i K+ z kom ) ale
pogłębia ↓ H+ (alkalozę zewnątrzkomórkową przy kwasicy wewnątrzkomj ↑ H+)
c) na skutek niedotlenienia tkanek obwodowych z powodu hipowolemii
(spadek objętości krwi krążącej ) rozwija się kwasica metaboliczna
(glikoliza beztlenowa → ↑kwasu mlekowego)
DYSFAGIA NOSOWO- GARDŁOWA I PRZEŁYKOWA
PRZYCZYNY I PATOMECHANIZM
-
USTNO- GARDŁOWA
udar mózgu, Parkinsonizm
Poliomyelitis
osłabienie mięśni
zapalenie skórno- mięśniowe
miopatie, dystrofia mięśni
guzy wewnątrzczaszkowe
Zespół Sjogrena
-
PRZEŁYKOWA
Achalazja, DES (rozlany kurcz
przełyku )
Zapalenie przełyku, p. Barreta
uchyłki, nowotwory
zwężenie powrzodowe, pozapalne
Cukrzyca, amyloidoza, sklerodermia
PATOGENEZA I OBJAWY
Czas pojawienia się od
rozpoczęcia połykania
Lokalizacja uczucia
zatrzymania pokarmu
Mechanizmy
Objawy towarzyszące
USTNO- GARDŁOWA
<2s lub =
PRZEŁYKOWA
> 2s
nad mostkiem
za mostkiem
Zaburzenie czynności
górnego zwieracza przełyku
(UES)
-
krztuszenie się
kaszel
zwracanie pokarmu
przez noc
łzawienie
zwężenie światła
przełyku przez
pierścienie, zwężenie
pozapalne lub
nowotwory
- zaburzenia motoryki
przełyku
Gniecenie i rozpieranie za
mostkeim
-
DEFINICJA ODYNOFAGII I ACHALAZJI
ACHALAZJA- niezdolność dolnego zwieracza przełyku do całkowitej relaksacji w
trakcie połykania w następstwie czego dochodzi do poszerzenia przełyku i
jego braku perystaltyki
DYSFAGIA- trudności w połykaniu
ODYNOFAGIA- trudności w połykaniu z towarzyszącym objawem bólu
CHOROBA REFLUKSOWA RPZEŁYKU OBJAWY I PATOMECHANIZM
↓ ciśnienia w HPZ
(cisnienie w okolicy
dolnego zwieracza przełyku)
Dystonia
trzewna
Osłabienie mięśniówki
rozworu przełykowego
okresowe
rozluźnienie LES
↑ciśneinia śródbrzusznego
Zaburzenie
perystaltyki pierwotnej
trzonu przełyku
przełamanie bariery
antyrefluksowej
Rozwój refluksu
Brak napięcia
miogennego LES
Przełamanie
bariery
antyrefluksowej
Wolny refluks
CHOROBA REFLUKSOWA
OBJAWY
- zgaga
- bóle w nadbrzuszu
- odbijanie
- zwracanie
- bółe za mostkeim
- dysfagia
- odynofagia
- czkawka
- ślinotok
- suchość w ustach, pieczenie języka
- ból gardła
NERD jest to wczesna faza choroby refluksowej, której towarzyszą wszystkie objawy GERD
Natomiast w badaniu esophagoskopowym brak zmian w śluzówce przełyku