PATOMECHNIZM CHOROBY WIBRACYJNEJ I JEJ PODZIAŁ
advertisement
PATOFIZJOLOGIA PATOMECHANIZM CHOROBY WIBRACYJNEJ I JEJ PODZIAŁ • choroba wibracyjna – jest to zespół zaburzeń w układzie naczyniowym, nerwowym i kostno – stawowym powstających w następstwie drgań mechanicznych • podział 1. postać naczyniowa i naczyniowo – nerwowa (drgania > 100 Hz) a) okres zwiastunów mrowienia, drętwienia i nocne bóle palców rąk b) okres wczesny napadowe blednięcie palców rąk (objaw Reynaud), drętwienie, ból, upośledzenie czynności nerwowej c) okres zaawansowany silniejszy objaw Reynaud, skóra dłoni zasiniona, blada, chłodna, osłabiona siła mięśniowa, zaburzenia czuciowe, ból, niedokrwienie kończyn górnych 2. postać kostna i kostno–stawowa (drgania < 100 Hz) – zmiany zwyrodnieniowe (torbiele, ogniska osteoporozy) – ból spoczynkowy, ograniczenie ruchomości czynnej i biernej – zesztywnienie stawów łokciowych, nadgarstkowych, barkowych, obojczykowo – mostkowych 3. zespół wibracyjny (spowodowany ogólnym działaniem wibracji): • zespół ruchomo – nerwicowy • zwyrodnienia chrząstek, zwapnienie kręgów • polineuropatia czuciowa • hipoglikemia • spadek poziomu wit.C • patomechanizm a) teoria neurogenna drgania wytworzenie ognisk przewlekłego pobudzenia w rdzeniu kręgowym i ośrodkach wyżej położonych zaburzenia neurowegetatywne i naczyniowe UKŁAD NACZYNIOWY drgania działanie szkodliwe na elementy kurczliwe naczyń włosowatych + zimno + wilgoć skurcz UKŁAD KOSTNO – STAWOWY drgania zaburzenia przemiany mineralnej w kościach + zmiana aktywności fosfatazy zasadowej tk. kostna traci zdolności wiązania Ca++ TERMOREGULACJA I JEJ MECHANIZMY • ośrodek termoregulacji podwzgórze • ośrodki regulujące utratę ciepła: – okolica nadwzrokowa i przedwzrokowa między spoidłem przednim i skrzyżowaniem nerwów wzrokowych • ośrodki regulujące wytwarzanie i zatrzymywanie ciepła: – tylna część okolicy bocznej podwzgórza • mechanizmy termoregulacyjne: – reakcje układu nerwowego – reakcje układu trawienia – reakcje układu hormonalnego TERMOREGULACJA wrażenia termiczne termoreceptory obwodowe podwzgórze lub kora mózgowa (zmiana temp.) reakcje niezależne reakcje dowolne od woli transport transport do tkanek i narządów przez układ nerwowy współczulny na drodze humoralnej (np. TRF) do tkanek i narządów OZIĘBIENIE POWODUJE: – aktywne wydzielanie tyreotropiny – aktywne wydzielanie hormonów gruczołu tarczowego – wydzielanie A – wydzielanie NA – przemiany materii – czynności moczowej – łaknienie – dreszcze – zwężenie naczyń krwionośnych skóry – zwolnienie oddechu – pojemności minutowej serca – przemieszczenie krwi do naczyń wewnętrznych PRZEGRZANIE POWODUJE: – rozszerzenie naczyń krwionośnych skóry – przemieszczenie krwi z narządów wewnętrznych na powierzchnię – objętości krwi – pojemności minutowej serca – przyspieszenie oddechu – pocenie – parowanie – konwekcja – upośledzenie łaknienia – apatia – inercja – sekrecji tyreostymuliny – sekrecji hormonów gruczołu tarczowego – zwolnienie do minimum przemiany materii PATOMECHANIZM GORĄCZKI I JEJ RODZAJE RODZAJE GORĄCZKI: gorączka stała lub ciągła (febris continua) temperatura utrzymuje się stale na odpowiednim poziomie, z wahaniami dobowymi ok. 1C gorączka stała wzrastająca (febris continua ascendens) temperatura po osiągnięciu pewnej wysokości z małymi wahaniami dobowymi wzrasta gorączka stała opadająca (febris continua descendens) temperatura po osiągnięciu odpowiedniej wysokości z małymi wahaniami dobowymi maleje gorączka prawie stała (febris subcontinua) dobowe wahania temperatury są większe niż w gorączce ciągłej gorączka zwalniająca (febris remittens) dobowe wahania temperatury przekraczają 1C, temperatura jednak nie obniża się do prawidłowej wysokości gorączka przepuszczająca (febris intermittens) krótkie napady znacznego stopnia zwyżki temperatury ciała, po czym szybkie obniżenie do wartości prawidłowej lub niższej, krótki okres bezgorączkowy, np. w zimnicy gorączka powrotna (febris recurens) podobnie jw., tylko że okresy gorączkowe i bezgorączkowe trwają kilka dni, np. dur powrotny gorączka trawiąca (febris haectica) bardzo duże dobowe wahania temperatury, temp. wzrasta do bardzo dużej wysokości, czemu towarzyszą dreszcze i bóle głowy, podobnie obniżenie ma bardzo gwałtowny przebieg z towarzyszącym obfitym poceniem, np. w gruźlicy rozpadowej płuc gorączka o przebiegu nieregularnym (febris irregularis) w posocznicy, czerwonce, zapaleniu błon surowiczych PODZIAŁ ZE WZGLĘDU NA PRZYCZYNĘ: gorączka zakaźna z nadwrażliwości z uszkodzenia tkanek w zapaleniu jałowym steroidoza z odwodnienia polekowa PATOMECHANIZM GORĄCZKI: PIROGENY endogenne egzogenne PIROGENY ENDOGENNE (IL 1, TNF, IL 6, IFN) aktywacja fosfolipaz A2 i C uwalnianie kw. arachidonowego stymulowanie enzymów cyklo– i lipooksygennych tworzenie eikozanoidów (PGE) działa na SET POINT w podwzgórzu (biologiczny wzorzec temperatury ciała) podnosząc go na wyższy poziom PIROGENY EGZOGENNE (kompleksy immunologiczne, toksyny, lektyny, mitogeny roślinne, lipid A) stymulacja pirogenów endogennych (IL 1, IL 6, TNF, IFN) dalszy patomechanizm jw. MEDIATORY OSOCZOWE ZAPALENIA I ICH ZNACZENIE • układ dopełniacza • układ kininogenezy • układ krzepnięcia • układ fibrynolizy układ dopełniacza – rola: aktywacja komórek fagocytujących degranulacja komórek tucznych i bazofili eliminacja bakterii cytotoksyczna liza komórek układ kininowy: aktywuje go czynnik XII uwalnianie bradykininy NO, prostacykliny aktywuje neutrofile, makrofagi, limfocyty T nasila proces zapalny przez stymulację uwolnionych czynników chemotaktycznych KOMÓRKOWE MEDIATORY ZAPALENIA I ICH ZNACZENIE – – – – – – cytokiny: GM–CSF, limfokiny, interleukiny, interferony, PAF, TNF eikozanoidy: HETE, LTB4, LTC4, LTD4, PGF2, PGI2, TXA2 aminy: H, 5–HT gazy: CO, NO białka ostrej fazy adhezyny FAZA OSTRA I PRZEWLEKŁA ZAPALENIA FAZA OSTRA: ZAPALENIE OSTRE: 1. martwicze 2. wysiękowe a) surowicze b) włóknikowe c) ropne d) rzekomobłoniaste e) krwotoczne WSZELKIE OBJAWY ZAPALENIA: – dolor – calor – rubor – tumor – functio laesia • przepuszczalności naczyń spadek ciśnienia onkotycznego w świetle naczynia (utrata białek) objętości płynu śródmiąższowego • lepkości krwi zawartości erytrocytów zatrzymanie krążenia w małych naczyniach • najważniejszą rolę pełnią neutrofile i mediatory przez nie uwalniane: – proteazy obojętne – pochodne tlenu cząsteczkowego (O2–, H2O2, OH–) – eikozanoidy – PAF – cytokiny: IL 1, TNF, IFN J destrukcja śródbłonka powstaje na skutek ciężkiego oparzenia lub lizy bakteryjnej, prowadzi do martwicy, rozpad komórek FAZA PRZEWLEKŁA: • PRZYCZYNA długotrwała ekspozycja na powtarzające się czynniki toksyczne i przewlekłe zakażenia (gruźlica, pylica, choroby autoimmunologiczne) • BRAK WSZELKICH OBJAWÓW ZAPALENIA – powstaje obrzęk – ból – upośledzenie czynności – pozostałe objawy są słabo nasilone • naciek komórek jednojądrzastych – makrofagi – limfocyty – komórki plazmatyczne • równoległa destrukcja tkanek i powstanie zmian wtórnych w postaci rozrostu tkanki łącznej narządu (angiogeneza) lub rozwoju tkanki ziarninowej • najważniejszą rolę pełnią makrofagi i uwalniane przez nie mediatory – cytokiny: IL 1, IL 3, GM–CSF, TNF, IL 6, IL 8, PDGF – inhibitory cytokin – eikozanidy: PGE2, PGF2, PGI2, TXA2, LTB4, LTC4 – składniki dopełniacza – czynniki krzepnięcia – enzymy: lizozym, proteazy – czynniki wzrostowe: FGF MEDIATORY CHEMOTAKSJI LEUKOCYTÓW W ZAPALENIU LCF – czynnik przyciągający w miejsce reakcji neutrofile, bazofile i eozynofile LIF – czynnik hamujący migrację leukocytów LMF – czynnik mitogenny, oddziaływując w miejscu reakcji na nieuczulone limfocyty zwiększa liczbę limfoblastów SRF – czynnik powodujący przepuszczalności kapilar, w ten sposób ułatwia on przenikanie do miejsca reakcji komórek i tworzenie się wysięku zapalnego 5. IF – modulator odpowiedzi immunologicznej 6. produkty bakteryjne (toksyny) – egzogenne czynniki chemotaktyczne 7. endogenne czynniki chemotaktyczne: – C5a (aktywuje LOX w neutrofilach i monocytach) – C5, C6, C7 – kininy – leukotrieny (LTB4) – NCF–a (powoduje chemotaksję neutrofilów do miejsca reakcji, znajduje się w ziarnistościach kom. tucznych) – PDG2 i PDF2 (chemotaktyczne działanie na eozynofile i neutrofile) – limfokiny (IL 1, IL 8) 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. 5. CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA AKTYWNOŚĆ FAGOCYTARNĄ NEUTROFILÓW C5a – aktywuje LOX w neutrofilach i monocytach IL 8 chemotaksja i aktywacja neutrofilów degranulacja i sekrecja enzymów lizosomalnych metabolity aa. DAG aktywacja nadtlenków TNF aktywacja WYMIEŃ SUBSTANCJE BIOLOGICZNIE CZYNNE MAKROFAGÓW I ICH ZNACZENIE 1. IL 1/TNF – ostra faza reakcji: gorączka, senność, brak apetytu, białek ostrej fazy, neutrofilia – reakcje ze strony śródbłonka: adhezji leukocytów, PGI, akt. prokoagulacyjnej, IL 1, IL 6, IL 8, PDGF – reakcje ze strony fibroblastów: proliferacji, kolagenu, akt. kolagenazy, akt. proteazowej, PGE 2. IL 6 – pirogen – indukcja wzrostu plazmocytów – liczby cz. MHC II na fibroblastach – synergia z IL 1 w produkcji białek ostrej fazy – indukcja różnicowania komórek CTL 3. IL 8 – chemotaksja i aktywacja neutrofilów – aktywacja limf. T 4. TNF – indukcja IL 1 – ekspresji cz. adhezyjnych i MHC I na komórkach endotelium – pirogen – indukcja GM–CSF – efekt cytotoksyczno – cytostatyczny – indukcja sekrecji IFN 5. GM–CSF – wzrost granulocytów i komórek progenitorowych – produkcji leukotrienów przez eozynofile 6. G–CSF – wzrost granulocytów 7. M–CSF – wzrost monocytów 8. TGF – angiogeneza – proliferacja keratynocytów – resorpcja kości – wzrost nowotworu 9. PDGF – chemotaksja komórek mm. gładkich oraz komórek zapalnych – czynnik mitogenny wraz z innymi cytokinami (TGF , EGSF) – kolagenazy – gojenie się ran 10. FGF – mitogen dla śródbłonka – angiogeneza 11. ECF–A – czynnik chemotaktyczny dla eozynofilów 12. lizozym 13. proteazy obojętne 14. eikozanoidy – PGs – PAF – leukotrieny – tromboksany 15. aktywne pochodne tlenu 16. histamina i heparyna – H1 przepuszczalności naczyń – H2 wydzielania soku żołądkowego – H3 w CSN ROLA MEDIATORÓW (WTÓRNYCH) UWALNIANYCH PRZEZ MASTOCYTY mediatory mastocytów i bazofilów A. pierwotnie wytwarzane: 1. histamina – H1 przepuszczalności naczyń, pobudzenie zakończeń włókien nerwowych (PIP 2) – H2 cAMP, hamowanie funkcji Ne, Eo, Ma 2. tryptaza 3. NCF–a 4. ECF–A 5. kininogenaza 6. arylosulfataza A B. wtórnie wytwarzane: 1. LTB4 – wywołuje b. silną chemotaksję Ne i Eo 2. LTC4, LTD4, LTE4 (tzw. SRSA) – sk. mm. gł. oskrzeli – pobudzają gruczoły śluzowe – przepuszczalności naczyń 3. PGD2 – chemotaktyczne działanie na Ne i Eo – przepuszczalności naczyń – sk. mm. gł. oskrzeli 4. TXA2, TXB2 – agregacja płytek – skurcz mm. gł. naczyń 5. PAF – agregacja i degranulacja płytek krwi – chemotaksja dla Ne i Mo – sk. mm. gł. jelit i oskrzeli – przepuszczalności naczyń C. pierwotne ziarnistości: 1. heparyna 2. chemotrypsyna 3. arylosulfataza B degranulatory: 1. FcERI 2. alergeny 3. anty–Ig 4. kodeina 5. morfina 6. syntetyczny ACTH 7. Ca++ 8. C3a i C5a ROLA LEUKOCYTÓW OBOJĘTNOCHŁONNYCH W ZAPALENIU 1. komórki fagocytujące wyspecjalizowane w zwalczaniu drobnoustrojów zewnątrzkomórkowych, martwych komórek, kompleksów Ag–Ab, likwidacji sekwestrów martwiczych w tkankach 2. pierwsza linia obrony po histiocytach tkankowych, a przed monocytami pojawiająca się w miejscu zakażenia 6 – 12h od chwili infekcji 3. fagocytują i trawią dzięki enzymom lizosomalnym ziarnistości pierwotnych i wtórnych, przy udziale mechanizmu bez– i tlenowego niszczenia drobnoustrojów (oksydaza NADPH, mieloperoksydaza, jony nadtlenkowe, H 2O2, zakwaszenie środowiska, hydrolazy) – opsonizacja (AB, fragmenty komplementu) fagocytoza fagosom fagolizosom trawienie jako kolejne fazy niszczenia czynnika infekcji 4. inne funkcje: – uwalnianie mediatorów reakcji zapalnej: leukotrienów, czynników chemotaktycznych, pirogenów i czynników granulopetycznych – działanie destrukcyjne na własne tkanki (katepsyny, elastaza, kolagenaza) – laktoferryna Ne powoduje Fe w surowicy działanie p/bakteryjne CZYNNIKI USTROJOWE WPŁYWAJĄCE NA PRZEBIEG ZAPALENIA INDYWIDUALNY PRZEBIEG ZAPALENIA – – – – – – – rasa czynnik genetyczny waga wiek dieta (awitaminoza zwł. witamin A, C, B – gorszy przebieg) alkohol hormony (uszkodzenie kory nadnerczy) ROLA LEUKOTRIENÓW (LTs) W ZAPALENIU 1. LTB4 – wywołuje b. silną chemotaksję Ne i Eo 2. LTC4, LTD4, LTE4 (tzw. SRSA) – sk. mm. gł. oskrzeli (stan spastyczny oskrzeli) – pobudzają gruczoły śluzowe – przepuszczalności naczyń – generują IL 1 i INF – pobudzają kom. cytotoksyczne 3. LXA4 – sk. mm. gł. oskrzeli – rozszerzenie tętniczek bez wzrostu przepuszczalności – chemotaksja dla Ne – – – – EFEKTY BIOLOGICZNE C3b i C4b W ZAPALENIU ułatwiają wiązanie bakterii, wirusów i kompleksów immunologicznych do neutrofilów, monocytów i makrofagów pobudzają endocytozę i fagocytozę rozpuszczanie kompleksów immunologicznych przepuszczalności naczyń ZNACZENIE PŁYTEK KRWI W ZAPALENIU są źródłem m.in: 1. PDGF 2. TGF 3. inhibitorów proteinaz osoczowych 4. czynników chemotaktycznych 5. czynników przeciwbakteryjnych 6. czynników zwiększających przepuszczalność naczyń 7. immunoglobulin 8. białek anionowych i kationowych 9. trombospondyny 10. fibronektyny 11. serotoniny 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. MEDIATORY PROCESU ZAPALNEGO UŁATWIAJĄCE NACIEKANIE LEUKOCYTÓW W TKANKACH IL 1 – mediator odpowiedzialny za tworzenie się obrzęków i gromadzenie neutrofilów i komórek jednojądrzastych w miejscu uszkodzenia IL 8 – czynnik chemotaktyczny dla leukocytów wielojądrzastych (PMN) PDGF – silny czynnik chemotaktyczny dla komórek mm. gładkich oraz komórek zapalnych histamina, trombina – odsłonięcie selektyny P dla neutrofilów PAF – połączony z kom. śródbłonka aktywuje adhezję neutrofili LTB4, LXA4 – silna chemotaksja dla Ne, Eo MCAF – stymuluje chemotaksję i aktywację Mo i Ne C5a, C5, C6, C7 ECF–A MIEJSCOWE ZABURZENIA FIZYKOCHEMICZNE W ZAPALENIU zapalenie jako zjawisko polietiopatogenetyczne: I. mechanizmy uszkadzające tkankę II. zjawiska hemodynamiczne, głównie w mikrokrążeniu – ischemia – przekrwienie czynne – przekrwienie bierne – skaza, obrzęk zapalny, wysięk III. zjawiska fizykochemiczne, głównie miejscowe – calor, dolor, tumor, functio laesa – zakwaszenie – obrzęk, degradacja kolagenu przepuszczalności – cytoliza hiperosmoza pozanaczyniowa IV. odczyny immunologiczne V. procesy restytucji – regeneracja – proliferacja tk. łącznej bliznowacenie VI. zjawiska ogólnoustrojowe – temp. – odczyny w ww. chłonnych, śledzionie – tachykardia – kwasica – białek ostrej fazy – masy ciała (TNF) – ogólne i miejscowe zaburzenia gospodarki lipidowej ułatwiające rozwój miażdżycy naczyń VII. odczyny hematologiczne – OB – leukocytoza ROLA ENZYMÓW NEUTROFILÓW W ZAPALENIU enzymy degradujące kw. nukleinowe dezoksyrybonukl. rybonukleazy nukleotydazy kwaśna fosfataza – – – – – – – degradacja białka degradacja cukrów degradacja lipidów proteazy katepsyny peptydazy galaktozydaza glukuronidaza mannozydaza hialuronidaza lizozym fosfataza fosfoproteinowa fosfolipaza lipaza fosfataza fosfatydylowa działanie p/ bakteryjne akt. hemostazy inne substancje fagocytoza czynniki prokoagulacyjne plazminogen białka antyheparynowe fagocytyna hemolizyna peroksydaza białka zasadowe enzymy laktoferyna lizosomalne ziarnistości pierwotnych i wtórnych ROLA ŚRÓDBŁONKA NACZYŃ W ZAPALENIU przepusczalności naczyń ucieczka białek osocza oraz płynu do przestrzeni okołonaczyniowej tumor obecność selektyny P (i innych molekuł adhezyjnych) odpowiedzialnej za przyleganie Ne synteza PAF, adenozyny, GM–G i M–CSF synteza z L–argininy EDRF synteza IL 1, IL 8, IL 6, PDGF synteza PGI działanie antyagregacyjne, antyzapleniotwórcze funkcje leukocytów, leukotrienów, pobudzenie fibrynolizy i angiogenezy akt. prokoagulacyjnej AKTYWACJA KOMPLEMENTU W PROCESACH ZAPALNYCH 1. droga klasyczna a. aktywacja C3 poprzez wiązanie kopleksów imm. (IgG lub IgM) b. kompleks białko C–reaktywne – polisacharyd C – fosfocholina – polilizyna – polinukleotydy 2. droga alternatywna a. enzymy proteolityczne (plazmina, kalikreina) b. LPS c. proteazy bakteryjne d. endotoksyny bakteryjne e. zagregowana IgA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. SEKWENCJE DZIAŁANIA MEDIATORÓW W ZAPALENIU kininy, histamina, serotonina (Ma, krew) LTs, PAF (EC) IL 1, TNF , LPS (Ma, EC) IL 8 (EC) adenozyna, GM–CSF (EC) PGs enzymy proteolityczne i wolne rodniki SEKWENCJE ZJAWISK W ZAPALENIU uszkodzenie komórkowe degranulacja komórek tucznych aktywacja komplementu, ukł. krzepnięcia, kinin, uwalnianie mediatorów komórkowych przejściowy skurcz kapilar przepływu krwi przepuszczalności naczyń obrzęk, nacieczenie komórkowe (marginacja rolling adhezja diapedeza migracja) zakrzepy, stymulacja zakończeń nerwowych sekwencje komórkowe w miejscu zapalenia: 1. fibroblasty tkankowe i płytki przy uszkodzeniu naczyń 2. neutrofile 3. makrofagi, limfocyty 4. fibroblasty INHIBITORY ZAPALENIA 1. glikokortykosteroidy – inhibicja fosfolipazy A2 i związane z tym zahamowanie synt. LTs i PGs 2. inhibitory proteinaz – akt. enzymów proteolitycznych odpowiedzialnych za generację kinin – akt. endoproteinaz błon komórkowych kom. żernych ich aktywności 3. białka ostrej fazy – hamowanie proteinaz 4. katecholaminy – skurcz naczyń – – – – – ROLA NO W ZAPALENIU syntetyzowany z L–Arg w endotelium, Ma, neuronach CSN i NANC pełni rolę w regulacji RR – silnie rozkurcza mm. gł. naczyń agregacja płytek poprzez ADP i serotoninę pobudza uwalnianie NO, który jednocześnie hamuje aktywację płytek (synergizm z PGI2) hamuje synt. DNA w zabijanych komórkach bakteryjny LPS pobudza Ma do wytwarzania IL 1, TNF , które indukują syntezę NO w komórkach ścian naczyń i krwi; jednocześnie w stężeniach występujących we wstrząsie wywołują martwicę komórek endotelium, NO rozkurcza naczynia i obniża tym samym ich wrażliwość na środki naczynioskurczowe, co prowadzi do ciśn. krwi i wstrząsu CHOROBY NERWOWO – MIĘŚNIOWE MYASTHENIA GRAVIS • jest to choroba mięśni poprzecznie prążkowanych cechująca się ich nadmiernym osłabieniem, męczliwością i przedłużonym czasem powrotu do stanu sprzed wysiłku RODZAJE 1. miastenia oczna – częściej u mężczyzn, dotyczy tylko gałki ocznej 2. miastenia uogólniona, o przebiegu: – z remisjami – przewlekle postępującym – gwałtownie postępującym – piorunującym objawy chorobowe łagodzone są przez: – odpoczynek – czynniki antagonizujące lub hamujące działanie cholinesterazy objawy są nasilane przez: – zaburzenia równowagi hormonalnej (ciąża, hormony tarczycy) – nakładające się inne choroby zwłaszcza infekcje górnych dróg oddechowych oraz zatrucia pokarmowe – silne przeżycia emocjonalne – alkohol DIAGNOSTYKA – charakterystyczny wywiad i badanie fizykalne – test z Tensillonem – EMG – oznaczenie przeciwciał anty Ach–R w surowicy lub bioptacie z mięśni LECZENIE – inhibitory cholinesterazy – kortykosteroidy – azatiopiryna – plazmafereza PATOFIZJOLOGIA produkowanie przeciwciał (IgG) skierowanych przeciwko Ach–R 1. redukcja liczby receptorów 2. zmniejszenie reaktywności receptorów CHARAKTERYSTYCZNE CECHY CHOROBY 1. osłabienie mięśni dowolnych, zwłaszcza twarzy o zmiennym nasileniu 2. osłabienie mięśni nasilające się podczas ich aktywności 3. siła mięśni poprawia się po ich spoczynku 4. siła mięśni poprawia się po zastosowaniu leków MANIFESTACJA KLINICZNA choroba o podstępnym początku zwykle (90%) przypadków kolejno zajmuje: mięśnie oczne (ptosis, diplopia), twarzy (twarz amimiczna, objaw wiszącej szczęki), krtani, gardła (zaburzenia połykania i mowy), mięśnie oddechowe (słaby odruch kaszlowy, dyspnoë), mięśnie obręczy barkowej i miedniczej PRZEŁOM MIASTENICZNY okres choroby, w którym pacjent nie jest w stanie połykać, samodzielnie usuwać wydzielin z jamy ustnej, nosowej i dróg oddechowych oraz oddychać; jest to stan bezpośredniego zagrożenia życia PRZEŁOM CHOLINERGICZNY spowodowany przedawkowaniem leków inhibitorów cholinesterazy; również wymaga utrzymania drożności dróg oddechowych i sztucznej wentylacji; odróżnianie obu przełomów testem z Tensillonem RZADKIE POSTACIE 1. miastenia noworodków 2. miastenia jako objaw towarzyszący nowotworom, kolagenozom, w obrzęku śluzakowatym, po leczeniu pewnymi lekami (penicylamina) ZESPÓŁ MIASTENICZNY EATONA – LAMBERTA PATOFIZJOLOGIA obecne są przeciwciała przeciw komórkom wywodzącym się z raka oskrzela, uszkadzające ich kanały Ca ++, wrażliwe na nifedypinę przeciwciała mogą reagować krzyżowo z kanałami wapniowymi zakończeń nerwowych podobnych do kanałów komórek nerwowych OBJAWY – osłabienie i męczliwość kończyn dolnych, później oddechowych – u 50% pacjentów objawy autonomiczne (m.in. suchość w ustach, impotencja) – osłabienie odruchów ścięgnistych – bardzo często powiązany z drobnokomórkowym rakiem płuc ZESPÓŁ GUILLAINA – BARRE (ostra demielinizująca polineuropatia zapalna) – związany głównie z ziarnicą złośliwą (Hodgkina) – histopatologia ujawnia infiltrację limfocytów w obrębie nerwów i ich odcinkowe demielinizacje – choroba charakteryzyje się podostro postępującym porażeniem ruchowym, zaburzeniami czucia łagodnymi w porównaniu z deficytem ruchowym oraz arefleksją – charekterystyczny jest ↑ poziomu białka w CSN bez współistniejącej pleocytozy – wykrywa się u pacjentów autoprzeciwciała skierowane przeciwko mielinie ETAPY KARCYNOGENEZY ŚRODOWISKO ORGANIZM PROKARCYNOGEN AKTYWACJA KARCYNOGEN detoksykacja METABOLIZM wydalenie detoksykacja UGRUPOWANIA ELEKTROFILNE INICJACJA komórka PRAWIDŁOWA POŁĄCZENIE Z DNA, RNA, BIAŁKAMI naprawa DNA brak naprawy AKTYWACJA ONKOGENÓW komórka OBUMARŁA REPLIKACJA DNA brak naprawy TRWAŁE USZKODZENIE DNA PROLIFERACJA komórka PRZEDNOWOTWOROWA PROMOCJA I PROGRESJA PROLIFERACJA komórka NOWOTWOROWA PRZYKŁADY ONKOGENEZY karcynogeneza chemiczna WYWOŁANA PRZEZ KARCYNOGENY CHEMICZNE ŚRODOWISKA dieta CZYNNIK – benzopiren – benzoantracen – benzen – chlorek winylu – chrom – kadm – beryl – nikiel – kobalt – azbest palenie papierosów inne NARZĄDY ULEGAJĄCE RAKOWACENIU MIEJSCE NARAŻENIA raki: płuc, krtani, skóry, pęcherza, skóry moszny białaczki szpikowe wątroba jama nosowa, zatoki, płuca, krtań prostata, nerki płuca, zatoki nosowe palacze tytoniu, pracownicy koksowni chemicy, malarze, laboranci PCV huty szkła, farbiarnie przemysł metalurgiczny hutnicy, przemysł zbrojeniowy płuca, opłucna górnicy, hutnicy, przemysł budowlany PAPIEROSY wywołują raka płuc, oskrzeli, krtani, jamy ustnej, przełyku zawierają karcynogeny: ▫ benzopiren ▫ dimetylonitrozoamina ▫ hydrazyna ▫ związki arsenu, niklu, kadmu DIETA: ▫ dioksyny spotykane ostatnio w drobiu ▫ nitrozaminy w wędzonkach, produktach konserwowanych ▫ związki metali ciężkich (ołów, nikiel, kadm) ▫ aflatoksyny orzeszki ziemne wywołują: raka wątroby, przewodu pokarmowego, gruczolakoraki płuc, białaczki, chłoniaki STADIA CHEMICZNEJ KARCYNOGENEZY 1. INICJACJA wywołuje ją karcynogen reagujący z DNA (najczęsciej mutagen) komórka inicjowana 2. PROMOCJA wywołują ją czynniki epigenetyczne, działające na białka – represory genów, elementy cytoplazmatyczne lub błony komórkowe rozwój nowotworu 3. PROGRESJA kumulacja błędów – selekcja kom. nowotworowych przez oddziaływania ogólnoustrojowe (immunologiczne, humoralne i metaboliczne) postępująca autonomia istnieją takie karcynogeny, które nie wymagają promocji ANTYKARCYNOGENY CHEMICZNE 1. hamowanie przekształcania prokarcynogenu do karcynogenu ostatecznego 2. aktywowanie metabolizacji karcynogenu do nierakotwórczych pochodnych 3. hamowanie reakcji pomiędzy karcynogenem a DNA 4. aktywowanie procesów naprawy DNA 5. niszczenie transformowanych komórek 6. hamowanie metabolizacji karcynogenu oraz zwalnianie wzrostu transformowanych komórek karcynogeneza fizyczna • karcynogeny fizyczne = promieniowanie jonizujące • źródła promieniowania: a) promieniowanie z ziemi (+ Ta) b) zawodowe narażanie: radiolodzy, górnicy rud uranu c) zastosowanie w celach leczniczych lub diagnostycznych d) awarie elektrowni atomowych e) wybuchy bomb atomowych, poligony nuklearne • wywołują: – białaczki szpikowe – raka skóry – raka sutka – raka kości – raka płuc – raka żołądka – raka ślinianek karcynogeneza jatrogenna • czynniki chirurgiczne: – łączenie w wyniku operacji nabłonków nie stykających się ze sobą w stanie normy co usposabia do rozwoju raków – carcinoma spinocellulare częściej rozwija się w bliznach, przetokach – u osób predysponowanych może rozwinąć się keloid w bliźnie pooperacyjnej – w pewnym sensie wszczepienie kom. nowotworowych w ranę podczas operacji – kazuistyka: przeszczep nerki z ogniskiem carcinoma clarocellulare • leki: – stosowane w terapii nowotworów, leki uszkadzające DNA (tzw. czynniki alkilujące) – cyklofosfamid, busulfan, chlorambucyl, melfalan – fenacetyna (lek przeciwbólowy) rak miedniczki nerkowej i dróg moczowych – estrogeny (rak sutka i endometrium) – androgeny (rak stercza i wątroby) – anaboliki (rak wątroby) – przewlekła immunosupresja (transplantacja): chłoniaki, białaczki, raki – roztwory i maści zawierające sole nieorganicznego arsenu • promieniowanie jonizujące: – scyntygrafia – RTG – radioterapia karcynogeneza biologiczna • wirusy onkogenne DNA: HBV 1. HPV (human papilloma virus) wirus polyoma wirus SV40 2. 3. 4. papova typ B adenowirusy herpeswirusy EBV 6. wirus pox (ospy) • wirusy onkogenne RNA: 1. retrowirusy B 2. retrowirusy C 3. retrowirusy D (HIV) – carcinoma hepatocellulare – brodawczaki skóry – brodawczaki błon śluzowych – brodawczaki odbytu – brodawczaki krtani – rak szyjki macicy – chłoniak Burkitta – rak jamy nosowo – gardłowej – rak szyjki macicy – rak jamy nosowo – gardłowej – brodawki skórne – rak sutka – białaczki, chłoniaki – białaczka T–komórkowa (HTZV–I, HTZV–II) – białaczki B–komórkowe – mięsak Kaposiego (HTZV–III = LAU = HIV) • grzyby: Aspergillus flavus aflatoksyna rak wątroby, gruczolakoraki • bakterie: Helicobacter pylori karcynogenny czynnik w stopniu I w raku żołądka karcynogeneza żywieniowa 1. kancerogeny a) aflatoksyny (szczególnie B–1) – wytwarzane przez Aspergillus flavus – w nieprawidłowo konserwowanej żywności – etiologia raka wątroby i żołądka b) nitrozaminy i inne N–nitrozwiązki – wytwarzane przez bakterie z azotanów i azotynów – powstają w mało kwaśnym środowisku żołądka – z azotanów egzogennych – woda pitna – nawozy azotowe, przenawożone warzywa – rak żołądka i przełyku c) węglowodory aromatyczne i ich pochodne – produkty wędzone: ryby, szynka, kiełbasy – rak żołądka 2. inne pokarmy – obficie solone (rak żołądka, przełyku) – dieta bogato tłuszczowa (rak sutka, jelita grubego, endometrium, prostaty) – pokarmy przypalone 3. pokarmy o działaniu ochronnym a) dieta bogata w błonnik (wpływu endogennych karcynogenów na jelito grube) b) wit. A, C, E, B6 – A rzadziej rak płuca – E działanie przeciwutleniające – C silny antyoksydant – B6 podwyższony katabolizm tryptofanu, u palaczy – ochrona przed rakiem pęcherza moczowego c) zielona herbata (garbniki hamują procesy nadmiernej oksydacji) d) warzywa z grup krzyżowych (kapusta, brokuły, brukselka, kalarepa, kalafior) e) flawonoidy (kwercetyna, rutyna – redukują przyswajalność związków kancerogennych i modyfikują ich przemianę w wątrobie f) kwas elaglikonowy – EA (winogrona, truskawki, maliny) g) kwas chlorogenikowy – CA (kawa, jagody, jabłka, brzoskwinie) – hamują rozwój nowotworów u szczurów ONKOGENY • są to naturalne geny biorące udział w procesach rozwoju embrionalnego, regulujące procesy różnicowania i proliferacji • mechanizm działania 1.ekspresji onkogenów – genów odpowiedzialnych za kodowanie czynników wzrostu, receptorów dla nich itp. 2. utrata alleli zawierających geny o właściwościach antyproliferacyjnych – geny supresorowe, antyonkogeny • przykłady – czynniki wzrostowe (PDGF, FGF) – receptory czynników wzrostowych (dla EGF, CSF–1) – cytoplazmatyczne kinazy tyrozynowe – białka działające na poziomie jądra komórkowego (myc, fos, jun, nyb, fat) – białka wpływające na poziom GTP: c–Ki–ras (ostra białaczka limfatyczna, rhabdomyosarcoma) – N–ras (ostra białaczka mielocytarna) KARCYNOGEN I KOKARCYNOGEN 1. czynniki inicjujące (karcynogeny) – samodzielnie karcynogenne – mutageny – wiążą się kowalencyjnie z DNA – wystarczy pojedyncza ekspozycja – działanie nieodwracalne i kumulatywne – brak dawki progowej – konieczne zastosowanie przed czynnikiem wspierającym 2. czynniki wspierające (kokarcynogeny) – samodzielnie niekarcynogenne – nie są mutagenami – nie wiążą się z DNA – konieczna długotrwała powtarzalna ekspozycja – działanie początkowo odwracalne, niekumulatywne – istnieją dawki progowe – konieczne zastosowanie po czynniku inicjującym GENY SUPRESOROWE • są to geny, które przyczyniają się do hamowania nadmiernej proliferacji poprzez swoje produkty • wyróżniamy geny: – Rb (retinoblastoma, mutacja prowadzi do dziedzicznej postaci – 40%) – p53 („sztandarowy” ontyonkogen, łącząc się z określonymi sekwencjami DNA zapobiega przejściu w fazę S i syntezie DNA) – APC – WT1 (= WAGR, guz Wilmsa) – DCC (rak okrężnicy) – NF1 (neurofibromatosis typ 1) – NF2 TRANSFORMACJA NOWOTWOROWA • wyzwolenie się komórki spod czynników regulujących; komórki stransformowane pod jednokierunkowym działaniem czynników karcynogennych nie różnicują się (blok różnicowania) i dochodzi do uaktywnienia onkogenów i zahamowania antyonkogenów PRZERZUTY NOWOTWOROWE I PATOMECHANIZMY ICH POWSTANIA ETAPY POWSTAWANIA PRZERZUTÓW: 1. SELEKCJA klonu komórek zdolnych do migracji 2. WYDZIELENIE się tych komórek ze struktury guza 3. PENETRACJA do naczyń krwionośnych, limfatycznych, CSF 4. TRANSPORT wewnątrz naczyń 5. PRZYLEGANIE komórek do ściany naczynia (mikrozatory) 6. PROLIFERACJA ogniska pierwotnego 7. ANGIOGENEZA patomechanizm: przerzuty powstają w wyniku przylegania komórek nowotworowych do śródbłonka naczyń: a) dostarczanie substancji odżywczych niezbędnych do wzrostu nowotworu drogą prostej dyfuzji b) działanie kolagenazy prowadzi do destrukcji zdrowych tkanek c) synteza czynnika nowotworowego angiogenezy prowadzi do tworzenia niezależnego łożyska naczyniowego nowotworu d) przepływ komórek nowotworowych drogą naczyń krwionośnych i powstanie niezależnego ogniska nowotworu (PRZERZUTU) CZYNNIKI ANGIOGENETYCZNE: ▫ TAF ▫ EAF (nabłonkowy czynnik angiogenezy) ▫ mediatory komórkowe ▫ cytokiny (histamina, IL 6) ▫ amylazy ▫ proteazy ▫ kolagenazy CZYNNIKI HAMUJĄCE: ▫ IFN 2 ▫ IL 12 ▫ TIMP (czynniki hamujące metaloprotinazę) ▫ płytkowy czynnik 4 ZESPOŁY PARANEOPLASTYCZNE • są to zespoły objawów towarzyszące procesowi nowotworowemu, nie będące bezpośrednim efektem wzrostu nowotworu; objawami przypominają pierwotne zaburzenia endokrynologiczne, metaboliczne, hematologiczne lub nerwowo – mięśniowe • wyróżnia się dwa główne typy: – endokrynologiczne – nieendokrynologiczne • występują u mniej niż 10% pacjentów nowotworowych • znaczenie kliniczne: – zespół paraneoplastyczny może być pierwszą manifestacją kliniczną nowotworu – metaboliczne lub toksyczne efekty zespołu paraneoplastycznego mogą bardziej zagrażać życiu niż sama zmiana nowotworowa – aktywność takiego zespołu może odzwierciedlać przebieg procesu nowotworowego • patomechanizm zespołu paraneoplastycznego może zależeć od: 1. produkcji biologicznie aktywnych peptydów lub protein (także hormonów lub ich prekursorów), prostaglandyn, immunoglobulin (mogą być normalne produkty tkanki z której guz pochodzi, ale w znacznie większych ilościach; może też dojść do produkcji ektopowej; produkt może być identyczny z normalnie występującym lub może być odmienny strukturalnie, ale zbliżony pod względem funkcji) 2. uwalniania do krążenia enzymów tkankowych normalnie w nim nieobecnych, takich jak łożyskowa fosfataza alkaiczna; substancje te mogą wzniecać reakcje immunologiczne, nieprawidłowo wyzwalać różne reakcje fizjologiczne lub powodować inne reakcje toksyczne 3. złuszczania protein lub antygenów z powierzchni kom. nowotworowych, co prowadzi do powstawania kompleksów antygen–przeciwciało; mogą one doprowadzać do zniszczenia niektórych narządów np. nerek 4. stymulacji reakcji immunologicznej przez kom. nowotworowe lub ich produkty na drodze reaktywności krzyżowej z proteinami zdrowych komórek ENDOKRYNOLOGICZNE ZESPOŁY PARANEOPLASTYCZNE ZESPÓŁ MEDIATOR NOWOTWÓR hiperkalcemia PTH, PTH–P, czynnik aktywujący osteoklasty, TGF α, IL 1, TNP limfotoksyna rak piersi, rak płaskonabłonkowy płuc, głowy, szyi szpiczak mnogi rak nerki zespół nieprawidłowego wydzielania ADH, ANP ADH (SIADH) rak drobnokomórkowy płuc nowotwory głowy i szyi choroba Hodgkina chłoniak nieziarniczy zespół Cushinga ACTH, CRH rak drobnokomórkowy płuc rakowiak akromegalia GH–RH, GH rakowiak rak drobnokomórkowy płuc hipoglikemia nie związana z wyspiakiem IGF 2 • mają związek z produkcją hormonów peptydowych lub białkowych, ich prekursorów oraz cząsteczek zawierających obszary o podobnej strukturze • ciężkość często odzwierciedla przebieg kliniczny nowotworu, choć w niektórych guzach łagodnych lub wolno rosnących, z.p. endokrynologiczny może być główną przyczyną choroby; ponadto hormony te nie są zwykle użytecznymi markerami nowotworowymi • zwykle wywodzą się z tkanki neuroendokrynnej lub neuroektodermy • możliwe mechanizmy inicjacji ekspresji genów kodujących hormony: – aktywacja genów milczących w warunkach normalnych przez onkogeny – demetylacja genów inaktywowanych w normalnych warunkach zablokowaniem grupami metylowymi może umożliwiać ich ekspresję w gwałtownie dzielących się komórkach PARANEOPLASTYCZNE ZESPOŁY HEMATOLOGICZNE ZESPÓŁ MEDIATOR NOWOTWÓR erytrocytoza erytropoetyna rak nerki rak wątroby granulocytoza G–CSF GM–CSF IL 6 rak płuc nowotwory przew. pokarmowego rak jajnika trombocytoza IL 6 trombopoetyna (?) eozynofilia IL 5 wędrujące zakrzepowe zapalenie żył nieznany rak płuc rak piersi nowotwory przew. pokarmowego rak jajnika, chłoniak rak płuc białaczka chłoniaki rak płuc, trzustki, piersi nowotwory przew. pokarmowego i układu moczowo – płciowego rak jajnika, gruczołu krokowego chłoniaki PARANEOPLASTYCZNE ZESPOŁY SKÓRNE 1. 2. 3. 4. 5. acantosis nigricans – hiperpigmentowanie, „aksamitne” wykwity skórne zlokalizowane głównie w okolicy pachowej oraz fałdach skóry – nowotwory towarzyszące to głównie gruczolaki w obrębie jamy brzusznej, zwłaszcza rak żołądka – może być związany z z.p. ale z endokrynopatiami – jeśli jest wywołany z.p. to zwykle towarzyszy mu większy świąd, występuje u osób starszych i zajmuje jamę ustną acrokeratosis paraneoplastica (zespół Basex`a) – współistnieje zwykle z z.p. górnych dróg oddechowych i przewodu pokarmowego – zawsze zajmuje nos i małżowiny uszne erythrema gyratum repens uporczywy świąd skóry zespół Sweet`a (ostra dermatoza neutrofilowa z gorączką) PARANEOPLASTYCZNE ZESPOŁY NEUROLOGICZNE • ogólna charakterystyka: – ostry lub podostry początek – ciężkie ograniczenie lub upośledzenie funkcji – średniego stopnia pleocytoza CSF – ↑poziomu białka w CSF – ↑IgG – częste wiązanie więcej niż jednego typu komórek nerwowych – rzadkie występowanie (< 1% nowotworów) • mechanizmy wywołujące: – uwalnianie przez nowotwór substancji neurotoksycznej – wirusowa lub retrowirusowa infekcja komórek guza i/lub tkanki nerwowej może wywołać odpowiedź immunologiczną skierowaną przeciw wspólnym determinantom antygenowym guza i zajętych komórek nerwowych • najczęściej występujące zespoły: 1. ostra polineuropatia wstępująca (zespół Guillaina – Barre) 2. zespół miastemiczny Eatona – Lamberta 3. neuropatia czuciowa 4. postępująca leukoencelofalopatia wieloogniskowa 5. podostre zwyrodnienie móżdżkowe ad.1 – ostra demielinizująca polineuropataia zapalna – związana głównie z ziarnicą złośliwą (choroba Hodgkina) – histopatologia ujawnia infiltrację limfocytów w obrębie nerwów i ich odcinkowe demielinizacje – choroba charakteryzuje się ponadto postępującym porażeniem ruchowym, zaburzeniami czucia łagodnymi w porównaniu z deficytem ruchowym oraz arefleksją – charakterystyczny jest ↑poziomu białka w CSN bez współistniejącej pleocytozy – wykrywa się u pacjentów autoprzeciwciała skierowane przeciw mielinie ad.2 patofizjologia: – obecne są przeciwciała przeciw komórkom wywodzącym się z raka oskrzela, uszkadzające ich kanały Ca++, wrażliwe na nifedypinę – przeciwciała mogą reagować krzyżowo z kanałami wapniowymi zakończeń nerwowych podobnych do kanałów komórek nowotworowych objawy: – – – – osłabienie i męczliwość kończyn dolnych, później mięśni oddechowych u 50% pacjentów objawy autonomiczne (m.in. suchość w ustach, impotencja) osłabienie odruchów ścięgnistych bardzo często powiązany z drobnokomórkowym rakiem płuc INNE ZESPOŁY PARANEOPLASTYCZNE NERKOWE 1. zespół nerczycowy 2. nerkopochodna moczówka prosta REUMATOLOGICZNE 1. polymialgia reumatica 2. hipertroficzna osteoartropatia płucna BÓL RECEPTOROWY jest to ból powstający pod wpływem drażnienia receptorów bólowych ze względu na rozmieszczenie receptorów można go podzielić na – – – – powierzchowny skóra błony śluzowe rogówka spojówka głęboki 1. naczyniowy 2. kostno – stawowy 3. mięśniowy 4. narządowy głęboki: 1. naczyniowy – powstaje w wyniku drażnienia receptorów zlokalizowanych w medii i przydance naczyń – są to głównie mechanoreceptory (wrażliwe na rozciąganie naczynia) i chemoreceptory 2. kostno – stawowy – pochodzi z receptorów zlokalizowanych w okostnej, torebkach stawowych, tkance okołostawowej – mechanoreceptory i chemoreceptory 3. mięśniowy – pochodzi z receptorów zlokalizowanych głównie w powięziach, ścięgnach – są to głównie chemoreceptory wrażliwe na kwas mlekowy (H +) 4. narządowy – pochodzi z rec. zlokalizowanych w błonach surowiczych pokrywających narządy (np. otrzewna) polimodalne receptory monomodalne: mechaniczne, termiczne, chemiczne SUBSTANCJE POBUDZAJĄCE I UWRAŻLIWIAJĄCE RECEPTORY BÓLOWE 5–HT BK histamina K+ pH NA PG CGRP LT SP pobudzające mediatory stanu zapalnego pobudzające pobudzające z uszkodzonych komórek niedotlenione tkanki, poziomu kwasu mlekowego w pracujących mięśniach, neuroprzekaźnik mediatory stanu zapalnego, neuroprzekaźniki uwrażliwiające BÓL PRZEWODOWY powstaje na skutek działania bodźca na neurony drogi przewodzenia czucia bólu 1. neuralgia = nerwoból, rwa najczęściej dotyczy n. kulszowego (rwa kulszowa), n. udowego, n. trójdzielnego patomechanizm: – uraz n. z przerwaniem ciągłości osłonek; odsłonięte włókno jest bardziej wrażliwe na pobudzenie – uraz n. z przerwaniem ciągłości osłonek; odsłonięte włókno jest bardziej wrażliwe na katecholaminy, NA (stres) ból – uraz n. z przecięciem włókna; powstaje nerwiak – samoistne wyładowania 2. kauzalgia nerwoból z komponentą wegetatywną (współczulną); dotyczy nerwów z włóknami czuciowymi i sympatycznymi; zwykle dotyczy n. medianus, n. ischiadicus; ból ma charakter rozlany, palący; towarzyszą mu objawy pobudzenia układu współczulnego – bladość, może być sinica (naczyń), potliwość, zmiany troficzne w skórze 3. radicalgia występuje w obszarze unerwienia danego korzenia grzbietowego; może być spowodowana uciskiem tego korzenia np. przez dysk międzykręgowy 4. ból splotowy występuje w obszarze unerwienia danego splotu; może być spowodowany uciskiem przez guz, stanem zapalnym; najczęściej dotyczy plexus brachialis 5. ból fantomowy występuje po amputacji; chory odczuwa ból jakby pochodził z odciętej kończyny; może też być spowodowany kanałowym leczeniem zęba patomechanizm – jak w przypadku przecięcia włókna nerwowego, powstaje nerwiak MECHANIZMY HIPERALGEZJI zapalenie hiperalgezja jest spowodowana drażnieniem nerwu przez mediatory stanu zapalnego tj. BK, 5–HT, histamina – pobudzają zakończenia bólowe, PG, LT – uwrażliwiają zakończenia nerwowe 2. odruch aksonalny bocznica nerwu dociera w pobliże receptora bólowego, uwalnia neuroprzekaźniki uwrażliwiające ten receptor 3. uraz mechaniczny patomechanizm: – uraz n. z przerwaniem ciągłości osłonek; odsłonięte włókno jest bardziej wrażliwe na pobudzenie – uraz n. z przerwaniem ciągłości osłonek; odsłonięte włókno jest bardziej wrażliwe na katecholaminy, NA (stres) ból – uraz n. z przecięciem włókna powstaje nerwiak – samoistne wyładowania 4. uraz i związany z nim wrażliwości na katecholaminy 5. przecięcie nerwu i powstanie nerwiaka; w trakcie regeneracji przeciętego włókna nerwowego, rosnące odśrodkowo wypustki tworzą nerwiak; samoistne wyładowania powodują ból 6. mechanizm nerwobólu z komponentą wegetatywną nerwoból z komponentą wegetatywną (współczulną); dotyczy nerwów z włóknami czuciowymi i sympatycznymi; zwykle dotyczy n. medianus, n. ischiadicus; ból ma charakter rozlany, palący; towarzyszą mu objawy pobudzenia układu współczulnego – bladość, może być sinica (naczyń), potliwość, zmiany troficzne w skórze w miejscu uszkodzenia i zniszczenia osłonek impulsy z dośrodkowego nerwu czuciowego przeskakują na sąsiedni nerw odśrodkowy, współczulny; impuls wędruje nim odśrodkowo i powoduje uwalnianie na zakończeniu neuroprzekaźnika; neuroprzekaźnik (NA) drażni włókno czuciowe, powstaje zamknięte koło; impulsy krążą do momentu wyczerpania się neuroprzekaźnika w zakończeniu współczulnym 1. DIAGNOSTYKA KRWI układ czerwonokrwinkowy • erytrocyty kobiety mężczyźni 4.2 mln 5 mln/mL 4.5 mln 6.3 mln/mL • Ht kobiety mężczyźni 37 – 48% 40 – 50% kobiety mężczyźni 110 – 160 g/L 130 – 180 g/L • Hb • MCV • MCH • MCHC 80 – 90 fL 27 – 33 pg 310 – 360 g/L układ białokrwinkowy (leukocyty 4000 – 9000/mL) • neutrofile: liczby – gruźlica śledziony – bruceloza – grypa – odra – różyczka – toczeń rumieniowaty – hipersplenizm liczby nie wirusowe choroby zakaźne: – zapalenie płuc – grzybice wirusowe: – opryszczkowe zapalenia skóry inne: – śpiączki – mocznica – wstrząs – dna moczanowa – stan po przetoczeniu krwi – ostre krwawienie – hemoliza • limfocyty (stanowią dość szeroki zakres rozrzutu od 20 do 50% ilości krwinek białych): liczby – AIDS – nowotwory (chłoniaki) – zespoły niedoboru przeciwciał – gruźlica śledziony – napromieniowanie – cytostatyki liczby – szkarlatyna – bruceloza – cytomegalia – różyczka – kiła – WZW typu A – wirusowe zapalenie płuc • bazofile ilości: – zespół nerczycowy – colitis ulcerosa – obrzęk śluzakowy (głównie w niedoczynności tarczycy) – ciąża – stres – środki antykoncepcyjne – stany po splenektomii • eozynofile ilości: – schorzenia alergiczne – pasożyty – eozynofilowe zapalenie błony śluzowej żołądka, jelit i pęcherza moczowego – nacieki eozynofilowe w płucach (sarkoidoza w fazie ostrej, ch. Hodgkina, okres zdrowienia po infekcjach) ANEMIE • klinicznie dość szerokie pojęcie, nie jest to jednostka chorobowa ale zespół objawów • kryteria anemii: – ilości erytrocytów (kobiety < 4200, mężczyźni < 4500) – Ht (kobiety < 37, mężczyźni < 40) – Hb (kobiety < 110, mężczyźni < 130) • wywiad: – nieprawidłowe nawyki żywieniowe – zmiany zabarwienia stolca – choroba nowotworowa – przewlekłe stany zapalne – przewlekłe (obfite) krwawienia miesięczne – duszność, senność, bóle głowy, wzmożona wrażliwość na zimno, zaburzenia stenokardialne, objawy dyspeptyczne – tachykardia, bladość spojówek i łożysk paznokci, blade fałdy skórne na wew. stronie dłoni, szmer skurczowy, splenomegalia • podział: podział kliniczny pokrwotoczne patomechanizm utrata krwi aplastyczne – pierwotne – wtórne uszkodzenie puli komórek macierzystych nieskuteczna erytropoeza dyserytropoetyczne – zsp. dysmielopoetyczne (DMS) – wrodzone niedokrwistości syderoachrestyczne niedoborowe – wit. B12 – kwas foliowy – żelazo zaburzenia syntezy DNA, hemoglobiny zespoły wieloniedoborowe zaburzenie syntezy DNA, hemu i białka hemolityczne czynniki wewnątrzkrwinkowe: – hemoglobinopatie – enzymopatie – talasemie – mikrosferocytoza wrodzona zaburzenia syntezy globiny, enzymów glikolitycznych, układów redukujących i lipidów erytrocytów czynniki zewnątrzkrwinkowe: – immunologiczne – toksyczne – fizyczne wtórne w przebiegu różnych schorzeń niszczenie erytrocytów przez czynniki immunologiczne ANEMIA POKRWOTOCZNA etiopatogeneza: ▪ masywne krwotoki ▪ w wyniku uszkodzenia naczyń tętniczych i żylnych ▪ osłabienie mechanizmów hemostazy ▪ krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego: – wrzód żołądka i dwunastnicy – żylaki przełyku – ostre zapalenie trzustki – rak żołądka, przełyku ▪ krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego: – rak jelita grubego – żylaki odbytu ▪ krwawienie z układu moczowo – płciowego: – uszkodzenie nerek, pęcherza moczowego, prostaty – uszkodzenie macicy – ciąża pozamaciczna – krwawienie okołoporodowe ▪ krwotoki pourazowe ▪ DIC objawy: – dynamika krwotoku determinuje jego nasilenie – głównie są to: osłabienie, zawroty głowy, pragnienia, poty słabe lub szybkie tętno, szybki oddech często niedociśnienie ortostatyczne • postępowanie i rokowanie w niedokrwistościach pokrwotocznych zależy przede wszystkim od: a) dynamiki krwotoku b) objętości utraconej krwi nagła utrata około 30% krwi może być śmiertelna, natomiast utrata tej samej objętości krwi w ciągu 24h nie jest tak niebezpieczna • badania: początkowo wzrasta liczba erytrocytów, stężenie Hb i wartość Ht są wysokie ze względu na skurcz naczyń; po kilku godzinach płyn tkankowy dostaje się do krążenia i następuje liczby erytrocytów i Hb proporcjonalnie do krwawienia oraz może wystąpić granulocytoza, a po kilku dniach retikulocytoza; w rozmazach polichromatofilia i nieznaczna makrocytoza NIEDOKRWISTOŚĆ APLASTYCZNA • następstwo masy szpiku z następową pancytopenią • towarzyszą temu zaburzenia różnicowania komórek macierzystych w poszczególnych liniach hemopoetycznych • wyróżniamy: ▪ pierwotne (wrodzone): – zespół Fanconiego ▪ wtórne (nabyte): – nieznana etiologia 60 – 70% – zatrucie benzenem – zatrucie nieorganicznymi związkami arsenu – promieniowanie – leki (antybiotyki, p/zapalne, p/drgawkowe) w momencie odstawienia leków lub po – zakażenia (najczęściej wirusowe) ustąpieniu zakażenia następuje odnowa szpiku • szczególnym przykładem anemii aplastycznej jest wybiórcza aplazja czerwonokrwinkowa (uszkodzenie komórek macierzystych szeregu erytrocytarnego; inne komórki funkcjonują prawidłowo) NIEDOKRWISTOŚĆ DYSERYTROPOETYCZNA I. zespoły dysmielopoetyczne • duża grupa schorzeń dotyczących komórek klonalnych pnia, gdzie charakterystyczna jest nieefektywna hemopoeza i obwodowa cytopenia (monocytopenia, bicytopenia, pancytopenia) • w badaniach szpiku obraz bogatokomórkowy (dużo blastów i komórek nietypowych) • najczęściej u ludzi starszych jako efekt kumulacji zaburzeń w komórkach pnia II. niedokrwistości syderoachrestyczne • w wyniku nieprawidłowej utylizacji Fe czy nieprawidłowego użytkowania: pierwotne – dziedziczne, wrodzone – b. rzadka postać – jest to defekt enzymatyczny polegający na niedoborze oksydazy koproporfirynogenu – występowanie rodzinne – wyłącznie u płci męskiej – dziedziczy się jako cecha recesywna – ujawnia się między 20 – 30 rż. objawowe – najczęstsza postać zatrucia ołowiem – najczęściej upośledzenie syntezy hemu w wyniku niedoboru syntetazy hemu – występują w późniejszym okresie – nieco częściej u mężczyzn NIEDOKRWISTOŚĆ NIEDOBOROWA niedobór Fe • występuje najczęściej • etiologia: dieta uboga w Fe, wit. C, Ca, weganie • patogeneza: – niedostaeczne wchłanianie (np. po resekcji żołądka, lambliaza dwunastnicy) zwiększone zapotrzebowanie na Fe (obfite miesiączkowanie, okres wzrostu, ciąża, karmienie piersią) – przewlekłe krwawienia (zapalenie bł. śluzowej żołądka, przepuklina rozworu przełykowego przepony, polipy) • diagnoza: hipochemiczna, mikrocytowa niedobór kw. foliowego • kwas foliowy absorboway jest w dwunastnicy i proksymalnym odcinku jelita cienkiego; przyczyną tej anemii jest gł. dieta uboga w jarzyny, drożdże i wątrobę; inne czynniki etiologiczne to: ch. jelita cienkiego, ZUW, alkoholizm, leki (hydrantoina, metotreksat) • klinicznie: zmęczenie, osłabienie, masy ciała, biegunka, gorączka, parestezje rąk i stóp • diagnoza: makrocytowa (megaloblastyczna, często z trombocytopenią i leukopenią), splenomegalia i retikulocytozy niedobór wit. B12 (ch. Addisona – Biermera) • w następstwie wchłaniania witaminy • etiologia: brak wydzielania enzymu przez błonę śluzową żołądka zanik błony śluzowej żołądka, gastrektomia, ch. Crohna, resekcja j. cienkiego, zespół ślepej pętli, kw. paraaminosalicylowy • klinicznie i diagnostycznie jw. NIEDOKRWISTOŚĆ HEMOLITYCZNA CZYNNIKI: wewnątrz – krwinkowe zewnątrz – krwinkowe • najczęściej błąd dotyczy budowy komórkowej • pochodzenia immunologicznego jako + zaburzenia syntezy globiny, enzymów następstwo obecności autoprzeciwciał glikolitycznych, układów redukujących i lipidów • mogą mieć charakter toksyczny (metyldopa, błonowych erytrocytów L–Dopa, penicyliny, cefalosporyny) 1.wrodzona elipso– lub owalocytoza • następstwo hipersplenizmu (nadczynność – niedokrwistość o nieznacznym stopniu ukł. siateczowo – śródbłonkowego + dziedziczy się dominująco splenomegalia sekwestracja erytrocytów 2. wrodzona sferocytoza: i obwodowa cytopenia + hiperplazja elementów – dziedziczona dominująco komórkowych szpiku) – bardziej nasilona niż poprzednia – ze splenomegalią – jest skutkiem niedostatku powierzchni błony komórkowej do objętości erytrocyta, stąd zaburzenia kształtu erytrocyta, dlatego nie mogą przejść przez naczynia śledziony i są uszkadzane 3. nocna napadowa hemoglobinuria – jest następstwem nadwrażliwości błony erytrocytarnej na aktywności dopełniacza pod wpływem pH w godzinach nocnych NADKRWISTOŚĆ PRAWDZIWA • czerwienica pierwotna, głównie u mężczyzn około 60 rż. • przewlekła ch. mieloproliferacyjna o nieznanej przyczynie • liczby: erytrocytów, granulocytów i płytek krwi • skutkiem może być anemia, bo w końcowej fazie czas przeżycia erytrocytów • objawy kliniczne: – świąd skóry – zakrzepy tt. w wywiadzie – splenomegalia – leukocytoza – bazofilia –ilości płytek i ich nieprawidłowa morfologia – bogatokomórkowy przerost szpiku WTÓRNA • liczby erytrocytów, ale prawidłowe parametry białych krwinek i płytek • hipoksemiczna: – u pacjentów z przewlekłymi ch. płuc i przeciekami w sercu z hipoksemią lub wskutek długotrwałego przebywania na dużych wysokościach • humoralna: – sekrecji erytropoetyny (guzy, cysty nerek), wątrobiaki • u palaczy: – odwracalna czerwienica spowodowana niedotlenieniem tkanek (gdyż krzywa dysocjacji oksyHb przesunięta jest w lewo RZEKOMA • inaczej zespół Geisbocka • konstytucjonalna, uwarunkowana obj. osocza • głównie u mężczyzn z nadciśnieniem tętniczym i hiperlipidemią • pozorne zwiększenie wartości Hb i Ht wskutek obj. osocza MECHANIZMY KOMPENSACYJNE ANEMII 1. mechanizmy centralne: – pojemności minutowej serca głód tlenowy ze strony serca 2. mechanizmy obwodowe: – lepkości krwi – przepływu obwodowego – redystrybucja przepływu krwi 3. mechanizmy czerwonokrwinkowe – produkcji 2.3–DPG (oddawania tlenu tkankom) – p50, powinowactwa Hb do tlenu 4. zmiany tkankowe: – zmiany aktywności enzymów tkankowych PATOFIZJOLOGIA UKŁADU ODDECHOWEGO PATOMECHANIZMY PROWADZĄCE DO ZABURZEŃ WENTYLACJI UKŁADU ODDECHOWEGO do zaburzeń wentylacji prowadzą: 1. schorzenia obturacyjne (zaporowe): • powodują: – zwężenie oporu przepływu (np. PZO) szybkości przepływu – elastyczności miąższu zapadanie się dróg oddechowych (np. rozedma) gazów w drogach odd. • zaliczamy tu: ▫ COPD: – przewlekłe proste zapalenie oskrzeli – przewlekłe zapadowe zapalenie oskrzeli – rozedma płuc powodują przepływu powietrza – (mukowiscydoza) – zdania podzielone do jej klasyfikacji przez drzewo oskrzelowe ▫ schorzenia tj.: – ostra rozedma płuc – ciało obce (obturacja) 2. schorzenia restrykcyjne (ilości pęcherzyków płucnych lub powierzchni wymiany gazowej) ▫ choroby miąższu płucnego: – choroby pęcherzykowe i śródmiąższowe ▪ obrzęk płuc ▪ włóknienie tkanek śródmiąższa ▪ zapalenia – niedodma – resekcja tkanki płucnej 3. choroby ściany klatki piersiowej: – otyłość – skrzywienie tylno – boczne kręgosłupa – ZZSK – wielokrotne jednoczasowe złamanie żeber 4. choroby opłucnej: – płyn – odma – zwłóknienia opłucnowe 5. choroby nerwowo – mięśniowe, zaburzenia nerwowe: – zatrucie (barbituratan, morfina, narkotyki) – wylew bądź niedokrwienie i uszkodzenie ośrodka oddechowego – uraz – guz wpuklający się w dno komory IV – uszkodzenie rdzenia kręgowego (zapalenie istoty szarej) – uszkodzenie płytki nerwowo – mięśniowej (kurara, sukcynylocholina, fosforany organiczne) PATOMECHANIZMY PROWADZĄCE DO ZABURZEŃ DYFUZJI 1. zmiany strukturalne błony pęcherzyków płucnych: – zwłóknienie płuc 2. liczby pęcherzyków płucnych: – rozedma 3. obrzęk 4. zapalenie płuc 5. nawracająca zatorowość płucna 6. niedokrwistość (skrócenie czasu przepływu krwi wokół pęcherzyka) PATOMECHANIZM ZABURZEŃ PERFUZJI 1. zaburzenia w dopływie krwi tętniczej: – zatory tętnicy płucnej 2. uszczuplenie łożyska włośniczkowego: – np. w rozedmie – odruch pęcherzykowo – włośniczkowy (przepływu krwi pCO2 w pęcherzyku skurcz zwieracza prekapilarnego) 3. zaburzenia w odpływie krwi: – niewydolność LK (stenoza / niedomykalność mitralna czy aortalna oraz spowodowana innymi czynnikami) METODY BADANIA UKŁADU ODDECHOWEGO 1. spirometria 2. podatność płuc / klatki piersiowej podatność całkowita 3. próba rozkurczowa oskrzeli 4. pojemność oddechowa płuc (DL) 5. stosunek V/Q 6. gazometria spirometria • dynamiczna lub statyczna • różnicowanie chorób restrykcyjnych od obturacyjnych • ocena wydolności oddechowej • ocena skuteczności leczenia test Tiffenau = określenie FEV1/VC; fizjologia 60 – 85%; jeśli poniżej 50% to choroby obturacyjne płuc; jeśli powyżej 85% to domniemanie choroby restrykcyjnej co należy potwierdzić gazometrią i badaniem pojemności dyfuzyjnej podatność • zmiana objętości wywołana w warunkach standardowych zmianą ciśnienia • określana jest w L/kPa lub L/cm H2O rozedma norma zwłóknienie próba rozkurczowa oskrzeli • służy do różnicowania obturacji czynnościowej od anatomicznej • standardowo podaje się –mimetyk, a następnie porównuje się FEV1 przed i po podaniu leku pojemność oddechowa płuc (DL) • jest to taka objętość gazu, która w warunkach standardowych w ciągu 1 minuty przy różnicy ciśnień 1 mmHg dyfunduje przez barierę dyfuzyjną • DL – dla CO2 wynosi 20 mL/min/mmHg • DL CO2 (krwawienie do pęcherzyków płucnych, przeciek l p, czerwienica prawdziwa) • DL CO2 (rozedma, włóknienie płuc, mnogie zatory płuc, obrzęk płuc, sarkoidoza, niedokrwistość) stosunek V/Q • fizjologicznie V/Q = 0.8 (V = 4 L/min, Q = 5 L/min); dysproporcja stosunku wentylacji do perfuzji • V/Q niedodma, obturacje oskrzeli, obrzęk pęcherzyków • V/Q zastój w krążeniu płucnym, niewydolność PK, zatorowość naczyń płucnych gazometria • ciśnienie parcjalne tlenu, CO2, i pH są ważnymi równoważnikami oceny czynnościowej płuc i wskazują na stany wymiany gazowej między płucami a krwią • pO2 w tętnicach = 95 – 108 mmHg pCO2 = 35 – 45 mmHg pH = 7.35 – 7.45 STOPNIE NIEWYDOLNOŚCI ODDECHOWEJ WG KRYTERIÓW GAZOMETRYCZNYCH stopień niewydolności PaO2 PaCO2 pH I hiperwentylacyjna > 75 mmHg < 35 mmHg alkal. II częściowa niewydolność oddechowa 75 N N III ciężka niewydolność oddechowa < 50 mmHg > 50 mmHg < 7.35 (kwasica oddechowa) CHOROBY ŚRÓDMIĄŻSZOWE PŁUC (RESTRYKCYJNE) • istota: – rozlany naciek zapalny pęcherzyków płucnych • cechy: – ograniczone rozprężanie płuc ze względu na zmiany włókniste miąższu, opłucnej lub klatki piersiowej – VC, FEV1, PEF – prowadzą do zaburzeń wentylacji (RV, FRC, VC, TLC) – przepływ przy natężonym wydechu FEV1, MVV, ale są one proporcjonalne do TLC i VC – PaO2 w spoczynku jak i w wysiłku – brak równowagi V/Q – dyfuzji O2 z pęcherzyków do światła naczyń włosowatych • choroby te prowadzą do podatności płuc krzywa zależności (pętla) Q/V w chorobach restrykcyjnych i obturacyjnych 12 norma 9 6 obturacja restrykcja 3 0 10 8 6 TLC 4 2 RV 0 pojemność płuc (L) CHOROBY OBTURACYJNE PŁUC (COPD) • COPD – jest to przewlekła niewydolność oddechowa (przewlekłe proste zapalenie oskrzeli, przewlekłe zapadowe (zaporowe) zapalenie oskrzeli, rozedma płuc), w której dochodzi do nieodwracalnych zmian strukturalnych w narządzie układu oddechowego; skutkiem czego są zaburzenia perfuzji i wentylacji w krążeniu małym przewlekle proste zapalenie oskrzeli (PPZO) • jeżeli w ciągu 2 kolejnych latach występuje łącznie 3–miesięczny okres produktywnego kaszlu • etiologia: – 90% czynniki zewnątrzpochodne ▪ dym tytoniowy (90%) ▪ zanieczyszczenie powietrza (tlenek siarki, pyły, kurze) – 10% czynniki wewnątrzpochodne ▪ niedobory immunologiczne (niedobór IgA) ▪ niedobory α1 antytrypsyny ▪ pierwotna dyskineza rzęsek rozedma płuc • są to nieodwracalne rozszerzenia przestrzeni pęcherzykowych, obwodowych od oskrzelików końcowych wskutek zniszczenia ich ścian • 2 postacie: – rozedma środkowej części zrazika, najczęściej jako następstwo przewlekłego zap. oskrzeli, zwykle dotyczy szczytowych partii płuc – rozedma uogólniona – dotyczy całego zrazika jako następstwo niedoboru α1 antytrypsyny, rzadko związana z procesem zapalnym etapy COPD PPZO czynn. etiologiczny (dym tytoniowy) zab. ruchu rzęsek ich następowy zanik przerost błony śluzowej (↑↑śluzu) metaplazja nabłonka nacieki plazmocytów i granulocytów uszk. nabłonka, uwalnianie mediatorów (proteazy, elastazy, tryptazy) niszczenie struktury oskrzelika i oskrzela utrata sztywności i zapadanie się oskrzelika lub oskrzela w czasie wydechu PZZO (duszność, tolerancji wysiłku) dalsze działanie czynn. etiologicznego ROZEDMA PŁUC – pęcherze rozedmowe – niewyolność oddechowa – serce płucne COPD I JEJ POSTACIE postać rozedmowa • pink puffers (różowi dmuchacze) • starsi > 65 rż. • objawy: – duszność wysiłkowa – masy ciała – kaszel – wykrztuszanie wydzieliny • badania: – niewielka hipoksja – hipokapnia • rozedma bez objawów zapalenia • rozwój powolny • upośledzenie parametrów V/Q • gorzej reaguje na leczenie, ale ma lepsze rokowanie postać oskrzelowa • blue bloaters (niebiescy nadymacze) • młodzi • objawy: – kaszel – odkrztuszanie – ↑masy ciała – świsty, furczenia – obrzęki, sinica • badania: – nasilona hipoksja – hiperkapnia • policytemia • serce płucne • znaczne zmiany w V/Q • lepiej reaguje na leczenie, ale ma gorsze rokowanie • diagnostyka: ▪ wywiad palenie papierosów ▪ fizykalne: – wdechowe ustawienie klatki piersiowej – ruchomości oddechowej – udziału dodatkowych mm. oddechowych ▪ RTG: – rozdęcie płuc (jasne płuca) – przywnękowo widoczna amputacja naczyń – spłaszczona przepona ▪ spirometria: – wartości FEV1, a szczególnie w postaci BB • leczenie: 1. rozszerzenie oskrzeli: – metyloksantyny (teofilina, diprofilina) – β–sympatykomimetyki (Salbutamol, Berotec) 2. sterydy (rozszerzenie oskrzeli + reaktywności hormonalnej) 3. mukolityczne (ACC, Fluimucil) 4. wykrztuśne (Guajazyl) 5. leczenie zakażeń: – antybiotyki o szerokim spektrum działania (wcześniej wymaz) 6. szczepienia p/grypie 7. szczepienia p/pneumocystozie 8. rehabilitacja oddechowa (gimnastyka) 9. leczenie chirurgiczne (jeżeli jest pęcherz rozedmowy, który uciska na naczynia to go usuwamy) 10. transplantacja 11. tlenoterapia, gdy ciśnienie parcjalne tlenu jest < 55 – 60 mmHg 12. podawanie α1 AT ROKOWANIE W COPD • należy oznaczyć FEV1 (pierwszosekundowa objętość wydechowa) jeśli FEV1 < 750 mL to okres 5–letnich przeżyć = 25% jeśli FEV1 = 1200 – 1400 mL to okres 5–letnich przeżyć = 50% • po 25 rż. FEV1 fizjologicznie o 20 mL/rok, natomiast w COPD o 50 – 75 mL/rok TEORIA PROTEAZ I ANTYPROTEAZ W POWSTAWANIU WRODZONEJ ROZEDMY PŁUC • w warunkach fizjologicznych zachowana jest równowaga między proteazami a antyproteazami • aktywności proteaz: – częste zakażenia układu oddechowego (np. zapalenie płuc, zespół zatokowo – oskrzelowy, zapalenie oskrzeli) – zahamowanie aktywności 1 antytrypsyny pod wpływem nadtlenków i wolnych rodników • wrodzone niedobory: a) postać homozygotyczna – fenotyp PiZZ, postać cięższa wartość stężenia 1 AT jest mniejsza niż 15% należnej wartości, a to nie równoważy działania proteaz; powstawanie cyst w wątrobie, nerkach i oczywiście rozedma płuc, leczenie przez podawanie 1 AT b) postać heterozygotyczna – fenotyp PiS2 lub PiMZ, łagodniejsze gdyż stężenie 1 AT wynosi 25 – 30% wartości należnej, co prawie całkowicie równoważy stosunek do proteaz i nie ma zachwiania równowagi ROLA EEP W ROZEDMIE ciśnienie w jamie ustnej ma wartość zerową, a ciśnienie w klatce piersiowej (intratorakalne), otaczające drogi oddechowe – wartość stałą dlatego na odcinku między pęcherzykami, a ustami musi pojawić się punkt zrównania ciśnienia wew. i zewn. dróg oddechowych – EEP; ciśnienie w tym punkcie nazywamy ciśnieniem krytycznym (u osób zdrowych na wysokości oskrzeli segmentowych) w rozedmie ciśnienie na zewn. oskrzelików wzrasta i doprowadza do ich zapadania się; aby wyrównać to ciśnienie należy zwiększyć ciśnienie w jamie ustnej ASTMA OSKRZELOWA • jest to napadowa duszność spowodowana zatkaniem dróg oddechowych rozwijającym się na podłożu nadwrażliwego układu oddechowego; wywołana bodźcem zewnętrznym lub wewnętrznym • klasyfikacja: typ I – atopowa (alergiczna, zewnątrzpochodna) – uczulenie dróg oddechowych przez alergeny u osobników atopowych, predysponowanych genetycznie do występowania dominanty autosomalnej odpowiedzialnej za tworzenie w nadmiarze IgE; astmie tej towarzyszy neurodermitis lub alergiczny nieżyt nosa typ II – niealergiczna (wewnątrzpochodna) – jest spowodowana zakażeniami (czynniki chemiczne lub fizyczne); związana jest z wysiłkiem fizycznym; często występuje zespół PAR po podaniu leku typ III – wysiłkowa – wywołana wysiłkiem fizycznym, zmianami temperatury lub wilgotności powietrza typ IV – zawodowa – jeżeli występuje między 5 a 44 rż. jesteśmy w 80% pewni, że mamy do czynienia z astmą atopową; jeżeli występuje do 5 rż. lub po 45 rż. w 80% jesteśmy pewni, że mamy do czynienia z astmą nieatopową; 5 – 10% przypadków może być wywołane NSAID; u 100% pacjentów z astmą nieatopową wysiłek fizyczny jest przyczyną napadu; wysiłek fizyczny wywołuje u astmatyka atopowego napad w 60% przypadków PATOMECHANIZM ASTMY ATOPOWEJ • konieczność współistnienia: 1. alergenu 2. IgE 3. komórki docelowej (mastocyt, bazofil) 1. alergen: – 80% jest to roztocze – sierść i naskórki zwierząt domowych – pióra i puch ptasi – pyłki traw, drzew, krzewów 2. IgE: – produkowany przez plazmocyty B pod wpływem kontaktu alergenu z drzewem oskrzelowym (może być wielokrotny kontakt) – jest ciepłochwiejne, nie przechodzi przez łożysko, cytofilne w stosunku do mastocyta, bazofila 3. mają one większe powinowactwo do receptora FcRI, z którymi się łączą, a mniejsze powinowactwo do FcRII na powierzchni eozynofila, makrofaga płucnego, płytki, neutrofila alergen IgE + FcRI mediatorów skurcz oskrzeli, gęstego i lepkiego śluzu, obrzęk nabłonka PATOMECHANIZM REAKCJI PSEUDOALERGICZNEJ reakcja ta wywołana jest działaniem NSAID po jednokrotnym ich kontakcie z układem oddechowym; następstwem tego jest uszkodzenie błony mastocyta i uwolnienie z komórek tucznych i bazofili mediatorów stanu zapalnego napad astmy oskrzelowej; od tego momentu jest ona identyczna jak astma atopowa MEDIATORY REAKCJI ALERGEN – IgE FcRI MASTOCYTA mediatory te dzielimy na: 1. zdeponowane w mastocycie (prekursorowa forma) – histamina – neutrofilowy czynn. chemotaktyczny – eozynofilowy czynn. chemotaktyczny – arylosulfataza – kininogenaza 2. syntetyzowane i uwalniane w czasie reakcji: – nadtlenki i wolne rodniki – LTB4, LTC4, LTD4, LTE4 – PGE2, PGF2, PGD2, – TXA2, TXB2 – adenozyna – bradykinina – PAF 3. mediatory rdzenia komórki: – heparyna – elastaza – tryptaza – dysmutaza – proteaza ▪ nie wywołują czynn. ogólnoustrojowych ▪ działanie parakrynne następstwa działania mediatorów: skurcz oskrzeli – histamina (H1) – LTD4, LTE4 – PGD2, PGF2 – TXA2 – bradykininy – PAF ↑sekrecji śluzu – histamina (H2) – PG – LTC4, LTD4, LTE4 – kw. monohydroksyejkozotetranowe obrzęk nabłonka – histamina (rec. H1) – LTC4, LTD4, LTE4 – PGE2 – bradykinina – PAF • ponadto powstają nacieki z neutrofilów i eozynofilów, które powodują wrażliwości (reaktywności) w następstwie czynników chemotaktycznych • ponadto: – bradykinina pobudzenie wł. demielinizowanych SP skurcz oskrzeli – adenozyna uwalnia histaminę – nadtlenki uszkodzenie nabłonka i zaburzenie równowagi proteazy / antyproteazy poprzez hamowanie 1 antytrypsyny MECHANIZM WCZESNEJ REAKCJI ASTMATYCZNEJ (EAR) alergen IgE FcRI mastocyta histamina, PGD2, LTC4 skurcz oskrzeli, obrzęk błony śluzowej PAF, PGF2,TXA alergen ale w mniejszym stopniu IgE FcRII makrofaga pęcherzyków płucnych LTB4, LTC4, LTD4 PAF, PGF2,TXA2 nadtlenki, proteazy MECHANIZM PÓŹNEJ REAKCJI ASTMATYCZNEJ (LAR) • w EAR uwolnione zostają czynniki chemotaktyczne z makrofagów i mastocytów: ECF–a, NCF, LTD4, PAF, które powodują: – skurcz oskrzeli – sekrecji śluzu – napływ do miejsca reakcji: neutrofilów, eozynofilów, mastocytów, limfocytów naciek zapalny wraz z ww będą dawać obturację oskrzeli • ponadto w LAR: PAF eozynofile białka cytostatyczne (kationowe, zasadowe, neurotoksyna eozynofilowa) uszkodzenie nabłonka rozluźnienie połączeń międzykom. złuszczanie nabłonka zniesienie naturalnej bariery ochronnej odsłonięcie włókien zdemielinizowanych odsłonięcie włókien n. X infekcje bakteryjne i wirusowe + ułatwiona penetracja alergenu odruch n. X uwolnienie z zakończeń: SP, CGRP, NK–a i b Ach czynn. drażniące: fiz. i chem. R–M3 pobudzenie receptorów drzewa oskrzelowego i naczyń płucnch kaszel, skurcz oskrzeli sekrecji śluzu skurcz oskrzeli sekrecji śluzu rozszerzenie kapilar płucnych • we włóknach aferentnych n. X uwalniane są peptydy pełniące funkcję mediatorów włókien współczulnych i stanowiące przeciwwagę dla układu cholinergicznego VIP, PHM • w LAR zostaje zaburzona przez peptydazy równowaga VIP, PHM / SP, CGRP, NK–a i b, co ułatwia i nasila wystąpienie reakcji alergicznej OBRZĘK PŁUC 1. obrzęk hydrostatyczny (hemodynamiczny): – NLK – stenoza mitralna – kardiomiopatie – niedomykalność mitralna – zmiany w mózgu (ciśń. śródczaszkowego skurcz tt. obwodowych napływ dużej ilości krwi do płuc), warunki nagle obniżonego ciśnienia atmosferycznego ciśń. krwi w naczyniach włosowatych > 30 mmHg płyn przesiękowy w świetle pęcherzyków (pieni się – surfaktant zachowany) 2. obrzęk niehydrostatyczny (niehemodynamiczny) ze przepuszczalności – zatrucie fosgenem, dymami kadmu, tlenkami azotu – zatrucie ciążowe (gestoza) – przedawkowanie środków ogólnie znieczulających – wirusowe zapalenie płuc uszkodzenie ściany naczyń toksyny uszkodzenie pneumocytów II + niedobór surfaktantu 3. obrzęk niehydrostatyczny z niedoboru surfaktantu płuco niedodęte łatwiejszy napływ krwi do naczyń w nie rozciągniętych przegrodach płyn do pęcherzyków (pieni się nieznacznie albo wcale) wytrącanie białek błony szkliste powlekające przegrody MECHANIZMY ZAPOBIEGAJĄCE ENDOGENNEMU OBRZĘKOWI HEMODYNAMICZNEMU 1. śródbłonek naczyń, który jest w niewielkim stopniu przepuszczalny dla białek osoczowych warunkujących ciśnienie (p) onkotyczne kapilar 2.p hydrostatycznego w kapilarach płucnych prowadzi do: a) zagęszczenia krwi kapilarnej płuc b) odpływu płynu naczyniami chłonnymi (do 15x) c) wypłukiwanie białek miąższu warunkujących p onkotyczne a + b + c resorpcji wody równoważenie zwiększonej filtracji jest to szczególnie ważne w ostrej niewydolności LK, kiedy to nagle objętość płynu śródmiąższowego o 1 – 2L NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA HIPOKSEMICZNA • główna przyczyna to hipoksemia krwi tętniczej (PaO 2 < 50 mmHg), do której prowadzą: 1. wdychanego pO2 (duże wysokości n.p.m.) 2. hipowentylacja PAO2 i PaO2 3. czasu przejścia erytrocytów przez naczynia włosowate lub pogrubienie bariery dyfuzyjnej niewydolność dyfuzyjna 4. miejscowe zaburzenie stosunku V/Q; obszary płuc słabiej wentylowane (niedodma, naciek, obrzęk, obturacja dróg oddechowych) utlenowania krwi stopień hipoksemii zależy tutaj od wielkości odruchowego, spowodowanego hipoksemią, skurczu naczyń płucnych 5. przeciek tętniczo – żylny wewnątrzsercowy (sinicze wady wrodzone serca z przeciekiem) lub płucny (płucne połączenia tętniczo – żylne) 6. domieszka odtlenowanej krwi żylnej PaO2 u osób z chorobami płuc i zaburzeniami wymiany gazowej • niewydolność hipoksemiczna występuje w: – ARDS – zatorach płucnych – obrzęku płuc – zapaleniu płuc WENTYLACYJNA • niezdolność zapewnienia wentylacji odpowiedniej do utrzymania prawidłowego pH krwi i eliminacji CO2 bez wywołania zmęczenia mm. oddechowych, ciężkiej duszności lub bez mechanicznego wspomagania oddechu • przebiega z hiperkapnią • następuje: PaCO2 > 50 mmHg PaO2 < 60 mmHg • dochodzi również do: – RV VC – FCR MVV – FEV1 • patomechanizm: leki uspokajające uszkodzenie n. przeponowego COPD zaburzenia świadomości uszkodzenie rdzenia przewlekły wysiłek oddechowy osłabienie mm. oddechowych brak snu zasadowica metaboliczna udar mózgu choroby nerwowo – mięśniowe uraz klatki piersiowej oporów przepłwu zaburzenia napędu oddechowego pracy oddechowej niedostateczna wentylacja niewydolność wentylacyjna zaburzenia przewodnictwa nerwowo – mięśniowego ZESPÓŁ OSTREJ NIEWYDOLNOŚCI ODDECHOWEJ U DOROSŁYCH (ARDS) • mokre płuco, płuco wstrząsowe, zespół błon hialinowych u dorosłych • specyficzna postać ostrej niewydolności oddechowej, początkowo z hipoksją i hipokapnią, która potem przechodzi w O2, CO2, powierzchni wymiany gazowej, przeciek tętniczo – żylny, nieutlenowanie krwi • przyczyny: ▪ bezpośrednie uszkodzenie płuc: – aspiracja treści żołądkowej w czasie zbyt wczesnego rozintubowania gdyż krtań nie ma wówczas tonusu; kwas mlekowy, pepsyna przez oskrzela do pęcherzyków – zachłyśnięcie się wodą – inhalacja gazów toksycznych – inhalacja narkotyków – zbyt wysokie ciśnienie wentylacji tlenu uszkodzenie pneumocytów II surfaktantu rozedma i niedodma ▪ pośrednie uszkodzenie: – posocznica – urazy wielonarządowe – DIC – kwasica moczanowa, kwasica ketonowa – zatory tłuszczowe – wstrząs – ostre zapalenie trzustki PATOGENEZA ARDS uszkodzenie błony pęcherzykowo – włośniczkowej uszkodzenie komórek śródbłonka uszkodzenie pneumocytów I (biorą udział w wymianie gazowej) przepuszczalności rozrost pneumocytów II pogorszenie wymiany gazowej wysięk do przestrzeni śródmiąższowej surfaktantu migracja granulocytów obojętnochłonnych do tkanki śródmiąższowej pogrubienie i przerost naczyń płucnych uwalnianie mediatorów stanu zapalnego wysięk białkowy do światła pęcherzyków (błony hialinowe) mikrozakrzepy zapadanie się pęcherzyków ekstremalne zmiany V/Q podatności płuc przestrzeni martwej napływ limfocytów i rozrost fibroblastów włóknienie przecieku tętniczo – żylnego SERCE PŁUCNE • etiologia: – przewlekła obturacyjna choroba płuc (przewlekłe zapalenie oskrzeli, rozedma) – pooperacyjne lub pochorobowe ubytki miąższu płucnego – zatorowość lub nadciśnienie płucne główną przyczyną CP (cor pulmonale) jest masywna zatorowość płucna • patomechanizm: a) wentylacji pęcherzyków hipoksja pęcherzyków 1. przerost mm. gładkich tętniczek płuc (naczynia silnie reagują na hipoksję) 2. obkurczenie się naczyń płucnych b) kwasica w hiperkapni + hipoksemia obkurczenia naczyń płucnych c) hipoksja wtórna policytemia lepkości krwi + CO nadciśnienia płucnego • objawy: – duszność wysiłkowa – omdlenia wysiłkowe – często ból dławicowy – skurczowe unoszenie lewej połowy klatki piersiowej – zaakcentowanie płucnej składowej drugiego tonu – w EKG cechy przerostu PK PATOFIZJOLOGIA UKŁADU KRĄŻENIA DEFINICJA CHOROBY WIEŃCOWEJ • choroba niedokrwienna serca (dusznica bolesna, dławica piersiowa) • jest to schorzenie polegające na permanentnym lub okresowym niedostarczeniu tlenu przez naczynia wieńcowe do lewej i prawej komory • postacie: 1. stabilna (tzw. wysiłkowa) – pacjent jest w stanie przewidzieć jakie obciążenie fizyczne wywoła ból wieńcowy – w EKG w czasie napadu jest uniesienie odcinka ST – ból nie wystąpi po Nitroglicerynie – mogą ją wywołać emocje oraz kontakt z zimnym, chłodnym powietrzem, gdyż dochodzi do skurczu odruchowego prekapilar skórnych + skurcz łożyska mięśni szkieletowych dystalnych cz. kończyn Robw. (TPR) średnie ciśnienie tętnicze afterload dla lewej komory kurczliwość zapotrzebowania na tlen – najczęściej wywołana jest obliteracją miażdżycową, jednej lub więcej gałęzi naczyń wieńcowych zmniejszającą powierzchnię przekroju w miejscu przewężenia min. o 30 – 40% 2. niestabilna: – ilości czasu tworzenia bólu dławicowego i nie jest to związane ze zmianą trybu życia pacjenta – bóle dławicowe mogą występować nawet w spoczynku – w miejscu obliteracji miażdżycowej dochodzi do powstania zakrzepu, który zmniejsza powierzchnię przekroju naczynia o następne kilkadziesiąt procent – zwana stanem zawałowym – w okresie 3 miesięcy po ataku tej dławicy u 20% chorych wystąpi zawał serca – w EKG uniesienie odcinka ST w czasie napadu 3. Prinzmetala: – występuje najczęściej u osób młodych – jest wynikiem skurczu mięśni gładkich naczynia wieńcowego – ból wieńcowy występuje najczęściej w spoczynku – w EKG obniżenie ST w czasie napadu 4. „niema” tzw. cicha: – występuje w polineuropatii w wyniku wieloletniej cukrzycy, gdzie dochodzi do uszkodzeń dośrodkowych włókien czuciowych n. X – w EKG uniesienie ST 5. zawał mięśnia sercowego (85% – przyczyny miażdżycowe) ENDOGENNE CZYNNIKI I MECHANIZMY ZAPOBIEGANIA KRZEPNIĘCIU KRWI uruchamiane są równocześnie wraz z mechanizmami krzepnięcia krwi w naczyniu a) tkankowy aktywator plazminogenny (t–PA) – aktywuje plazminogen do plazminy, która rozpuszcza skrzep b) inhibitory koagulantów 1. antytrombina III (AT – III) – łącząc się z trombiną inaktywuje ją (AT – III + T) 2. trombomodulina (TM) śródbłonkowy receptor wystający do naczynia, wychwytujący trombinę przez co powstaje kompleks TM + T 3. aktywacja białka C – reaktywnego przez TM + T do formy aktywnej, ta forma aktywacji odpowiedzialna jest za degradację osoczowych czynników V i VIII c) mechaniczne zapobieganie adhezji i agregacji płytek – PGI2 d) mechanizmy lokalnie prowadzące do rozkurczu naczynia wieńcowego; skrzep który się tworzy hamuje dyfuzję O2 ze światła naczynia do miocytów, które przykrywa przejście miocytów na metabolizm beztlenowy z tlenowego degradacja ATP do ADP AMP stężenia kwasu mlekowego i H+ adenozyna inozyna (czynnik parakrynny wazodylatacyjny) rozkurcz naczynia PATOMECHANIZM POWSTAWANIA ZAKRZEPU W NACZYNIACH WIEŃCOWYCH do wystąpienia tego zakrzepu konieczne są: 1. obecność blaszki miażdżycowej 2. lokalny zdolności do zakrzepicy (bo śródbłonek jest ułomny w okolicy blaszki) 3. skurcz naczynia blaszka miażdżycowa zmiana przepływu lamilarnego w turbulentny uszkodzenie mech. płytek pęknięcie blaszki nieprawidłowy śródbłonek 1 odsłonięcie kolagenu EDRF PGI (naczyniorozsz.) aktywacja płytek TXA2 skurcz naczynia 3 powstawanie zakrzepu nie miażdżycowe przyczyny zawału (mniej niż 15%): 1. zapalenie naczyń 2. zator w krążeniu wieńcowym 3. wrodzone anomalie tętnic wieńcowych 4. uraz tętnic w krążeniu wieńcowym 5. znaczny skurcz tętnicy wieńcowej np. kokainowy 6. lepkości naczyń 2 trombomoduliny PGI (p/skrzepowe) ZMIANY WCZESNE W ZAWALE MIĘŚNIA SERCOWEGO • dotyczą czynności i struktury ściany mięśnia sercowego • są następstwem niedostatecznego dowozu O2 • ostatecznym efektem tych zmian jest całkowita martwica skrzepowa • zachodzą od momentu zakrzepu do końca 4 doby ▪ 1 – 2 min. zawału – ATP kurczliwości ▪ 10 – 20 min. zawału – stężenie ATP poniżej 50% należnego obrzęk komórki pot. membranowego pobudliwości (batmotropizm (+)) skurcze dodatkowe zaburzenia rytmu ▪ 20 – 40 min. zawału – nieodwracalna martwica kardiomiocyta ▪ 1 – 3h – makroskopowo widoczna falistość włókien mięśniowych w miejscu zawału, która jest wynikiem obrzęku miocytów i ich przesuwania się co powoduje przerywanie połączeń międzykomórkowych ▪ 4 – 12h – krwawienie do miejsca martwicy – naciek obojętnochłonny ▪ 18 – 24h – dochodzi do martwicy skrzepowej, która organizuje się nieodczuwalnie między 46 a 96h ZMIANY PÓŹNE W ZAWALE MIĘŚNIA SERCOWEGO ▪ 5 doba – 6/8 tydzień – żółte rozmiękanie trwa 5 – 7 dni jest to usuwanie tkanki martwiczej przez makrofagi – proces bliznowacenia odkładanie kolagenu, tworzy się blizna pozawałowa, która trwa do 7 – 8 tygodni; blizna ma za zadanie podtrzymywać ciągłość strukturalną ściany objętej zawałem PATOMECHANIZM ZMIAN WCZESNYCH W ZAWALE M. SERCOWEGO O2 przejście metabolizmu tlenowego w beztlenowy kwasu mlekowego utleniania tłuszczów H+ (pH) ATP 2 min. podatności kurczliwości upośledzenie funkcji pomp jonowych ATP – zależnych 20 min. obrzęk mitochondriów marginalizacja chromatyny glikogenu niszczenie błon komórkowych denaturacja białek arytmie Na+ / K+ ATP – azy zmiany potencjału błonowego K+ zewnątrzkom. Na+ wewnątrzkom. aktywacja kanałów Ca++ pompy Na /Ca + ++ obrzęk komórki 4 – 12 h stęż. Ca++ w cytozolu aktywacja lipazy i proteazy uszkodz. błony kom. obrzęk komórki rozszerzenie miocytów falistość włókien uwolnienie enzymów do krążenia OBJAWY PODMIOTOWE I PRZEDMIOTOWE ZAWAŁU MIĘŚNIA SERCOWEGO podmiotowe (zebranie wywiadu, jeśli możliwe): • bardzo silny ból w klatce piersiowej, o charakterze rozpierającym, rozwierającym, palący ból promieniuje do kątów żuchwy, barków i kończyn górnych z przewagą strony lewej, do pleców, szczególnie do kąta lewej łopatki, oraz rzadko do nadbrzusza • w czasie zawału jest akt. układu sympatycznego (bo akt. układu wegetatywnego) – blada, wilgotna, zimna skóra – tachykardia – duszność (podatności LK zastoju krwi w krążeniu płucnym) pobudzenie rec. J płucnych drogą aferentną do pnia płucnego i do ośrodka oddechowego tachykardia • akt. układu parasympatycznego (n. X) – nudności – wymioty – czasem samoistne oddawanie stolca fizykalne: – S4 w wyniku podatności LK i kurczliwości LP – S3 objawy niewydolności LK – szmer skurczowy z niedrożnością zastawki dwudzielnej (zerwanie nitek lub mięśnia brodawkowego) – cwał komorowy – po kilku godzinach można wysłuchać tarcie osierdzia przy zawale pełnościennym (naciek obojętnochłonny przechodzi na worek osierdziowy) – palpacyjnie u szczupłych i zew. przedsercowo można wyczuć uderzenie dyskinetyczne koniuszka serca („kłapanie”) –temp. –OB – leukocytoza na skutek uwalnianych kominkowych mediotorów zapalnych (przede wszystkim IL 1, TNF) DIAGNOSTYKA ZAWAŁU w EKG zawał pełnościenny: – uniesienie ST – odwrócenie załamka T – pojawienie się patologicznego załamka Q (zespół QS) fizjologicznie – 3 ms – woltaż 1mV patologicznie – > 40 ms – 25% załamka R w danym odprowadzeniu zawał niepełnościenny: – obniżenie ST – załamek T odwrócony – brak patologicznego załamka Q ewolucja zmian w zapisie EKG w ciągu najbliższych dni i tygodni minuty: godziny: 1 – 2 dni: kolejne dni: 4 – 5 tygodni: uniesienie ST, amplitudy załamka R pojawia się załamka Q, fala Pardiego widoczny załamek Q o woltażu 25% załamka R, uniesienie ST, odwrócony załamek T utrzymany Q, obniżone R o 15–20% od początkowego, powrót ST, utrzymany odwrócony T normalizacja zapisu, załamek Q patologiczny, amplitudy R, ST w linii izoelektrycznej, załamek T (+) DIAGNOSTYKA ENZYMATYCZNA ZAWAŁU trzy enzymy: CK, AspAT, LDH CK • CK jest niespecyficzne, gdyż uwalniane jest z martwiczych kardiomiocytów, CSN, mm. szkieletowych dlatego oznacza się izoenzym CK–MB, który uwalniany jest ze zmienionych martwiczo kardiomiocytów • pojawia się już po około 20 min • CK–MB około 24h po wystąpieniu zawału • szczyt około 18 – 24h, który zależy od wielkości zawału bo: a) jeżeli zawał był ciężki to wprowadza się terapię, która m.in. polega na wymuszonej diurezie nie dochodzi do kumulacji CK–MB b) jeżeli zawał jest lżejszy to intensywna terapia płynami nie jest konieczna i wówczas dochodzi do kumulacji CK–MB (szczyt 24h) • 3 – 4 doba wartość CK–MB wraca do normy • bardzo ważne jest monitorowanie tego izoenzymu (szybkość wzrastania, szybkość opadania, wartość max.) gdyż może to wskazać na rozległość martwicy mięśnia sercowego • wartość ok. 250 jednostek CK–MB to niewielka martwica, jeśli jest to rzędu 2500 jednostek, to mamy martwicę ściany bocznej i przedniej – prawie całej • jeżeli pacjent będzie „uruchamiany” za szybko, tzn. nim wytworzy się blizna, może dojść do pęknięcia ściany serca w miejscu zawału i tamponady AspAT – w zawale w 6 – 8h, szczyt między 2 – 3 dobą, normalizuje się w 4 – 5 dobie; może być uwolniony z OUN, trzewi (wątroba), mięśni szkieletowych dehydrogenaza mleczanowa (LDH) – oznacza się stosunek LDH1 do LDH2 mamy do czynienia z dokonanym zawałem mięśnia sercowego, tego enzymu w 4h, szczyt w 6 – 7 dobie, a w 8 dobie oznaczamy ten enzym i gdy jest on podniesiony, to jest to świeży zawał m. sercowego poziom w w osoczu CK AspAT LDH 1 2 3 4 5 6 7 (dni) POWIKŁANIA ZAWAŁU MIĘŚNIA SERCOWEGO A) zaburzenia ukrwienia struktur układu bodźcotwórczo – przewodzącego zaburzenia metaboliczne i elektrolityczne wzrost aktywności układu autonomicznego farmakoterapia (glikozydy, dopamina) ZABURZENIA RYTMU migotanie komór • najczęstsza przyczyna śmierci do 48h • jeżeli występuje po 48h, świadczy o ciężkiej dysfunkcji LK złe rokowanie B) powikłania niearytmiczne: – wstrząs kardiogenny – powikłania mechaniczne – zapalenie osierdzia (10 – 15%) – powikłania zakrzepowo – zatorowe nadkomorowe zaburzenia rytmu • rytm zatokowy lub • przedwczesne pobudzenie przedsionków • migotanie przedsionków pęknięcie wolnej ściany LK pęknięcie mięśnia brodawkowego pęknięcie przegrody międzykomorowej tętniak LK ZAOPATRZENIE MIĘŚNIA SERCOWEGO W TLEN dystrybucja O2 przepływ wieńcowy (Q) ekstrakcja tlenu pojemność tlenowa krwi stężenie Hb szybkość przepływu erytrocytów wysycenie Hb tlenem ciśnienie perf. P Q = opór wieńcowy R opór małych naczyń ucisk zewnątrznaczyniowy CZYNNIKI DECYDUJĄCE O ZAPOTRZEBOWANIU MIĘŚNIA SERCOWEGO NA TLEN rytm serca zapotrzebowanie na tlen kurczliwość naprężenie w ścianie komory objętość komory ciśnienie komorowe warstwa mięśnia TONY SERCA fizjologiczne rozdwojenie drugiego tonu • LK jest szybciej pobudzane niż PK, gdyż krótsza jest odnoga pęczka Hissa do LK (~ 10 ms) • na szczycie wdechu obniża się przepona ciśnienia w śródpiersiu ucisk na żyłę gł. górną gradientu ciśnień krwi wpływającej do serca objętości końcowo – rozkurczowej PK wydłużenie wyrzutu krwi do pnia płucnego ~ 10 ms opóźnienie zamknięcia zastawki tętnicy płucnej patologiczne rozdwojenie drugiego tonu • są trzy rodzaje tego rozdwojenia: 1. szerokie a. opóźnienie zamknięcia zastawki pnia płucnego (P2) b. może być następstwem przyspieszenia zamknięcia zastawki aortalnej (A2) c. może być następstwem przyspieszenia A2 i opóźnienia składowej P2 ad. a – jest najczęściej następstwem bloku prawej odnogi pęczka Hissa – lub następstwem stenozy pnia płucnego przy założeniu, iż kompensacyjnie przerasta mięśniówka ściany PK ad. b – w niedomknięciu zastawki mitralnej – bo w czasie fazy wyrzutowej dochodzi do wyrzutu krwi do aorty i cofania się krwi do przedsionka, więc maleje objętość wyrzutowa i wcześniej zamyka się zastawka aortalna ad. c – przy otworze międzykomorowym (bo w skurczu serce lewe generuje większe ciśnienie niż prawe serce, więc będzie przeciek l p, dojdzie do spadku objętości wyrzutowej w LK (wcześniejsze zamknięcie zastawki aortalnej) oraz wzrost objętości wyrzutowej PK (opóźnienie zamknięcia zastawki pnia płucnego) 2. utrwalone (sztywne, proste) – gdy istnieje otwór międzyprzedsionkowy to objętość PK > LK to prowadzi do asymetrii w objętości wyrzutowej i objętość ta w LK jest mniejsza niż w PK; stąd i w czasie wdechu i wydechu słyszymy rozdwojenie drugiego tonu 3. paradoksalne – występuje w czasie wydechu i zanika w czasie wdechu – blok prawej odnogi pęczka Hissa – stenoza zastawki aortalnej – przy nerwicy skurczowej serca – przeciążenie objętości LK, np. w przetrwałym przewodzie tętniczym Botalla DODATKOWE TONY SERCA skurczowe wczesnoskurczowe śród– i – klik wyrzutu późnoskurczowe kliki trzask otwarcia zastawki M lub T (w stenozie) po II tonie w czasie wdechu A2 – P2 = 0.5 rozkurczowe III ton serca stuk słyszalny w osierdziowy w fazie późnego fazie rozkurczu wypełniania komór stenoza aortalna lub płucna wypadanie płatka zastawki mitralnej lub trójdzielnej w wypadaniu strun ścięgnistych (fizjologicznie u dzieci lub młodzieży), a patologicznie max. wychylenie płatków pojawia się w fazie późnego skurczu jako objaw przeciążenia objętościowego serca np. ostra nied. M lub T, tzw. cwał komorowy częstotliwości (ostry, trzaskający) w przebiegu zaciskającego zapalenia osierdzia, występuje przed cwałem komorowym IV ton serca jest następstwem kompensacyjnego przerostu LP przy podatności LK silny skurcz przedsionków + sztywne ściany komory = cwał przedsionkowy PATOMECHANIZMY ODPOWIEDZIALNE ZA POWSTAWANIE SZMERÓW W UKŁADZIE NACZYNIOWYM SZMERY – są następstwem zamiany przepływu laminarnego na turbulentny, skutkiem czego dochodzi do drgania struktur naczyniowych lub sercowych co daje falę akustyczną zwaną szmerem przyczyny przepływu turbulentnego 1. zwężenia: – koarktacja aorty – stenozy w sercu 2. zaburzenia w gładkości przekroju poprzecznego: naczyń: – skrzepy przyścienne – zmiany miażdżycowe – ucisk naczynia serca: – zaburzenia w gładkości pierścieni zastawek, np. w gorączce reumatycznej 3. odwrócenie kierunku przepływu krwi: – niedomykalność zastawek 4. nieprawidłowe połączenia między częścią żylną a tętniczą – przecieki w tarczycy w chorobie Gravesa – Basedowa 5. krążenie hiperkinetyczne (przepływu krwi) – choroby zakaźne z wysoką gorączką – niedomykalności zastawek – nadczynność tarczycy 6. zmiany reumatologiczne krwi: – lepkości krwi (odwodnienie, dysproteinemia, szpiczak mnogi) – gęstości krwi (odwodnienia, przewlekłe schorzenia układu oddechowego prowadzące do nadkrwistości wtórnych) SZMERY SKURCZOWE 1. szmery wyrzutowe • związane z wyrzutem krwi z jam komór do pni płucnych • przy zwężeniu ujścia aortalnego (przekroju poprzecznego do 1.5 – 2 cm2, a krytyczne gdy 0.8 – 0.9 cm2) i ujścia pnia płucnego • mają charakter szmerów crescendo – decrescendo • zwane romboidalnymi • max. natężenie tego szmeru ulega przesunięciu w kierunku T 2 w miarę narastającej stenozy • w przypadku miernej stenozy max. będzie bliżej T1 lub w połowie między T1 a T2, a przy dużej stenozie będzie bliżej T2 2. szmery pansystoliczne • trwają od końca T1 do początku T2 • mniej więcej o tym samym natężeniu • przy niedomykalności mitralnej, trójdzielnej oraz przy otworze międzykomorowym 3. szmery śródskurczowe i późnoskurczowe • szmery występują w 4 fazie cyklu sercowego (śródskurczowe); jeśli trochę później to są późnoskurczowe • przy wypadaniu płatka lub płatków zastawki mitralnej, wraz z cofaniem się krwi do tego przedsionka – zespół Barlowa SZMERY ROZKURCZOWE 1. wczesne (wczesnorozkurczowe) 2. śródrozkurczowe i późnorozkurczowe szmery wczesnorozkurczowe • tuż po T2 • decrescendo • w wyniku cofania się krwi przez zastawkę aortalną do LK lub w wyniku cofania się krwi przez zastawkę pnia płucnego do PK • słyszalne jako „chuchnięcie” po T2 szmery śródrozkurczowe i późnorozkurczowe • są następstwem stenozy zastawki mitralnej, rzadziej trójdzielnej • występują w fazie szybkiego wypełniania (faza VII serca) • około 160 ms po zamknięciu zastawki aortalnej • decrescendo • jeśli stenoza aortalna jest znacząca, to słyszalna jest druga komponenta tego szmeru, słyszalnego tuż przez T 1 SZMERY CIĄGŁE (maszynowe, skurczowo – rozkurczowe) • w przetrwałym przewodzie Botalla • wada kombinowana (wada zastawki czyli zwężenie, które będzie dawało szmer skurczowy oraz niedomykalność tej zastawki, która będzie dawała szmer rozkurczowy) przetrwały przewód Botalla S1 S2 S1 stenoza i niedomykalność zastawki aorty lub pnia płucnego S1 S2 S1 ZWĘŻENIE ZASTAWKI MITRALNEJ • najczęściej na skutek przebytej gorączki reumatycznej • spadek powierzchni ujścia mitralnego (fizjologicznie 4 – 6 cm2, a spadek do 2 cm2 daje to objawy kliniczne) 1. zarastanie spoideł między płatkami zastawki mitralnej 2. zgrubienie płatków 3. pogrubienie i skrócenie nici ścięgnistych objawy kliniczne gradientu ciśnieniowego między LK a LP ciśnienia w żyłach płucnych ciśnienia w kapilarach płucnych objętości płynu śródmiąższowego w płucach zastój w krążeniu płucnym • po kilku latach tej niedomykalności może dojść do przerostu PK i później do niewydolności rozpoznanie: – wzmożona akcentacja S1 (szybsze zamknięcie i mogą być dodatkowo zwapniałe) – trzask po S2 otwarcie zastawki mitralnej (w połowie VII fazy cyklu serca w wyniku drgań nitek ścięgnistych z powodu większego ciśnienia przepływu) – turkot – w EKG – cechy przerostu LP, a po upływie miesięcy i lat dołączają się cechy przerostu PK – w RTG: widoczne linie Kerlinga układające się w charakterystyczny obraz skrzydeł motyla, odzwierciedlają przepełnienia naczyń chłonnych w wyniku zastoju krwi NIEDOMYKALNOŚĆ ZASTAWKI MITRALNEJ warunki prawidłowego domknięcia zastawki: • dokładne dopasowanie się płatków (koaptacja) • wydolność strun ścięgnistych i mięśni brodawkowatych • prawidłowa ciągłość pierścienia zastawkowego przyczyny niedomykalności: 1. zniekształcenia po gorączce reumatycznej 2. następstwo zapalenia wsierdzia 3. choroba niedokrwienna serca, która upośledza czynność mięśni brodawkowatych 4. znaczne powiększenie jamy LK 5. zwyrodnienie śluzakowate 6. kardiomiopatia zastoinowa patomechanizm: niedomykalność zastawki mitralnej przewlekła niedomykalność objętości ciśnienia w LP ciśnienia z żyłach płucnych ciśnienia w kapilarach płucnych przesięk w miąższu płucnym przeciążenie PK PORÓWNANIE OSTREJ I PRZEWLEKŁEJ NIEDOMYKALNOŚCI MITRALNEJ PRZEWLEKŁA – pochodzenie reumatyczne – bakteryjne zap. wsierdzia – rozstrzeń serca przeciek z LK do LP objętości krwi w LP objętości końcowo – skurczowej LK objętości wyrzutowej cofanie się krwi do krążenia płucnego i zastój płucny łatwe męczenie się spowodowane małą objętością wyrzutową rozpoznanie niedomykalności przewlekłej: – szmer holosystoliczny – obecność III tonu – w RTG poszerzenie LP i LK – rozdwojenie II tonu OSTRA nagłe uszkodzenie nici ścięgnistych, m. brodawkowatego (podatność LP prawidłowa) niewielka zmiana objętości LP, a napływ krwi z LK cofanie się krwi do żył płucnych obrzęk płuc duszność • wywołana może być kryzą nadciśnieniową, o następującym patomechanizmie: ciśnienia LK nie adoptuje się do fali zwrotnej ciśnienia rozkurczowego LK ciśnienia LP zastój krwi w płucach i obrzęk • rozpoznanie przewlekłej niedrożności aortalnej opiera się m.in. na wysłuchaniu szmeru wczesnorozkurczowego najlepiej słyszalnego nad koniuszkiem serca ZWĘŻENIE ZASTAWKI AORTALNEJ • miernego stopnia zwężenie 1.5 – 2 cm2 • krytyczne zwężenie 0.7 – 0.8 cm2 • typy: 1. na podłożu przebytej gorączki reumatycznej zlepianie spoideł płatków zastawki 2. wrodzone – dwupłatkowa zastawka ujawnia się jako zwężenie około 50 – 60 roku życia dochodzi wówczas do odkładania soli wapnia na brzegach płatków 3. starcza – prawidłowa budowa, jest następstwem odkładania, przerostu na brzegach zastawki • patomechanizm: stenoza aortalna gradientu ciśnień między LK a aortą przerost LK podatności LK przerost LP po kilku miesiącach ciśnienia w LP zastój płucny zastoinowa niewydolność LK • dość często dochodzi do bólów dławicowych, gdyż: 1. dochodzi do masy LK zapotrzebowania ściany LK na O2 2. napięcia skurczowego LK a to daje objawy dławicowe 3. może być jeszcze dodatkowo: ▪ ciśnienia i objętości LK perfuzji zaopatrywania w tlen (bo ucisk naczyń wieńcowych na wskutek wzrostu ciśnienia rozkurczowego) ▪ wysiłek fizyczny stenoza pojemności minutowej osłabiony przez stenozę pojemności łożyska naczyniowego spadek ciśnienia perfuzyjnego mózgu omdlenie, zasłabnięcie • rozpoznanie: – szmer skurczowy crescendo – descrescendo – wolne narastanie fali tętna w tętnicach szyjnych – osłabienie składowej A2 II tonu – cwał przedskurczowy – EKG: przerost LP NIEDOMYKALNOŚĆ AORTALNA • przyczyny: 1. choroby płatków zastawki gorączka reumatyczna, zapalenie wsierdzia, wrodzona wada dwupłatkowość 2. poszerzenie opuszki aorty: – w wyniku rozstrzeni pierścienia aortalnego w przebiegu nadciśnienia tętniczego – rozwarstwiający tętniak aorty – zespół Marfana – kiła • patomechanizm: niedrożność aortalna fala zwrotna do LK z aorty objętość końcowo – rozkurczowa LK po upływie czasu przerost LK ekscentryczny ciśnienia rozkurczowego LK przerost LP ciśnienia w żyłach płucnych przesięku do tkanek śródmiąższowych STENOZA ZASTAWKI TRÓJDZIELNEJ • najczęściej w wyniku gorączki reumatycznej 1. gradient ciśnieniowy między PK a PP większy niż 4 mmHg 2. powierzchnia ujścia trójdzielnego mniejsza niż 2 cm2 • trzask otwarcia zastawki trójdzielnej • szmer rozkurczowy • flebogram duża fala a bo nasilony skurcz PP • tętnienie i wypełnienie żył szyjnych NIEDOMYKALNOŚĆ ZASTAWKI TRÓJDZIELNEJ • częściej ma charakter czynnościowy niż anatomiczny w wyniku ciśnienia i objętości w PK rozstrzeń PK niedomykalność zastawki • rozpoznanie: – wysokie v we flegobramie – tętnienie wątrobowe zgodne z akcją serca – szmer skurczowy w osłuchiwaniu tej zastawki ZABURZENIA RYTMU SERCA powstają: 1. w wyniku zaburzenia wytwarzania bodźca 2. w wyniku zaburzenia jego przewodzenia 3. w wyniku zaburzenia połączenia obu w/w ad. 1 podział ze względu na lokalizację: a) w następstwie nieprawidłowej funkcji węzła SA b) w następstwie nieprawidłowej funkcji węzła AV c) zaburzenia patologiczne rytmu w wyniku powstawania bodźca w innym miejscu niż węzeł (możliwe że każdy kardiomiocyt) a) TACHYKARDIA – prowadzi do tachykardii o charakterze zatokowym, powstawanie bodźców min. pow. 100/min w kom. P1; ta tachykardia może być w wyniku silnego stresu, wysiłku ale również w odnerwieniu wagalnym serca, niedokrwistości, nadczynności tarczycy – są również tachykardie ektopowe, wtedy gdy kom. P1 produkuje impulsy 70 – 80/min, ale w wyniku np. niedokrwienia węzła SA, jego uszkodzenia mechanicznego dochodzi do pobudzenia innych kom. niż P1 (kom. podścieliskowe); powstaje w nich powolna spoczynkowa depolaryzacja częściej niż w P 1 BRADYKARDIA (AS < 60/min) – zatokowa: ▪ o charakterze czynnościowym, fizjologicznie w czasie snu, trawienia, u sportowców ▪ patologicznie w chorobie niedokrwiennej serca, przy przedawkowaniu glikozydów nasercowych, leków przeciwarytmicznych – zastępcza: ▪ z powodu patologii (niedokrwienie mięśnia serca, kom. P1) dochodzi do zastąpienia ich funkcji przez kom. podścieliska i kom. pośrednie; powstaje tzw. rytm zastępczy b) fizjologicznie częstość rytmu waha się w granicach 30 – 50/min w kom. rozrusznikowych (wcześniej ulegają depolaryzacji dochodzącej z węzła SA); kom. rozrusznikowe – tutaj powolna spoczynkowa polaryzacja zachodzi wolniej, bo wolniejszy napływ kationów i startuje z mniejszego potencjału czyli ma więcej do nadrobienia kom. nierozrusznikowe – 90 mV – 90 mV kom. rozrusznikowe K+ – 70 mV – 70 mV szybsza depolaryzacja w wyniku uszkodzenia połączeń między kom. rozrusznikowymi w obrębie węzła AV, a kom. podporowymi dochodzi w tych pierwszych do szybszej kumulacji ładunku i wskutek tego następuje spoczynkowej depolaryzacji przewyższającej częstość pobudzeń węzła AV przejęcie funkcji ośrodka bodźcotwórczego I–szo rzędowego w zapisie EKG to przejęcie funkcji przez węzeł AV będzie manifestować się: – brakiem rytmu zatokowego – jeśli są P, to ujemne i tuż przed lub tuż po QRS c) patologiczne wytworzenie bodźców o innych lokalizacjach: • mechaniczne uszkodzenie tkanki mięśnia rozerwanie połączeń mechanicznych i jonowych pomiędzy kardiomiocytami uszkodzenia kanałów potasowych brak odprowadzenia ładunku (+) i zatrzymanie tych ładunków w komórce powstaje powolna spoczynkowa depolaryzacja w kom. nierozrusznikowych • automatyzmy następcze wyzwalane jako następstwo depolaryzacji następczych późne DAD wczesne EAD generalnie jest to w wyniku wzrostu Ca++ śródkomórkowego tak w EAD jak i w DAD; często EAD jest w wyniku przedawkowania leków antyarytmicznych i dochodzi do wydłużenia fazy plateau kardiomiocyta depolaryzacje następcze późne (po zakończeniu repolaryzacji) wczesne (w fazie repolaryzacji) niedotlenienie wysoki poziom katecholamin (przerwanie połączeń międzykomórkowych) dośrodkowe prądy Na+ Ca++ śródkom. (glikozydy nasercowe, A, NA) przepuszczalności błony dla prądów dokomórkowych kationowych wydłużenie fazy plateau potencjału czynn. przy leczeniu antyarytmicznym (tzw. „balet serca”) ad. 2. w obrębie AV: a) tzw. bloki przedsionkowo – komorowe b) pętla re–entry c) dodatkowe szlaki przewodzenia przedsionkowo – komorowego d) bloki gałązki i odnóg pęczka Palladino – Hissa a) • blok I – klinicznie bez objawów – w EKG wydłużenie PQ > 220 ms • blok II typu 1 – blok Mobitz 1 albo Mobitz A = tzw. periodyka Weckenbacha; polega na tym, iż każde kolejne pobudzenie przechodzące przez węzeł AV ulega wydłużeniu o stałą wartość czasową, aż któreś z kolejnych nie ulega przewodzeniu, po czym następuje przerwa wyrównawcza po której zjawisko powtarza się od nowa o w EKG: odstęp PQ (czyli przewodzenie przez AV) w momencie przerwy jest tylko załamek P a brak jest zespołu QRS (wzrost czasu, spadek amplitudy i rozproszenie bodźca) – przeważnie w wyniku zaburzeń elektrolitowych • blok II typu 2 (Mobitz 2, Mobitz B): – blok organiczny – nie wszystkie pobudzenia z węzła SA dochodzą do komór; charakter stały, a określa się go stosowną ilością załamków P do zespołów QRS ( ilość bodźców z węzła / ilości bodźców docierających do komór) – najcięższa postać to 2:1 – lepsza postać to 4:3 – najlepsza postać to 8:7 • blok III (blok całkowity): – żadne pobudzenie z węzła SA nie dociera do komór – w wyniku tego przedsionki kurczą się swoim rytmem, a komory rytmem ektopowym 18 – 40/min.; stosuje się wtedy stymulację endocavitarną – EKG: załamki P prawidłowej (70 – 80/min) morfologii – QRS – całkowicie zniekształcony, rozlany, trudno rozpoznać poszczególne składowe, wydłużony czas powyżej 140 – 150 ms (fizjologicznie 80 – 110 ms) b) • krążenie impulsów po zamkniętej pętli 400 /s fizjologia 1. blok jednokierunkowy 2. zjawisko zwolnienia impulsu krążącego w pętli 3. obszar bloku w momencie zwrotnego dotarcia impulsu musi być w okresie po zakończeniu repolaryzacji re–entry 40 /s wsierdzie zakończona repolaryzacja a b blok przewodnictwa bodźca wstecznego c) • dochodzi do omijania węzła AV • najczęściej jest to pęczek Kenta, który przekazuje pobudzenie z przedsionka prawego bezpośrednio do komór (z pominięciem węzła AV) – tzw. zespół Wolffa – Parkinsona –White`a • w EKG: widoczna jest fala δ KARDIOMIOPATIE • o etiologii autoimmunologicznej lub genetycznej, inaczej uważa się iż są to schorzenia pierwotne ograniczone do nieprawidłowej struktury i/lub ułożenia kardiomiocyta • przyczyny: 1. idiopatyczne – genetyczne w budowie ciężkich łańcuchów miozyny lub autoimmunologiczne 2. wtórne: a) czynniki zapalne – infekcyjne (wirusy Coxackie B) – nieinfekcyjne (ch. tkanki łącznej, kardiomiopatie okołoporodowe, w sarkoidozie) b) czynniki toksyczne – chemioterapeutyki (amfoterycyna B) – alkohol c) metaboliczne – hipokalcemia – niedoczynność tarczycy d) w schorzeniach nerwowo – mięśniowych PODZIAŁ KARDIOMIOPATII 1. rozstrzeniowe (zastoinowe): ▫ kryterium anatomicznym jest poszerzenie jam komór ▫ kryterium czynnościowym jest upośledzenie czynności skurczowej ▫ przyczyny: – zapalenie m. sercowego – czynniki toksyczne (alkohol, leki) – metaboliczne (karnityny i selenu) – rodzinne – otyłość – uszkodzenie miocytów kurczliwości obj. wyrzutowej 1.ciśn. końcowo – rozkurczowego (zastój płucny i obwodowy); 2.obj. końcowo – rozkurczowej (niedomykalność M oraz uaktywnienie mech. Franka – Starlinga) 2. przerostowe: ▫ kryterium anatomicznym jest przerost mięśniówki LK oraz przegrody międzykomorowej tuż pod zastawką aortalną ▫ kryterium czynnościowym jest wzrost kurczliwości ▫ 2x rzadziej niż zastoinowa ▫ grubość ściany 3x większa od prawidłowej, przerost często asymetryczny przegroda dominująca – mutacja 14 chromosomu (łańcuchy ciężkie miozyny) ▫ przerost ścian komór podatności 1. zastój w krążeniu płucnym (duszność); 2.zużycia tlenu (bóle dławicowe); 3. arytmie (omdlenia) DYNAMICZNE ZWĘŻENIE ODPŁYWU W KARDIOMIOPATII PRZEROSTOWEJ • w czasie skurczu i faz wyrzutowych przedni płatek zastawki mitralnej odchyla się w kierunku przerośniętej komory ograniczenie przepływu do aorty ciśnienia w LK i cofanie się krwi do LP oraz napięcia ściany i upośledzenie CO w wysiłku • rozpoznanie: – 4 ton serca – podwójne uderzenie koniuszkowe – szmer skurczowy crescendo – decrescendo 3. restrykcyjne: ▫ kryterium anatomicznym jest spadek podatności ścian komór, prawie do ich sztywności ▫ kryterium czynnościowym jest upośledzenie czynności rozkurczowej przy zachowanej czynności skurczowej ▫ przyczyny: – choroby naciekowe (amyloidoza, sarkoidoza) – zwłóknieniowe choroby wsierdza (zsp. Loëfflera, carcinoid) – metaboliczne (karnityny) PATOMECHANIZM KARDIOMIOPATII ROZSTRZENIOWYCH uszkodzenie miocytów kurczliwości objętości wyrzutowej ciśnienia końcowo – rozkurczowego objętości końcowo – rozkurczowej zastój płucny i obwodowy niedom. mitralna objętości wyrzutowej serca RAA mechanizm Franka – Starlinga objętości krwi krążącej SS kurczliwości stymulacja symp. AS objętości wyrzutu wyrównanie obniża pojemność minutową • rozpoznanie: – objawy małego wyrzutu duszność, niski próg tolerancji, zawroty głowy – zastój w krążeniu płucnym i obwodowym – charakterystyczna niewydolność LK i PK KARDIOMIOPATIA PRZEROSTOWA • w 90% przypadków oprócz przerostu ściany LK dotyczy przerostu ściany międzykomorowej tuż pod zastawką aortalną, co prowadzi do upośledzenia odpływu krwi z LK przerost ścian komór spadek podatności zastoju w krążeniu płucnym duszność zużycia O2 arytmie bóle dławicowe omdlenia zużycia O2 ciśnienia w LK i cofanie się krwi do LP napięcia ściany upośledzenie poj. min. w wysiłku fizycznym jeżeli jest zwężenie drogi odpływu • anatomicznie: przerost mięśniówki LK i przegrody czynnościowo: kurczliwości • 2 razy rzadziej niż zastoinowa • grubość ściany 3 razy większa od prawidłowej, przerost często asymetryczny przegroda dominująca • mutacja 14 chromosomu (łańcuchy ciężkie miozyny) • tzw. dynamiczne zwężenie drogi odpływu w czasie skurczu i faz wyrzutowych przedni płatek zastawki mitralnej odchyla się nieprawidłowo w kierunku przerośniętej komory ograniczenie przepływu do aorty ciśnienia w LK i cofanie się krwi do LP napięcia ściany rozpoznanie: – IV ton i podwójne uderzenie koniuszkowe – szmer skurczowy crescendo – decrescendo upośledzenie CO w wysiłku KARDIOMIOPATIE RESTRYKCYJNE • najczęstsza postać kardiomiopatii • patologiczna sztywność ścian przy zachowanej czynności skurczowej • anatomicznie: podatności komór prawie do ich sztywności czynnościowo: znacznego stopnia upośledzenie czynności rozkurczowej przy zachowanej czynności skurczowej podatności napełniania komór ciśnienia rozkurczowego w komorach objętości minutowej zastój żylny osłabienie, męczliwość poszerzenie żż. szyjnych hepatomegalia i wodobrzusze obrzęki kończyn DEFINICJA NIEWYDOLNOŚCI SKURCZOWEJ • jest to taki stan, w którym serce jest niezdolne do zaopatrzenia tkanek i narządów życiowo ważnych w tlen i substancje odżywcze • przyczyny: – kardiomiopatia rozstrzeniowa – niedokrwienie ostre – przeciążenie objętościowe i ciśnieniowe • patomechanizm: zdolności do kurczenia się (zdolności inotropowych) obj. końcowo – skurczowej obj. późno – rozkurczowej kompensacyjny wyrzutu • krzywa zależności p–V przesunięta jest tutaj w dół i stronę prawą; EDV • np. zawał m. sercowego DEFINICJA NIEWYDOLNOŚCI ROZKURCZOWEJ • wówczas gdy serce jest zdolne do zaopatrzenia tkanek i narządów życiowo ważnych w tlen i substancje odżywcze, ale pod warunkiem wysokich ciśnień wypełniających jamy serca • przyczyny: – kardiomiopatia restrykcyjna – przerost mięśniówki komór – niedokrwienie przewlekłe • patomechanizm: niedokrwiony m. sercowy ATP wychwytu Ca++ przez RE zdolności do relaksacji (podatności) ciśnienia rozkurczowego ciśnienia w ż. płucnej zastój naczyniowy • przesunięcie ku górze pętli V–p, spowodowane zwiększoną sztywnością ścian LK; EDV • np. przerost mięśnia sercowego, kardiomiopatia restrykcyjna NIEWYDOLNOŚĆ ZASTOINOWA SERCA • wyrzutu serca zastój krwi w przedsionku i układzie żylnym • CO ciśnienia i objętości końcowo – rozkurczowej • ciśnienia w łożysku naczyń kapilarnych i żylnych poniżej niewydolnej komory • filtracji kapilarnej • skutkiem niewydolności LK jest niewydolność PK NIEWYDOLNOŚĆ NASTĘPCZA SERCA • brak dostarczania krwi do układu tętniczego niewydolność serca • CO perfuzji życiowo ważnych organów • zaburzenia świadomości, zatrzymanie Na + i H2O OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ SERCA • obrzęk płuc, funkcje skurczowe komory obniżone, normalne lub podwyższone • napięcia ściany • aktywności adrenergicznej • RAA • funkcji skurczowej komory • napięcie ściany • aktywności adrenergicznej • RAA • obrzęki obwodowe • masy ciała • kardiomegalia PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ SERCA MECHANIZMY KOMPENSACYJNE NIEWYDOLNOŚCI SERCA 1. mechanizm Franka – Starlinga V wyrzutowej V późno – rozkurczowej kompensacyjny wyrzutu 2. masy mięśniowki komór obj. wyrzutowej masy mięśnia kompensacyjny wyrzutu 3. aktywacja układu noradrenergicznego a) pobudzenie współczulne AS, kurczliwości serca, skurcz naczyń żylnych i tętniczych b) aktywacja RAA renina angiotensyna skurcz naczyń obj. osocza i wypełnienia łożyska RZ Na+ naczyniowgo pobudzenie ośrodka sercowego c) ADH retencji wody obj. osocza MIAŻDŻYCA • jest chorobą polietiologiczną • istnieją hipotezy etiologiczne, ale żadna nie jest jedyną przyczyną • czynniki podstawowe to: – hiperlipidemia – nadciśnienie – palenie – cukrzyca typu II – dieta wysokotłuszczowa • czynniki dodatkowe to: – styl życia – czynniki genetyczne – infekcje – zaburzenia hormonalne – zaburzenia układu krzepnięcia – homocysteinemia • hipotezy: 1. dysfunkcja śródbłonka (stan prokoagulacyjny, skurcz naczyń, przylegania monocytów) 2. infiltracja lipidowa (frakcje miażdżycorodne: LDL > 5, VLDL, chylomikrony resztkowe, lipoproteina A > 3; frakcje antymiażdżycowe: HDL < 0.9) HDL: – odbiera cholesterol z obwodowych tkanek, takich jak naczynia krwionośne i transportuje go do wątroby, skąd jest wydalany z żółcią do jelit lub ulega uprzednio przemianom na kwasy żółciowe i w tej postaci jest także wydalany do jelit – hamuje pobieranie cząsteczek LDL przez fibroblasty, śródbłonek oraz miocyty tętnicze, zapobiega powstawaniu glikozaminoglanów, które z mukopolisacharydami tworzą nierozpuszczalne kompleksy prowadzące do zmian miażdżycowych mikrozakrzepy przyścienne uszkodzenie śródbłonka naczyń zwiększona przepuszczalność śródbłonka adhezja i agregacja płytek tworzenie nadtlenków lipidów LDL kumulacja estrów cholesterolu proliferacja miocytów i synt. tk. łącznej zahamowanie syntetazy prostacykliny zwiększone wychwytywanie LDL przez komórki blaszka miażdżycowa wzrost akt. TXA2 3. proces zapalny (wirus cytomegalii proces zapalny śródbłonka białka C–reaktywnego i trombiny, Chlamydia pneumoniae uszkodzenie śródbłonka – HDL, LDL 4. teoria zakrzepowa (trombogeneza) – rola tromboksanów, fibrynogenu, czynnika VII LDL,VLDL 5. homocysteinemie, niedobór wit. B12 i B6, kw. foliowego (uszkodzenie śródbłonka, degradacja elastyny ścian naczyń nadtlenków, włóknienia i kalcyfikacji) – defekt syntetazy cystationiny zwiększa krzepliwość i uszkadza śródbłonek poprzez usiarczanowanie proteoglikanów, lipofilności, degradacje elastyny, martwicę miocytów i agregację płytek oraz zmiany zakrzepowo – zatorowe – czynniki nasilające przekształcanie metioniny w tiolaktan cysteiny o toksycznym działaniu czynniki genetyczne, dietetyczne, starzenie się, awitaminozy 6. teoria monoklonalna (stara) 7. genetyczne uwarunkowania 8. uszkodzenia mechaniczne (nikotyna, infekcje) 9. starzenie się ustroju (wyczerpanie antyoksydantów, wyczerpanie receptorów, np. dla LDL w wątrobie) 10. styl życia (mała aktywność fizyczna, otyłość) CZYNNIKI MOGĄCE POWSTRZYMAĆ ROZWÓJ MIAŻDŻYCY 1. dieta bogata w antyoksydanty (wit. C, E, A, karoten, selen) 2. dieta bogata w EPA i DCHA PGI3 i TXA3 3. NNKT w diecie 4. PGI2 5. zaprzestanie palenia i picia alkoholu 6. leczenie nadciśnienia, hipercholesterolemii 7. optymalizacja masy ciała, cukrzycy 8. ergoterapia (leczenie ruchem) EIKOZANOIDY W MIAŻDŻYCY PGI2: – hamuje agregację płytek – rozluźnia tt. wieńcowe – ciśnienia krwi TXA2: przeciwnie do PGI2 PGI3: – mocniejsze od PGI2 działanie antyagregacyjne i wazodylatacyjne – działanie przeciwmiażdżycowe i hipocholesterolemiczne TXA3: – nie wykazuje działania agregacyjnego – działanie przeciwmiażdżycowe i hipocholesterolemiczne NADCIŚNIENIE TĘTNICZE POCHODZENIA HORMONALNEGO • występuje w przebiegu: – terapii estrogenowej – hiperaldosteronizmu – pheochromocytoma – cukrzycy • patomechanizm: A. akromegalia (GH TPR) B. hipotyreoza (rzutu serca, mukopolisacharydozy w tkankach naczyń TPR) C. hipertyreoza (inotropizmu serca, TPR ciśnienia skurczowego i ciśnienia rozkurczowego) D. hiperkalcemia (tonusu mięśniówki naczyń TPR) E. nadnerczowe glikokortykoidy: 1. zespół Cushinga (zatrzymanie H2O i Na+ lub pobudzenie angiotensynogenu w wątrobie; hamowanie NO) 2. hiperaldosteronizm (resorpcji zwrotnej Na+) 3. pheochromocytoma ( K tonusu naczyń i TPR) F. rakowiaki G. hormony egzogenne: estrogeny, glikokortykoidy, mineralokortykoidy, sympatykomimetyki ROLA SODU W NADCIŚNIENIU TĘTNICZYM 1. wrodzony nerkowy defekt wydalania sodu 2. Na+ w diecie > 50 mEq komórkowa retencja Na+ retencja wody i ECF objętości krwi wyrzutu serca i inne wskazania wczesnego nadciśnienia pierwotnego uwolnienie do krwi inhibitorów transportu Na+ zab. funkcji pompy Na/K Na+ i Ca++ w komórkach reaktywności na bodźce wazokonstrykcyjne wazokonstrykcja TPR nadciśnienie TEORIA MOZAIKOWA NADCIŚNIENIA PIERWOTNEGO 1. czynniki promotorowe zmiany oporów NT 2. zaburzenia autoregulacji naczyniowej (to jest produkowanych przez śródbłonek NO i EDRF) 3. obciążenie solą – wynika ze zmian genetycznych (ch. Liedke – uszkodzenie kanałów Na+); rasa biała – 50%, rasa czarna –70% 4. dysfunkcja układu autonomicznego (przewaga współczulna TPR) pheochromocytoma 1.Na+ i okresowy TPR 2.A i zmiana poziomu cukru + 5. rola nerki (Na nie jest należycie wydalany retencja wody i sodu ciśnienia) 6. teoria czynników natriuretycznych w podwzgórzu lub nadnerczu (zahamowanie ATP–azy Na+ i Ca++ w komórce wazokonstrykcja TPR) WSTRZĄS HIPOWOLEMICZNY • jest to stan niedostatecznego utlenowania narządów życiowo ważnych, wynikający ze objętości minutowej lub zaburzonej dystrybucji przepływu obwodowego; zwykle przebiega ze ciśnienia skurczowego o > 60 mmHg niż normalne ciśnienie dla danej osoby • jest to najczęstsza postać wstrząsu • patogeneza: a) utrata 10% krwi ciśnienia końcowo – rozkurczowego, CO,SV – obj. krwi pobudzenie RAA ADH, ACTH – aktywności adrenergicznej (SS, CA) – skurcz naczyń (PVR, preload) – skurcz zwieraczy prekapilarnych ciśnienia hydrostatycznego w kapilarach, filtracji, resorpcji b) utrata 20 – 25% krwi (homeostaza niewydolna) • przyczyny: – krwotok – utrata PZK (odwodnienie: wymioty, biegunki lub oparzenie) • skutki: – objętości krwi krążącej – powrotu żylnego – objętości końcowo – rozkurczowej – CO • prowadzi do: – CO – RR – centralizacja krążenia – MOF – ostra przednerkowa niewydolność nerek – ATN • objawy kliniczne: – spowolnienie – senność – splątanie – skóra zimna i wilgotna – tętno szybkie, nitkowate – częstości oddychania i hiperwentylacja WSTRZĄS OBSTRUKCYJNY • mechanizmy: 1. napływu krwi do serca (pneumothorax, tamponada), efektem jest powrotu żylnego, preload, CO 2. utrudnienie odpływu: – zatorowość płuc – niewydolność prawokomorowa – wysoka objętość końcowo – rozkurczowa – frakcji wyrzutowej • przyczyny: – tamponada – masywna zatorowość płucna – nadciśnienie płucne (pierwotne, zsp. Eisenmengera) – odma prężna WSTRZĄS KARDIOGENNY • wywołany przez objętości końcowo – rozkurczowej lewej komory, zwykle normowolemiczny • przyczyny: – zawał serca – pęknięcie m. brodawkowatego lub nitki ścięgnistej – zapalenie m. sercowego – niedomykalność zastawek – zwężenia zastawkowe – otwór międzykomorowy – tętniak serca – ostra rozstrzeń serca – przeszkody mechaniczne np. płyn w worku osierdziowym – ostre serce płucne – gwałtowne zatkanie ujścia żylnego lub tętniczego – zaburzenia rytmu: ▫ blok przedsionkowo – komorowy ▫ migotanie komór ▫ rozkojarzenie elektromechaniczne serca • objawy: – jak we wstrząsie hipowolemicznym – kwasica metaboliczna – aktywności ukł. autonomicznego – amin katecholowych – krzepliwości mikrozakrzepy UDAR MÓZGU • są to schorzenia polegające na niedokrwieniu mózgu w 85%, lub udaru krwotocznego w wyniku wylewu krwi do mózgu w 15% • 15% z wszystkich przyczyn zgonów • u 50% pacjentów po udarze następuje śmierć w ciągu 6 miesięcy, natomiast z pozostałych chorych 30% pacjent wymaga stałej opieki • zespół Corsakowa – wyspy pamięci w morzu niepamięci udary niedokrwienne: • 85% wszystkich udarów • etiologia: a) zmiany zatorowo – zakrzepowe ▪ wskutek: – tworzenia się blaszki miażdżycowej – oderwania się ze zmiany wrzodziejącej materiału zatorowego, który wraz z prądem krwi trafia do mniejszego naczynia powodując jego zaczopowanie (zator) ▪ lokalizacja: – 45% t. szyjna wewnętrzna – 26% t. środkowa mózgu – 11% t. kręgowa b) przyczyny sercowopochodne: ▪ stan w stabilizacji migotania przedsionków (bo w czasie migotania mogą powstać zakrzepy w uszku lewym serca w wyniku zastoju krwi, które po umiarowieniu mogą się oderwać tworząc później zator) ▪ zawał m. sercowego ▪ niedomykalność mitralna (źródło materiału zatorowego) udary krwotoczne: • przebieg znacznie bardziej dramatyczny niż udaru niedokrwiennego • towarzyszy: – splątanie – zaburzenia świadomości – utrata przytomności – zmiany ogniskowe • etiologia: – pęknięcie tętniaka krwotok podpajęczynówkowy – komplikacja wieloletniego nadciśnienia i miażdżycy prowadzącej do pęknięcia t. soczewkowo – prążkowiowej – urazy czaszkowo – mózgowe – naczyniaki – zaburzenia krzepnięcia – leczenie antykoagulantami krwiak podpajęczynówkowy: • jest to krwawienie do przestrzeni podpajęczyówkowej • etiologia: – tętniaki 80% – pęknięcie naczyniaka tętniczo – żylnego 5% – skaza krwotoczna 2% – guzy mózgu, białaczki, grzybica ukł. nerwowego 12% • tętniak: – pęknięcie tętniaka workowatgo – 2% populacji – najczęściej przy odejściu t. łączącej przedniej do t. szyjnej wewnętrznej – klinika: bardzo silny ból, splątanie, zaburzenia świadomości, utrata przytomności, objawy ogniskowe – bardzo często uszkadza n. III co objawia się poszerzeniem źrenicy po stronie wylewu + opadaniem gałki ocznej i jej skierowaniem na zewnątrz – rokowanie: w ciągu kilku godzin umiera ok. 40% pacjentów w ciągu pierwszych 6 miesięcy umiera kolejne 40% krwiak nadtwardówkowy: • gromadzenie się krwi w wyniku krwawienia między oponą twardą, a sklepieniem czaszki • najczęściej pęka t. oponowa środkowa • objawy kliniczne: – krótka utrata przytomności, a potem kilkugodzinny okres bezobjawowy i znów wystąpienie objawów – splątanie – zaburzenia psychiczne – utrata przytomności – objawy porażenia n. III – często porażenie połowicze po stronie przeciwnej – ciśnienia śródgałkowego krwiak podtwardówkowy: • jest wynikiem krwawienia z naczynia żylnego do przestrzeni między powierzchnią mózgowia a oponą twardą • objawy: – dopiero po kilku tygodniach od rozpoczęcia krwawienia – zmiany osobowości – odmienne zachowanie • etiologia: – zwykle niewielki uraz czaszki STOPNIE ZABURZEŃ KRĄŻENIA MÓZGOWEGO bezobjawowe zwężenie naczyń I IIa IIb III IV TIA (transcient ischaemic attacs) – przemijające ataki niedokrwienia PRIND (prolonged reversible ischaemic neurological deficit) – przedłużony odwracalny udar niedokrwienny PS (progressive stroke) – udar mózgowy postępujący objawy utrzymują się do 24h i ustępują bez następstw CS (complete stroke) – udar mózgowy dokonany trwałe zmiany neurologiczne * IIa, IIb, III – wymagają natychmiastowego leczenia objawy utrzymują się > 24h i ustępują całkowicie objawy narastają w ciągu 4 tyg. i tylko częściowo są odwracalne PATOFIZJOLOGIA UKŁADU POKARMOWEGO REFLUKS ŻOŁĄDKOWO – PRZEŁYKOWY (GERD) • do refluksu żołądkowo – przełykowego dochodzi wówczas gdy zostaje zaburzona bariera antyrefluksowa, na którą składają się: 1. ślina o odpowiednim składzie, pH, objętości 2. prawidłowa, propulsywana fala perystaltyczna 3. tonus dolnego zwieracza przełyku (fizjologicznie 20 – 40 cm H2O) 4. zachowany kąt Hissa 5. pseudozastawka śluzówkowa w obrębie dolnego zwieracza przełyku 6. prawidłowa funkcja odnóg przepony w czasie wdechu • 20 – 25 epizodów lub max. 3.5% /24h zarzucania refluksowego to fizjologia • skutki zarzucania: – zap. błony śluzowej przełyku – nadżerka – owrzodzenia – przełyk Barreta (uważany za stan przedrakowy) • leczenie: – leki alkalizujące – leki propulsuwne (Cisapride) – leki hamujące wydzielanie żołądkowe – utrzymanie kąta 15˚ między powierzchnią łóżka a podłogą ciąża praca fizyczna ascites otyłość opóźnione opróżnianie żołądkowe ciśn. w jamie brzusznej papierosy NSAID alkohol tłuszcze napięcia LES przedłużenie rozkurczu LES utrudnione opróżnianie żółądkowe zarzucanie skurcze perystaltyczne żołądka zapalenie przełyku metaplazja Barreta nowotwór CHOROBY ZAPALNE ŻOŁĄDKA schorzenia żołądka dzielimy na: • wrodzone – wrodzone zwężenie odźwiernika (musi być operowane w pierwszych miesiącach życiach, tzw. plastyka Z) • nabyte 1. zapalenia żołądka: ▪ obejmuje śluzówkę, często o charakterze zlokalizowanym, a rzadko rozlanym ▪ etiologia: – leki uszkadzjące barierę śluzu (NLPZ, alkohol) – substancje żrące (kwasy, formaldehyd) – stres (bo zaburzenia krążenia i niedokrwienie śluzówki oraz HCl i pepsyny) – zakażenia (Helicobacter pylori, ropowice ściany żołądka, najczęściej w sepsie gronkowcowej lub paciorkowcowej) ▪ rozpoznanie: endoskopia + biopsja (przekrwienie śluzówek, jej kruchość, powierzchniowe owrzodzenia i nadżerki) ▪ leczenie: – alkalia – H2 blokery – czynniki osłaniające powierzchnię (Sukralfat) 2. przewlekłe zapalenie żołądka: ▪ powierzchniowe nacieczenie limfocytami blaszki właściwej ▪ etiologia: – NLPZ (Aspiryna) – alkohol – uraz termiczny, popromienny – zakażenia (Helicobacter pylori) ▪ typy: typ A lokalizacja w dnie i trzonie bez odźwiernika, w biopsji obecne komórki p/komórkom okładzinowym; duża ilość gastryny i niedokrwistość typ B część przedodźwiernikowa i odźwiernik, nie zajęte dno i trzon, niekiedy stwierdza się reakcję immunologiczną w postaci przeciwciał p/wszystkim komórkom żołądka; często skojarzony jest z nim GERD oraz refluks dwunastniczo – żołądkowy ▪ klinika: typ A hypo– bądź achloryzacja, związana często z niedoczynnością tarczycy, cukrzycą i bielactwem typ B normohydria, wrzody, częściej kończy się rakiem żołądka w typie A i B po kilkunastu latach dochodzi do zaniku błony śluzowej, gdy choroba nie jest leczona co powoduje powstanie polipowatego przerostu ściany żołądka 3. inne typy zapaleń: a) zakażenie Helicobacter pylori (Gram (–), spiralna bakteria), w 50 – 90% skojarzone z chorobą wrzodową żołądka i dwunastnicy b) eozynofilowe zapalenie żołądka: – naciek eozynofilowy części żołądka oraz w obrębie jelita cienkiego zgrubienie ściany żołądka i jelita cienkiego niedrożność odźwiernika, a później nawet jelit – różnicowanie z gruźlicą, sarkoidozą, chorobą Crohna, chłoniakiem, kiłą, rakiem c) zapalenie ziarniakowate: – choroba naciekowa, serowate ziarniniaki w obrębie ściany żołądka – może być następstwem lub współistnieć z chorobą Crohna, sarkoidozą – często prowadzi do niedrożnośći leczenie b i c objawowe (kortykosteroidy) d) przerostowe zapalenie żył: – bardzo znaczne powiększenie fałdów śluzówki żołądka – najcięższa postać to postać Menetriera która uważana jest za stan przedrakowy CHOROBY NOWOTWOROWE ŻOŁĄDKA • najczęstszy jest rak żołądka • najczęstsza choroba nowotworowa • występuje między 50 – 70 rż. • częściej u mężczyzn (M:K = 2:1) • etipatogeneza: – nieznana – w 20 % rodzinne wytępowanie – częściej u osób z grupą krwi A – częściej przy niedoborach wit. C • stany przedrakowe: – anemia złośliwa – zapalenie zanikowe żołądka – stany po gastrotektomii (Billroth 2) – polipowatość ściany żołądka – pacjenci z niedoborami immunologicznymi – ostatnio wiąże się z Helicobacter pylori • klinika: – masy ciała i apetytu – ból u 70% pacjentów w nadbrzuszu, z promieniowaniem na całą jamę brzuszną – uczucie sytości i wymioty (bo zajęty odźwiernik) – niedokrwistość, osłabienie – krwawienie u 10% – powiększone ww. chłonne lewej okolicy nadobojczykowej (objaw Virchowa) – wstręt do mięsa • diagnostyka: – RTG żołądka z podwójnym kontrastem – oznaczanie CEA (antygen rakowo – płodowy) – dwuglukuronidazy w soku żołądkowym (niespecyficzny objaw) – bezkwaśność czyli hipo– lub achlorydia; jeśli towarzyszy temu objawowi wrzód to prawie na pewno jest to rak • leczenie: – zabieg operacyjny – 5–letnie przeżycie 12% • żołądek może być również zajmowany przez chłoniaki np. gastrinoma, VIPoma CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY • jest to ubytek tkanki dwunastnicy lub żołądka, przełyku, j. cienkiego w następstwie działania HCl i pepsyny • częściej u mężczyzn • wrzód dwunastnicy występuje 3x częściej niż wrzód żołądka • jeśli przed 40 rż. to najczęściej wrzód dwunastnicy, a jeśli po 50 rż. to wrzód żołądka • w 80% nawroty • patomechanizm: – jako następstwo uszkodzenia bariery śluzówkowej którą stanowią: ▪ warstwa śluzu ▪ wodorowęglany dyfundujące do warstwy śluzu ▪ prawidłowy przepływ śluzówkowy krwi ▪ 2 – 3 warstwy powierzchowne nabłonka ▪ złącza ścisłe w tym nabłonku – bariera śluzówkowa wytwarza wodorowęglany, którymi miareczkowane są jony H + i krew odpływająca jest bardziej kwaśna niż napływająca • etiologia: – HCl (stres, palenie tytoniu, opóźnione opróżnianie żołądkowe, wysoki poziom gastryny) – czynniki genetyczne (krewni I–go rzędu) – grupa krwi 0 – poziomu pepsynogenu I – zakażenia (Helicobacter pylori – 90% przy wrzodach dwunastnicy, a 50 – 70% przy wrzodach żołądka; bakterie występują na powierzchni żołądka i nie zajmują ściany; skutkiem tego jest mechaniczne uszkodzenie bariery śluzówkowej co umożliwia dyfuzję H+ do ściany żołądka i jej uszkodzenie) • leczenie: – leki alkalizujące, ich skuteczność jest porównywalna z blokadą receptorów H2 – H2 blokery (w stanach ostrych bo uszkadzają wątrobę poprzez cyt. p450 Ranitydyna, Famotydyna) – blokery pompy protonowej (Omeprazol) – 2 antybiotyki na Helicobacter pylori (Amoksycylina + Metronidazol) – Sukralfat, który zastępuje warstwę śluzu – sole bizmutu (Bi wyściela owrzodzenia) – dieta (unikanie ostrych i smażonych potraw, częste posiłki) • powikłania: – w 20% krwotok – śmiertelność w 10%, należy podawać blokery wydzielania żołądkowego, przetaczać masę erytrocytarną i jeśli przez 3 dni nie pomoże to konieczny jest zabieg chirurgiczny – w 5 – 10% perforacje, częściej występują w dwunastnicy co może sprzyjać zapaleniu trzustki – zwężenie odźwiernika ZABURZENIA WYDZIELNICZE, METABOLICZNE I INNE WĄTROBY 1. zaburzenia wydzielania żółci: • kamica żółciowa – cholesterolowa – mieszna – duża zawartość Ca++ • żółtaczki mechaniczne 2. zaburzenia metaboliczne: • niedokrwistości (bo występuje marskość) – autoimmunologiczna w WZW typu B i C – megakariocytarna (brak B12) – megablastyczna – z nadmiaru Fe – z niedoboru Fe • zsp. hipersplenizmu: – nadciśnienie wrotne aktywności śledziony fagocytozy elementów morfotycznych 3. trombocytopenie (gdy poniżej 30 tys/mL to objawy skazy) – marskość – WZW typu B, C i D – EBV – alkoholizm 4. zaburzenia hemostazy: • syntezy czynn. osoczowych V, VII, IX, XI, XII i fibrynogenu, oraz wydzielania białka C, S i AT–III • anomalie fibrynogenu i czynników krzepnięcia • upośledzenie oczyszczania krwi z monomerów fibrynogenu, z powodów degradacji fibrynogenu, IXa, Xa, XIa • niszczenia czynników krzepnięcia jako następstwo: – DIC – miejscowa aktywacja krzepnięcia w obrębie wątroby (dot. hepatocytów) • małopłytkowość • upśledzenie funkcji płytek po ostrym zatruciu etanolem lub wpływ czynników degradacji fibrynogenu lub azotemii 5.ilości i aktywności zsp. protrombiny (II, VII, IX) 6. niedobór czynnika V 7. syntezy i uwalniania fibrynogenu 8. inhibitorów krzepnięcia 9. DIC 10. śpiączka wątrobowa – etiologia mieszana NADCIŚNIENIE WROTNE • gradient między v. porte a v. cava inf. jest większy niż 5 – 10 mmHg • patogeneza: Q = P/R Q – przepływ P – ciśnienie R – opór P=RxQ nadciśnienie wrotne zależy więc od R i Q R jest wprost proporcjonalne do lepkości krwi i przekroju poprzecznego naczynia (1/r4 – gdzie r to promień naczynia) • przyczyny nadciśnienia wrotnego: a) teoria oporu wstecznego (może być przy marskości wątroby) – włóknienie i regeneracja wątroby daje zaburzenia przepływu krwi w żż. zatokowych ciśnienia – ALE: nadciśnienie nie jest stałe, stopień nadciśnienia nie ma korelacji ze stanem niewydolności wątroby, po utworzeniu połączeń obocznych nie ma ciśnienia b) teoria krążenia hiperkinetycznego patrz dalej c) teoria mieszana – za powstanie nadciśnienia wrotnego odpowiedzialna jest: – w 60% teoria a) – w 40% teoria b) • zaburzenia hemodynamiczne w nadciśnieniu wrotnym: a) następstwo czynników humoralnych; ich wpływ jest następstwem upośledzonej degeneracji tych czynników przez wątrobę oraz ich stężenia i aktywności biologicznej; glukagon, NA, angiotensyna, PG, 5–HT, powodują CO krążenia trzewnego i wrotnego ciśnienia w krążeniu wrotnym b) zaburzenia ukł. autonomicznego; polineuropatia tego układu zab. regulacji krążenia wrotnego napływu krwi do tego krążenia nadciśnienie wrotne c) czynniki komórkowe; chodzi tu o kom. gwiaździste (lipopcyty) w przestrzeni Dissego, których kurczliwość regulowana jest przez endotelinę (+) oraz NO (–); w niewydolności wątroby niedobór NO skurcz tych komórek oporu w przestrzeniach Dissego dla przepływającej krwi nadciśnienie wrotne • podział nadciśnienia wrotnego: a) przedwątrobowe: – zakażenia (zap. wyrostka robaczkowego, otrzewnej, jelit i dróg żółciowych) – stany wzrostu krzepliwości – zabiegi operacyjne – ucisk na naczynia wrotne – przepływu krwi przez zatoki okołowrotne b) wątrobowe (przedzatokowe i zatokowo – pozazatokowe, które są trudno rozróżnialne od siebie): – zwłóknienie wątroby – sarkoidoza – ch. Wilsona – ogniska hiperplazji guzkowej – marskość żółciowa – hemochromatoza – zwężenie żż. wątrobowych c) pozawątrobowe (dotyczy ż. wątrobowej): – zsp. Budda – Chariego (zakrzepica w wyniku ropni z zatorów) • następstwa nadciśnienia wrotnego: – krążenie oboczne (żylaki przełyku, dna żołądka, odbytu, caput medusae) – gastropatia wrotna (przewlekłe przekrwienie błony śluzowej żołądka + substancji rozszerzających naczynia) – nadmiar tworzenia i odpływu chłonki – encefalopatia wątrobowa – zab. wchłaniania i trawienia HIPERKINETYCZNE KRĄŻENIE PROWADZĄCE DO NADCIŚNIENIA WROTNEGO czynniki krążenia hiperkinetycznego: 1. czynniki humoralne ich wpływ jest następstwem upośledzonej degeneracji tych czynników przez wątrobę oraz ich stężenia i aktywności biologicznej; glukagon, NA, angiotensyna, PG, 5–HT, powodują CO krążenia trzewnego i wrotnego ciśnienia w krążeniu wrotnym 2. zaburzenia ukł. autonomicznego polineuropatia tego układu zaburzenia regulacji krążenia wrotnego napływu krwi do tego krążenia nadciśnienie wrotne 3. czynniki komórkowe chodzi tu o kom. gwiaździste (lipopcyty) w przestrzeni Dissego, których kurczliwość regulowana jest przez endotelinę (+) oraz NO (–); w niewydolności wątroby niedobór NO skurcz tych komórek oporu w przestrzeniach Dissego dla przepływającej krwi nadciśnienie wrotne OSTRE ZAPALENIA TRZUSTKI • w 70% ostre zapalenie trzustki jest następstwem choroby alkoholowej lub kamicy żółciowej • patomechanizm: alkohol pobudzenie części zewnątrzwydzielniczej trzustki (składowej białkowej, wydzielania części wodorowęglanowej (płynnej)) wytrącanie złogów białkowych w przewodach wyprowadzających wapnienie tych złogów w miarę upływu czasu zastój wsteczny soku trzustkowego i następowy zanik segmentów trzustki położonych proksymalnie względem złogów kamica żółciowa zatkanie przewodu wspólnego żółciowego (kamień przepuszcza w jedną stronę sok dwunastniczy i żółć do trzustki – stąd dochodzi do aktywacji wewnątrztrzustkowej – enzymy proteolityczne, amylazy, trypsyna, nukleazy) samostrawienie trzustki • inne czynniki etiologiczne: – pooperacyjne (zabiegi na drogach żółciowych) – urazy jamy brzusznej – hiperlipidemie skojarzone są w 15% – leki: estrogeny, tiazydy, sulfonamidy np. Biseptol, tetracykliny, sterydy – hiperkalcemia – mocznica – wrzód trawienny dwunastnicy – zakażenia wirusowe (świnka) • klinika: – ból w śródbrzuszu, nadbrzuszu, opasujący, malejący w pozycji płodowej – w 70% nudności, wymioty – tkliwość nadbrzusza – zahamowanie perystaltyki przez odruchy wago – wagalne co prowadzi do bębnicy (bo perystaltyki sprzyja namnażaniu bakterii wydzielających gazy) – krwawienia wewnętrzne (podbiegnięcia krwawe wokół pępka bądź w okolicy lędźwiowej lewej i prawej) • diagnostyka: –amylazy w surowicy i moczu (nieswoiste) –lipazy w surowicy i moczu (swoiste) – w RTG widoczne poziomy płynów • leczenie: – płynoterapia (wyrównywanie zaburzeń elektrolitowych) – odsysanie treści żołądkowej z równoczesnym blokowaniem wydzielania żołądkowego bo wtedy wydzielania trzustkowego – alkalia – leki p/bólowe, oprócz morfiny – odżywianie dożylne (hiperalimentacja) • powikłania: – w 10% kończy się zgonem – krwotoczne zapalenie trzustki, które zwykle prowadzi do zniszczenia zewnątrzwydzielniczej i wewnątrzwydzielniczej części trzustki – ropień trzustki – torbiele trzustki – ascites PRZEWLEKŁE ZAPALENIE TRZUSTKI • etiologia: – w 90% ethylismus – mukowiscydoza – trzustka dwudzielna • klinika: – po posiłku ból w nadbrzuszu, opasujący – zaburzenia wchłaniania jako objaw uszkodzonej cz. zewnątrzwydzielniczej stolce tłuszczowe – masy ciała – czasem żółtaczka jako następstwo obrzęku i zwłóknienia głowy trzustki • diagnostyka: – ciągły ból w wywiadzie – w RTG kamica trzustki w 30 – 40% – w ERCP poszerzone i zniekształcone przewody trzustkowe, szczególnie przewód Virsunga tzw. sznur pereł lub łańcuszek jeziorek • leczenie: – leki p/bólowe – substytucja enzymów trzustkowych – alkalia (H2 blokery) – insulina – dieta (średniołańcuchowe TG) NIEDROŻNOŚCI NIEDROŻNOŚĆ mechaniczna obturacyjna – nowotwory – kamienie kałowe – kamienie żółciowe prosta (1 część jelita) porażenna – może ją wywołać aktywacja układu współczulnego lub zablokowanie układu przywspółczulnego strangulacyjna złożona (zatkane światło obu odcinków jelita) wgłobienie: częsta forma niedrożności strangulacyjnej; najczęściej występuje u dzieci i dotyczy zwykle zastawki krętniczo – kątniczej; jelito cienkie wsuwa się w jelito grube z zaciśnięciem krezki u dorosłych najczęstszą przyczyną wgłobienia jest polip skręt jelita: typ złożonej niedrożności strangulacyjnej; segment jelita okręca się na krezce, zaciska naczynia; często występuje u dzieci z wadami wrodzonymi przewodu pokarmowego; u starszych ludzi skręceniu może ulec esica przepukliny: stanowią najczęstszą przyczynę niedrożności strangulacyjnej u dorosłych; u kobiet najczęstsza jest przepuklina udowa, u mężczyzn pachwinowa; jeśli zawartość przepukliny nie jest odprowadzalna i ulegnie uwięźnięciu, dochodzi do utrudnienia odpływu a następnie odpływu krwi; dochodzi do powiększenia worka przepuklinowego, co utrudnia jego odprowadzenie; niedotlenienie powoduje martwicę jelita; wymaga zabiegu chirurgicznego OBJAWY • ból kolkowy związany ze perystaltyki jelita przed niedrożnym odcinkiem • w stolcu można stwierdzić martwiczą błonę śluzową i krew (stolce żelowate) • w miarę zaawansowania zmian martwiczych jelita ból staje się ciągły, lokalizuje się w linii środkowej ciała • w początkowej fazie niedrożności jelita grubego chory nie wymiotuje, występuje znaczne wzdęcie brzucha PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ PROPULSYWNA (RZEKOMA) PRZEWLEKŁA NIEWYDOLNOŚĆ PROPULSYWNA może być spowodowana neuropatią trzewną – neuropatia autonomiczna (amyloidoza, cukrzyca) – nadużywanie leków cholinolitycznych – niedoczynność tarczycy – genetyczne wady unerwienia – uszkodzenie polekowe, toksyczne – uszkodzenie splotów śródściennych miopatią trzewną – nacieki kolagenowe w sklerodermii KLINICZNIE: wzdęcia bez dolegliwości bólowych wymioty po posiłku na zdjęciach RTG widoczne rozdęte pętle jelita rozciągnięcie dotyczy równocześnie jelita cienkiego i grubego (w odróżnieniu od prostej niedrożności mechanicznej) oprócz zaparcia występują okresowe biegunki, związane z kolonizacją bakteryjną treści spowodowaną upośledzeniem perystaltyki jelita cienkiego i grubego DYSPEPSJE niestrawność czynnościowa jest zespołem objawów w obrębie nadbrzusza obejmującym: – ból lub dyskomfort – uczucie pełności w nadbrzuszu – uczucie wczesnej sytości – wzdęcia – odbijania – zgaga (w wyróżnianej do niedawna ch. refluksowej) – nudności – wymioty – brak apetytu – nietolerancja tłustych pokarmów DYSPEPSJE ULD dominuje dobrze zlokalizowny ból w nadbrzuszu – dolegliwości przypominają chorobę wrzodową jednak nie stwierdza się zmian organicznych zaburzenia motoryczne: – czasu MMC – refluks dwunastniczo – żołądkowy – opóźnienie opróżniania żołądka – wydłużenie tranzytu treści jelitowej – ważną rolę odgrywa zakażenie Helicobacter pylori DYSMOTORYCZNE dominują nudności i wymioty patomechanizm: – zaburzenia śródżołądkowej dystrybucji pokarmu; nie gromadzi się w części proksymalnej tylko w antrum – u większości chorych występuje motoryki antrum i opróżniania żołądkowego – zmiany są spowodowane aktywności układu autonomicznego IBS • zespół jelita nadwrażliwego; dotyczy jelita cienkiego i grubego; występują bóle brzucha ze wzdęciami; rozróżnia się dwie postacie z biegunką i z zaparciem • patogeneza: zaburzenia czucia trzewnego (progu bólowego, wrażliwości na czynniki pobudzające – CCK ) aktywności skurczowej mięśni gładkich i bóle brzucha BIEGUNKI • biegunka klinicznie oznacza objętości stolców > 250 g/24h przy normalnej diecie, oraz częstości oddawania stolca PODZIAŁ ZE WZGLĘDU NA MECHANIZMY 1. biegunka osmotyczna kiedy słabo wchłaniany składnik pokarmu zatrzymuje wodę w świetle jelita (transport wody przez ścianę jelita zachodzi zgodnie z gradientem osmotycznym), mogą to być związki Mg2+ (leki alkalizujące, np. Maalox) lub sorbitolu (gumy do żucia) mechanizm osmotyczny biegunki leży też u podstaw zaburzeń trawienia i wchłaniania 2. biegunka wydzielnicza spowodowana wydzielania jelitowego elektrolitów i wody, przekraczającego zdolności zwrotnego wchłaniania w jelicie grubym; w odróżnieniu od biegunki osmotycznej stężenie Na +, K+, Cl–, wodorowęglanów w stolcu jest wysokie; występuje między innymi w zespołach paraneoplastycznych, po lekach, toksynach, w chorobach nowotworowych 3. biegunka zapalna spowodowana uszkodzeniem śluzówki; zaburza wchłanianie związków osmotycznie czynnych gradient osmotyczny zwiększa objętość treści jelitowej; znaczenie ma również wysięk zapalny zawierający dużą ilość białek; w stolcu obecne są leukocyty i krew; w treści występuje ilość kinin zapalnych 4. biegunka motoryczna przy szybkim tranzycie jelitowym pokarm tak szybko przechodzi przez jelita, że nie ulega wchłonięciu; jest to skutkiem perystaltyki po operacjach omijających i w zespole krótkiego jelita PODZIAŁ WEDŁUG LOKALIZACJI: biegunka jelita cienkiego – wodnista, obfita – bez krwi i śluzu – upośledzenie czynności zagęszczającej okrężnicy przy: wydzielania jelita cienkiego dowozu substancji osmotycznie czynnych jelita grubego – często małe ilości – z krwią i śluzem PODZIAŁ ZE WZGLĘDU NA PRZEBIEG BIEGUNKI ostre zwykle zapalne zakażenia bakteryjne egzogenne substancje toksyczne błędy dietetyczne neurogenne przewlekłe zejście ostrego zakażenia jelitowego na tle zakażeń bakteryjnych i pasożytniczych na tle zaburzeń trawienia i wchłaniania w defektach enzymatycznych w zaburzeniach metabolicznych fermentacyjne lub gnilne na tle zaburzeń motoryki jelit związane z nowotworami psychogenne COLITIS ULCEROSA • colitis ulcerosa = wrzodziejące zapalenie jelita grubego = rectocolitis haemorrhagica • przyczyny choroby nie są znane • dużą rolę przypisuje się czynnikom infekcyjnym, alergicznym, psychogennym (CU uważa się też za chorobę psychosomatyczną) • występuje częściej w krajach skandynawskich, USA, Wielkiej Brytanii, Niemczech, niż np. w Afryce • przebieg choroby: ▫ kruchość śluzówki i krwotoczność wyprzedzają pojawienie się owrzodzeń, pozostają też po ich zagojeniu; w lekkich postaciach mogą być jedyną widoczną zmianą ▫ przebieg choroby może być bardzo różny ▫ część pacjentów jest zdolna do pracy i prawidłowego funkcjonowania mimo kilku śluzowo – krwistych wypróżnień dziennie, odznaczają się dobrym ogólnym wyglądem zewnętrznym ▫ taki stan przerywany remisjami może trwać kilkadziesiąt lat ▫ często zwracają uwagę następujące cechy usposobienia: niepokój, nadpobudliwość, natręctwo, bezsenność ▫ endoskopowo śluzówka jelita grubego jest krucha i przekrwiona, broczy przy dotknięciu instrumentem ▫ często występują objawy alergiczne ▫ nasilająca się częstość wypróżnień i bolesne parcia uniemożliwiają pracę ▫ pojawia się brak apetytu, aż do anoreksji włącznie ▫ dochodzi do odwodnienia, zaburzeń składu płynów, różnych niedoborów ▫ w niektórych przypadkach występuje gorączka ▫ po ciężkich rzutach następuje okres remisji ▫ niekiedy choroba przybiera tzw. postać piorunującą nagłą, szybko nasilającą się, nie dającą się niczym powstrzymać, prowadzącą do zgonu w ciągu kilku tygodni ENTEROPATIA WYSIĘKOWA • jest to zespół objawów cechujący się znaczną utratą białka do przewodu pokarmowego • synteza białka w wątrobie nie nadąża za jego utratą przez przewód pokarmowy hipoproteinemia obrzęki i przesięki • odróżnia się od hipoproteinemii i obrzęków nerczycowych małą zawartością tłuszczu w osoczu • w RTG i gastroskopii widoczny jest obrzęk i przerost śluzówki • dieta powinna być bogatobiałkowa i uboga w sól • normalne tłuszcze powinny być zastąpione takimi, w których skład wchodzą średniołańcuchowe kwasy tłuszczowe • w razie potrzeby leczenie substytucyjne obejmuje też hiposyderozę i hipokalcemię ZESPÓŁ ZOLLINGERA – ELLISONA • obraz kliniczny: ▫ dominuje pH treści żołądkowej; jest spowodowany wtórną hiperplazją śluzówki żołądka na skutek hipergastrynemii ▫ owrzodzenia żołądka i dwunastnicy; zwykle źle się goją i mają tendencję do nawrotów ▫ do częstych objawów należy biegunka (może występować biegunka tłuszczowa – pH treści jelitowej powoduje inaktywację lipazy trawienie i wchłanianie tłuszczy) ▫ masy ciała ▫ wymioty ▫ u 25% chorych występują krwotoki z wrzodów ▫ guzy wydzielające gastrynę najczęściej są zlokalizowane w trzustce, mogą też występować w ścianie żołądka i dwunastnicy; bywają pojedyncze oraz mnogie ▫ gruczolak wydzielający gastrynę często wchodzi w skład zespołu MEN w skojarzeniu z gruczolakiem przytarczyc, przysadki, kory nadnercza, rakiem rdzeniastym tarczycy, carcinoidem, guzem chromochłonnym ▫ prawie 70% guzów wydzielających gastrynę ma charakter raka; dają przerzuty zwłaszcza do pobliskich węzłów chłonnych i wątroby ▫ wczesne rozpoznanie znacząco poprawia rokowanie • diagnostyka: ▫ oznaczanie pH treści żołądkowej ▫ stosunek BAO/MAO > 0.6 nasuwa podejrzenie gastrinoma ▫ wydzielanie podstawowe ( BAO ) ? 15 mM/h również nasuwa podejrzenie gastrinoma ▫ poziom gastryny w zespole Zollingera – Ellisona może przekraczać nawet 1000 pg/mL, kiedy już poziom 200 pg/mL jest uznawany za patologiczny (normalnie – 75 mg/mL) ▫ stężenia gastryny występuje również w: – niedokrwistości Addisona – Biermera – zespoleniach poresekcyjnych – zaawansowanym zapaleniu zanikowym żołądka – raku żołądka – przeroście komórek G w antrum – u chorych z niewydolnością nerek (ze względu na degradacji gastryny) PATOFIZJOLOGIA UKŁADU MOCZOWEGO KAMICA MOCZOWA • stwierdza się w ok. 1% wszystkich badań pośmiertnych • przyczyny: soli Ca2+ – substancji promotorowych tworzących centra krystalizacji szczawianów – inhibitorów krystalizacji (cytryniany, Mg2+, nefrokalcyna) objętości moczu • wielkość: – od mikroskopijnych ognisk krystalizacji do złogów o średnicy kilku cm – kamień odlewowy (coraliformis) może wypełniać cały układ kielichowy nerki • skład kamieni: – 90% – sole Ca2+ zwłaszcza szczawiany – 5% kwas moczowy – 2% cystyna – 3% fosforany magnezowo – amonowe (kamica struwitowa) 1. kamica wapniowa u większości pacjentów występuje hiperkalciuria; przyczyny: wchłaniania z przewodu pokarmowego (wit. D3) mobilizacji z kości (nadczynność przytarczyc, przewlekłe unieruchomienie, ch. nowotworowa) resorpcji zwrotnej w kanalikach (przeciek nerkowy) 2. kamica szczawianowa jedno i dwuwodne szczawiany; hiperoksaluria 10x bardziej niż hiperkalciuria sprzyja powstawaniu złogów; źródła szczawianów: produkcja podczas metabolizmu puryn i aminokwasów wchłaniania z przewodu pokarmowego (przewlekłe zapalenia jelit, zespół krótkiego jelita) 3. kamica moczanowa kwaśny mocz i stężenia kwasu moczowego krystalizacja; kamienie są niewidoczne w RTG 4. kamica cystynowa w cystynurii; cystynuria jest chorobą genetyczną, dziedziczoną autosomalnie recesywnie; występują w niej zaburzenia wchłaniania cystyny, ornityny, lizyny, argininy (COLA); krystalizacja w pH 5. kamica struwitowa rozwija się przy zastoju moczu, obecności ciał obcych w drogach moczowych; w zasadowym pH, na skutek zakażenia bakteriami ureazododatnimi (rozkładającymi mocznik do amoniaku) • objawy: kamica piaskowa jest najczęściej bezobjawowa; kiedy kamień zablokuje kielich, miedniczkę, lub moczowód – występuje ból; charakterystyczny jest krwiomocz po wysiłku; w przypadku przesuwania się złogów występuje kolka nerkowa, charakteryzująca się bardzo silnym bólem, zaczynającym się zazwyczaj w okolicy lędźwiowej, promieniuje w dół brzucha, najczęściej w kierunku narządów płciowych i wewnętrznej powierzchni ud; objawy ze strony układu pokarmowego mogą utrudnić rozpoznanie, są wynikiem odruchowej aktywacji układu autonomicznego (kryza Dietla) w okresie ostrej kolki nerka może nie funkcjonować (uropatia zaporowa) uropatia zaporowa może też być spowodowana czynnikami zewnętrznymi (guzy przestrzeni zaotrzewnowej, tętniaki, zwłóknienia zaotrzewnowe, zabiegi operacyjne) OSTRA MARTWICA KANALIKOWA (ATN) zespół kliniczny charakteryzujący się martwicą nabłonka kanalików, czasem błony podstawnej PRZYCZYNY 1. ischemia w stanach perfuzji nerek (niewydolność krążenia, wstrząs) 2. toksyny CCl4, związki organiczne fosforu, metale ciężkie (np. Hg) powodują uszkodzenie kanalików proksymalnych PRZEBIEG I PATOMECHANIZM w ciągu kilku dni rozwija się ONN; w okresie regeneracji występuje poliuria i hipokaliemia niedokrwienie skurcz tt. doprowadzających redystrybucja integryn, utrata cytoszkieletu ciśnienia śródcewkowego odrywanie się komórek, przeciekanie przesączu do tkanki śródmiąższowej obrzęk tkanki śródmiąższowej ATP staje się substratem produkcji adenozyny skurcz naczyń doprowadzających kłębuszków niedokrwienie kłębuszków, śródbłonek uwalnia: – endoteliny – tromboksany GFR mechanizmy uszkodzenia toksycznego: aminoglikozydy: silne powinowactwo do kanalika proksymalnego antybiotyki: uszkadzają błony lizosomów i mitochondriów cefalosporyny I generacji (Cefalotydyna): gromadzą się w nabłonku kanalików (nie mogą przejść do światła) środki cieniujące: działanie haptenowe ONN PRZYCZYNY I PATOMECHANIZM ONN – ostra niewydolność nerek; zespół objawów związany z nagłym upośledzeniem czynności nerek i gwałtownym narastaniem azotemii; przebiega najczęściej ze skąpomoczem (< 500 mL/24h) lub bezmoczem (< 100 mL /24h), czasem z wielomoczem (mocz izostenuryczny) PRZYCZYNY przednerkowe niedostateczna perfuzja: – krwotok – utraty płynów (przewód pok., skóra, nerki) – niewydolność krążenia – niewydolność wątroby – posocznica nerkowe – zapalenie kłębuszków – zapalenie tk. śródmiąższowej – martwica brodawek i kory – ch. naczyń nerkowych – przedłużająca się ischemia – działanie toksyn, leków pozanerkowe – niedrożność dróg moczowych BIAŁKOMOCZ • z białkomoczem mamy do czynienia wówczas gdy ilość białka w zbiórce dobowej moczu jest > 150 mg/24h • 30% to albuminy, a 70% białko Tamma – Horsfalla (białko cewkowe) • przyczyny: 1. wartości prawidłowych lub nieprawidłowych białek osoczowych jest to tzw. białkomocz z przeładowania, np. w szpiczaku mnogim 2. wydzielania białek przez kom. nabłonka cewek 3. wchłaniania zwrotnego białek w prawidłowym kłębuszku w chorobach kanalikowo – śródmiąższowych nerek 4. utrata białek przez kłębuszki w wyniku zaniku ładuku (–) błony filtracyjnej lub poprzez zaburzenia budowy błony klębuszka 5. wydzielanie białka w chorobach dróg moczowych • podział białkomoczu: a) przednerkowy (szpiczak mnogi, wydalanie Igλ i IgК) b) nerkowy (charakter stały, zwykle jest dowodem organicznej choroby nerek) 1. duży (powyżej 4 g/24h), przepuszczalności, czynnościowy, o podłożu strukturalnym kłębuszków: – ostre i przewlekłe zapalenie kłębuszków – nerczyca lipidowa – stwardnienie międzywłośniczkowe kłębuszków – złośliwe stwardnienie nerek – toczeń rumieniowaty – zakrzepica ż. nerkowej – ciśnienia żylnego w wapniejącym zapaleniu osierdzia – zaawansowana niewydolność prawokomorowa 2. mierny (500 mg – 4 g/24h) – etiologia jw. – odmiedniczkowe zapalenie nerek – nadciśnienie tętnicze 3. nieznaczny (150 – 500 mg) – tubulopatie – schyłkowe stadium przewlekłego zapalenia nerek – torbiele c) pozanerkowy – zapalenie cewki, pęcherza moczowego, moczowodów – zapalenie prostaty – zapalenie najądrzy i jąder 1. czynnościowy, najczęściej ma charakter ortostatyczny, lordotyczny (zmiana pozycji i nasilenie lordozy u szczupłych) również po wysiłkach fizycznych, w chorobach gorączkowych, w stresie; rzadką postacią jest napadowa hemoglobinuria nocna prowadząca do niedokrwistości może być też mioglobinuria – po najcięższych wysiłkach fizycznych, niewytrenowanych grup mięśni, również po zmiażdżeniach mięśni • podział białkomoczu ze względu na selektywność: a) wysoce selektywny (albuminuria) b) średnio selektywny (albuminuria i γ–globinuria) c) nisko selektywny (α–makroglobinuria, β–lipoproteinuria) oznaczenie tej selektywności umożliwia określenie stopnia i miejsca uszkodzenia NERKOPOCHODNE NADCIŚNIENIE TĘTNICZE NERKOPOCHODNE NADCIŚNIENIE TĘTNICZE nerkowo – miąższowe hiperwolemiczne wskutek zatrzymania Na+ i wody; występuje w nefropatiach kłębuszkowych wczesne nadciśnienie jest objawem glomerulopatii w nefropatiach przewlekłych ma charakter hiperwolemiczny i naczynioskurczowy naczyniowo – nerkowe wrodzone nabyte jest objawem niedokrwienia spowodowanego patologią jednej z tt. nerkowych przyczyna: – przerost włóknisto – mięśniowy ściany naczynia – zmiany miażdżycowe RBF aktywacja RAA naczynioskurczowe działanie A II wtórny hiperaldosteronizm zatrzymanie Na+ i wody ciśnienia tętniczego krwi • ciśnienia dotyczy również zdrowej nerki PRA jest wysoka; faza reninozależna nadciśnienia obciążenie perfuzyjne zdrowej nerki uszkodzenie uniezależnienie od RAA nadciśnienie naczyniowo – nerkowe dotyczy młodych osób jest związane z hipokaliemią i zmniejszeniem się nerki na skutek zmian zakrzepowych t. nerkowej powstaje marska nerka endokrynna; leczenie z wyboru – nefrektomia NERKA PAGETA: spowodowana urazami nerki, ultradźwiękowym rozbijaniem kamieni (ESWL); pod ich wpływem powstają krwiaki włóknieją ucisk miąższu niedokrwienie nadciśnienie tętnicze powstaje 6 – 9 miesięcy po urazie ZESPÓŁ WĄTROBOWO – NERKOWY czynnościowa niewydolność nerek w przebiegu niewydolności wątroby; najczęściej w rozwiniętej marskości wątroby lub w jej końcowym stadium; następuje czynnościowe zwężenie tt. doprowadzających bez zmian strukturalnych; prawdopodobnie jest odpowiedzią na hipowolemię wynikającą z marskości istnieją 2 teorie: 1. aktywności układu współczulnego zwężenie tt. doprowadzających 2. RAA zwężenie tt. doprowadzających bardziej prawdopodobna jest 2 teoria klinicznie: 1. okres przedmocznicowy (jeszcze nie występuje poziomu mocznika, już klirens kreatyniny, kreatyniny w osoczu, zaawansowane wodobrzusze, stan taki może trwać wiele miesięcy) 2. okres mocznicowy stężenia mocznika w osoczu toksykacja toksynami mocznicowymi senność osłabienie zaburzenia ze strony układu pokarmowego nadmierne pragnienie (wynikające z mocznika) narasta mocznica taka jak w końcowym stadium niewydolności nerek wodobrzusze w marskości: – upośledzenie inaktywacji aldosteronu – albumin (hipoproteinemia ciśnienia onkotycznego osocza) – nadciśnienie wrotne ENDOKRYNOPATIE O PODŁOŻU AUTOIMMUNOLOGICZNYM 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. moczówka prosta podwzgórzowo – przysadkowa (w 50%) niedoczynność PPPM choroba Gravesa – Basedowa wole Hashimoto pierwotna niedoczynność przytarczyc choroba Addisona cukrzyca ZESPÓŁ NERCZYCOWY zespół objawów: – białkomocz > 3.5 g/24h – hipoalbuminemia < 2.5 g% – hipercholesterolemia > 250 mg% – bardzo masywne obrzęki przyczyny zespołu nerczycowego: zaburzenia dotyczące błony filtracyjnej w kłębuszkach nerkowych zespół nerczycowy pierwotny glomerulopatie pierwotne (kłębuszkowe zapalenie nerek) dzieci: najczęściej submikroskopowe zapalenie kłębuszków nerkowych ogniskowe stwardnienie kłębuszków nerkowych dorośli: błoniaste zapalenie kłębuszków wtórny uszkodzenie nerek w przebiegu: – cukrzycy – amyloidozy – kolagenoz – szpiczaka mnogiego – paciorkowcowego kłębuszkowego zapalenia nerek – infekcji wirusowych (WZW, HIV, cytomegalia) – nadciśnienia – spowodowane lekami (penicylamina, NSAID, IFN , kaptopril) – uszkodzenie alergiczne PATOMECHANIZM patomechanizm zespołu nerczycowego = patomechanizm białkomoczu o charakterze kłębuszkowym zapalenie kłębuszków zmiana składu błony podstawnej (siarczanu heparanu, który jest głównie odpowiedzialny za ujemny ładunek błony podstawnej) – defekt bariery elektrycznej przechodzenie przez barierę drobnych białek (albuminy) powstawanie tzw. „dużych porów” DIAGNOSTYKA ONN 1. wykluczenie zaostrzenia PNN (niewydolność cukrzycowa – ok. 35% przypadków, niewydolność nadciśnieniowa 25%, kolagenozy, przewlekłe zapalenie kłębuszków) kryterium stan nawodnienia ośrodkowe ciśnienie żylne ilość moczu gęstość moczu osmolarność RFI frakcyjne wydzielanie moczu PNN odwodnienie / objawy przewodnienia oliguria duża (> 1015) > 500 <1 < 1% ONN na ogół przewodnienie / norma anuria mała, ok. 1010 – izostenuria zbliżona do osmolarności osocza >2 > 1% 2. wykluczenie przyczyn pozanerkowych – nagły bezmocz – bezmocz przepuszczający (w zmianach położenia kamienia moczowego) – powiększenie i bolesność nerek – powiększony, bolesny pęcherz moczowy – USG, CT, RTG, ewentualnie (ze względu na obciążający charakter) urografia 3. różnicowanie na przyczyny przednerkowe, nerkowe (ATN), nerka zapalna podczas zapalenia nerek występują ogólne objawy zapalenia ENDOKRYNOPATIE W PNN 1. niedobór erytropoetyny 2. niedobór kalcytriolu 3. niedobór hormonów gonadalnych 4. PTH 5. IGF I, IGF II (somatomedyna) 6. PRL 7. ANP 8. BNP 9. INS 10. GG 11. PP 12. VIP 13. IL 1, IL 6, TNF (u chorych dializowanych) większość zaburzeń hormonalnych normalizuje się po przeszczepie nerki PATOFIZJOLOGIA UKŁADU HORMONALNEGO MOCZÓWKA PROSTA • patomechanizm: niedobór ADH upośledzone zagęszczenie moczu wydalanie dużych ilości moczu o małej gęstości utrata dużej ilości moczu stymulacja ośrodka pragnienia i polidypsja • rodzaje: 1. PODWZGÓRZOWO – PRZYSADKOWA niedobór ADH: ▫ wrodzony ▫ nabyty a) genetycznie uwarunkowany defekt w rozwoju lub czynności podwzgórza, szlaku nadwzrokowo – przysadkowego lub tylnego płata przysadki b) autoprzeciwciała przeciw komórkom produkującym ADH a) b) c) d) uraz czaszki nowotwory gruźlica, kiła operacje gruczolaka przysadki nabyty niedobór ADH może być pierwotny (np. idiopatyczny) lub wtórny 2. POCHODZENIA NERKOWEGO ilości receptorów komórek cewek dystalnych nefronów dla ADH ▫ wrodzony histiocytoza X ▫ nabyty a) hiperkalcemia b) sarkoidoza c) amyloidoza d) raki (sole litu, demoklocyklina, amfoterycyna) e) tubulopatie 3. MIESZANA leczenie w postaci oporności na podawaną egzogennie ADH • objawy: – poliuria (ok. 30 L/24h) – mocz o zmniejszonym ciężarze właściwym (1.000 – 1.003) – polidypsja – odwodnienie ustroju, zagęszczenie krwi ostra niewydolność krążenia – hiperosmolarność osocza – zaburzenie równowagi wodno – elektrolitowej • etapy choroby: I poliuria (tydzień) nagłe uruchomienie drogi podwzgórzowo – przysadkowej II oliguria (kilka dni) hamowanie produkcji moczu przez osmolarności osocza III ustalona poliuria z zachowaną polidypsją ZESPÓŁ SCHWARZA – BATTERA • przyczyny: ▫ uszkodzenie obszaru podwzgórzowo – przysadkowego (zapalenie opon mózgowo – rdzeniowych, zapalenie lub ropnie mózgu, wylew podpajęczynówkowy, ostra porfiria, gruźlica przysadki) ▫ ektopiczna produkcja ADH (rak grasicy, rak owsianokomórkowy oskrzela) ▫ prawokomorowa niewydolność serca (odhamowanie receptorów objętości w lewym przedsionku) ▫ choroby nerek i wątroby (inaktywacja ADH) ▫ niedoczynność kory nadnerczy i tarczycy ▫ polekowe (Winkrystyna) • patomechanizm: ADH zmniejszenie klirensu wolnej H2O hiponatriemia + hipotonia płynów ustrojowych zwiększenie śród– i pozakomórkowych przestrzeni wodnych przesączania kłębuszkowego, zahamowanie resorpcji Na+ w cewkach bliższych nerek ładunek Na+ docierający do cewki dalszej wzrasta wzrost wymiany Na/K hipokaliemia • objawy: 1. niewydolność krążenia 2. zatrzymanie H2O w ustroju i rozcieńczenie płynów ustrojowych 3. hiponatriemia 4. hipernatriuria (przesączania kłębuszkowego, Na+) 5. hiperosmolarność moczu 6. brak łaknienia, nudności, wymioty 7. zaburzenia ze strony CSN osłabienie siły mięśniowej, odruchy patologiczne (odruch Babińskiego) 8. hiperwolemia 9. zaburzenia psycho – fizyczne ZESPÓŁ SHEEHANA • masywny krwotok poporodowy lub porodowy połączony ze wstrząsem oligowolemicznym jest przyczyną skurczu naczyń krwionośnych, a następnie zmian zakrzepowych i martwiczych obejmujących ok. 90% przysadki • objawy: 1. ogólne osłabienie 2. senność 3. uczucie zimna 4. zaburzenia łaknienia 5. brak laktacji i miesiączk 6. zanik narządów płciowych 7. objawy niedoczynności tarczycy bez poziomu cholesterolu we krwi 8. podst. przemiany materii 9. poziomu glukozy we krwi 10. zaznaczona niedoczynność wielogruczołowa 11. może wystąpić zespół Glińskiego ZESPÓŁ GLIŃSKIEGO – SIMMONDSA • zniszczenie przedniego płata przysadki z następowymi niedoborami hormonów: – gonadotropin – GH – ACTH – TSH • przyczyna: 1. izolowane niedobory hormonów (wrodzone lub nabyte) 2. guzy (oponiaki, craniopharyngoma, gruczolaki przysadki) 3. procesy zapalne: sarkoidoza, TBC, ziarniniaki 4. autoimmunizacja 5. przyczyny naczyniowe poporodowa martwica przysadki (zsp. Sheehana) 6. urazy, operacje chirurgiczne 7. amyloidoza, hemochromatoza 8. zespół pustego siodła • objawy kliniczne: ▫ osłabienie ogólne spadek aktywności fizycznej i umysłowej ▫ impotencja mężczyzn ▫ zanik miesiączki i gruczołów piersiowych kobiet ▫ zwiększona wrażliwość na spadek temperatury ▫ zanik typowego owłosienia płciowego ▫ wtórna niedoczynność jajników (zanik jajników, gruczołów piersiowych, miesiączki, bezpłodność, zanik popędu płciowego, gromadzenie się tkanki tłuszczowej na brzuchu) ▫ wtórna niedoczynność jąder (zanik, ustanie czynności hormonalnej, impotencja, utrata owłosienia łonowego) ▫ wtórna niedoczynność kory nadnerczy (osłabienie napięcia mięśniowego, hipoglikemia, większa wrażliwość na działanie czynników chorobotwórczych, hiponatriemia, hipochloremia, śpiączka) ▫ wtórna niedoczynność tarczycy (senność, apatia, suchość skóry, słaby apetyt brak utraty na wadze, obrzęki twarzy, powiek, obrzęk śluzakowaty), bradykardia, hipercholesterolemia HIPERALDOSTERONIZM PIERWOTNY I WTÓRNY PATOMECHANIZM I OBRAZ KLINICZNY PIERWOTNY = zespół Conna • patomechanizm: nadmierne, niekontrolowane wydzielanie aldosteronu wywołuje zaburzenia gospodarki wodno – elektrolitowej i kwasowo – zasdowej: ▫ nadmierne wydzielanie K+ z moczem (zasadowica, alkaloza hipokaliemiczna) ▫ hipokaliemia prowadzi do zaburzeń: a) zakwaszenie moczu kosztem wzmożonej aminogenezy b) zagęszczenia moczu c) skłonności do powstawania odmiedniczkowego zapalenia nerek d) przewodnictwa w mięśniu sercowym i skłonności do skurczów dodatkowych e) osłabienia siły mięśniowej i napadów tężyczkowych f) uporczywych zaparć g) depresji h) stanów neurastenicznych i) parestezji j) nietolerancji węglowodanowej (hipokaliemia zmniejsza sekrecję insuliny) ▫ zwiększona resorpcja zwrotna Na+ w nerkach prowadzi do hipernatriemii oraz zwiększenia przestrzeni wolnych w organiźmie (RR) • obraz kliniczny: – nadciśnienie tętnicze (zwłaszcza rozkurczowe), bez obrzęków (wyrzut ANP) – osłabienie siły mięśniowej – bóle głowy – polidypsja – nycturia (niski ciężar właściwy moczu) – tężyczka (alkaloza powoduje obniżenie poziomu Ca++ w surowicy) – alkaloza hipokaliemiczna (nadmierne wchłanianie zwrotne Na+ i wydalanie K+ i H+) z hipomagnezemią – napady drgawek toniczno – klonicznych, parestezje, napady porażenia wiotkiego WTÓRNY: • należą tu stany chorobowe wywołane zwiększonym wydzielaniem aldosteronu pod wpływem czynników pozanadnerczowych: ▫ nadmierna aktywacja układu renina – angiostensyna ▫ zwiększenie wydzielania ACTH (np. wskutek defektu enzymatycznego zmniejszającego wytwarzanie kortyzolu, pod warunkiem zachowania zdolności syntezy aldosteronu) ▫ ciąża wytwarzania aldosteronu na skutek wydzielania progesteronu, który działa natriuretycznie; wynikająca stąd skłonność do hiponatremii ma być czynnikiem pobudzającym mechanizm układu RAA, ponadto w ciężarnej macicy następuje wytwarzania reniny aktywacja RAA ▫ niewydolność krążenia ▫ niewydolność wątroby i nerek (obniżenie katabolizmu i/lub wydalania aldosteronu przez wątrobę i/lub nerki) WTÓRNY Z NADCIŚNIENIEM – zwężenie tętnic nerkowych – w nadciśnieniu złośliwym – w zatruciu ciążowym (angiotensynogenu na skutek sekrecji estrogenowej) – w przewlekłym stosowaniu doustnych środków antykoncepcyjnych (stymulują RAA) – w zespole Barttera (rozrost komórek aparatu przykłębkowego ze wzmożoną ich aktywnością nadciśnienie, hiperreninemia, oligowolemia) – guz chromochłonny nadnerczy – nadczynność tarczycy Z PRAWIDŁOWYM CIŚNIENIEM – hipowolemia (wpływ na baroreceptory tętniczek doprowadzających – akt. RAA) – zespół nerczycowy, zespół utraty sodu – marskość wątroby – przewlekła niewyrównana niewydolność krążenia (hipowolemia) – moczówka prosta – ostra niewydolność nerek – prawidłowa, fizjologiczna ciąża – choroby nerek przebiegające z utratą soli PRZEWLEKŁA PIEWOTNA NIEWYDOLNOŚĆ KORY NADNERCZY CHOROBA ADDISONA • objawy kliniczne: a) ogólne osłabienie, łatwa męczliwość, chorzy poruszają się ociężale , masy ciała, towarzyszą temu objawy ortostatyczne wynikają z zaburzeń elektrolitowych b) brunatne zabarwienia skóry (brodawki sutkowe, srom, odbyt, łokcie, kolana, dłonie, pod pachami a także śluzówek (jama ustna, policzki, dziąsła, wargi) w wyniku nadmiernego wydzielania ACTH i MSH c) upośledzenie łaknienia, biegunki, utrata soli, zmniejszenie nawadniania tkanek, nudności, wymioty masy ciała d) achlorhydria HCl e) ciśnienia tętniczego w wyniku obniżenia poziomu Na + i spadku nawodnienia f) stany hipoglikemiczne np. śpiączka (niedobór glikokortykoidów powoduje poziomu insuliny hipoglikemia) g) brak miesiączki, utrata owłosienia pod pachami u kobiet h) zanik potencji – u mężczyzn i) zwiększona wrażliwość na ból, zmiany temp. i zakażenia j) zmiany w CSN • jest następstwem zmniejszonego wydzielania hormonów kory nadnerczy (glikomineralokortykoidy, androgeny) w wyniku pierwotnego, długotrwałego uszkodzenia kory nadnerczy • etiopatogeneza: ▫ samoistny, idiopatyczny zanik komórek nadnerczy (autoimmunizacja) ▫ gruźlica (martwica serowata ziarniny gruźliczej w komórkach nadnerczy) ▫ przerzuty nowotworowe ▫ skrobiawica ▫ adrenalektomia częściowa lub całkowita ▫ skaza krwotoczna • patomechanizm: uszkodzenie komórek nadnerczy zahamowanie biosyntezy glikomineralokortykosteroidów zahamowanie biosyntezy androgenów asteria, adynamia, impotencja, zaniki mięśniowe zanik II rzędowych cech płciowych adynamia mięśniowa odwodnienie hipotoniczne zmiany w EKG niedobór kortyzolu i aldosteronu (hiperkaliemia) nadmiar ACTH (zmiana zabarwienia skóry) • pierwotna niewydolność kory nadnerczy: – jest spowodowana upośledzeniem funkcji lub zniszczeniem kory nadnerczy, co prowadzi do niedoboru glikokortykoidów i mineralokortykoidów ACTH objawy opisane powyżej • wtórna niewydolność kory nadnerczy: – jest spowodowana niedoborem ACTH, co prowadzi do niedostatecznej produkcji glikokortykoidów – objawy wtórnej niewydolności kory nadnerczy są takie same jak pierwotnej z wyjątkiem: ▫ nie występuje ciemne zabarwienie skóry, gdyż jest ono spowodowane nadmiernym wydzielaniem ACTH i pokrewnych peptydów ▫ brak jest objawów mineralokortykoidów, gdyż ich uwalnianie reguluje układ RAA, a nie ACTH ▫ niewydolności kory nadnerczy towarzyszyć mogą inne objawy niewydolności przysadki ▫ hipoglikemia jest częstsza we wtórnej niewydolności ze względu na łączny niedobór ACTH i GH OSTRA PIERWOTNA NIEDOCZYNNOŚĆ KORY NADNERCZY ZESPÓŁ WATERHOUSE - FRIDRICHSENA • krwotoczna martwica nadnerczy • obraz kliniczny: ▪ rozsiew i rozmnożenie bakterii ▪ zaburzenia świadomości ▪ objawy oponowe ▪ zaburzenia ośrodka termoregulacji (skacząca gorączka) ▪ sinica ▪ nitkowate tętno ▪ RR ▪ CSF ma cechy ropne ▪ IC ▪ hipoglikemia ▪ hiponatriemia ▪ hiperkaliemia ▪ skaza krwotoczna ▪ rozwój martwicy (w miejscu wybroczyn) • etiopatogeneza: ▫ posocznica meningokowa ▫ rozległe wylewy krwawe do nadnerczy ▫ terapia środkami przeciwzakrzepowymi ▫ adrenalektomia ▫ nagłe przerwanie długotrwałej kortykoterapii ZESPÓŁ NADNERCZOWO – PŁCIOWY • patomechanizm: a) niedobór 11–hydroksylazy (objawy wirylizacji, nadciśnienie tętnicze pochodzenia nerkowego) nadmiar dezoksykortykosteronu wzmożona synteza DOC + retencja Na+ b) niedobór 21–hydroksylazy (zespół wirylizacji lub zespół wirylizacji z utratą sodu) c) niedobór 17–hydroksylazy (stężenia ACTH, DOC, kortykosteronu, mała kortyzolemia i aktywność reninowa osocza oraz nadciśnienie tętnicze) aldosteronu nadciśnienie tętnicze i alkaloza hipokaliemiczna d) niedobór 18–hydroksylazy ( hipoaldosteronizm RR, hiponatriemia i hiperkalemia) • objawy kliniczne: POJAWIAJĄCY SIĘ W NIEMOWLĘCTWIE: ▫ wymioty, biegunki odwodnienie + nadmierna utrata Na+ z moczem ▫ hiperkaliemia i hiponatriemia w surowicy krwi ▫ u dziewcząt objawy obojnactwa nerkowego (przerost łechtaczki, skrotalny wygląd warg sromowych przy prawidłowo zróżnicowanych narządach płciowych wewnętrznych) ▫ u chłopców owłosienie płciowe, płody męskie zazwyczaj obumierają POJAWIAJĄCY SIĘ W OKRESIE DOJRZEWANIA PŁCIOWEGO: ▫ u chłopców nadmierne owłosienie, niski wzrost, macrogenitosomia, herkulesowa budowa ciała ▫ u dziewcząt owłosienie typu męskiego, przerost łechtaczki, upośledzony rozwój sutków, krępa budowa ciała, duża masa mięśniowa, niski wzrost, pierwotny brak miesiączki • patomechanizm: genetyczny defekt enzymatyczny w syntezie KORTYZOLU nadmierne wytwarzanie ACTH ACTH stymuluje wzrost warstwy siatkowatej kory nadnerczy, pobudzenie do wytwarzania nadmiernej ilości ANDROGENÓW NABYTY ZESPÓŁ NADNERCZOWO – PŁCIOWY • patomechanizm: guz kory nadnerczy dwustronny przerost kory nadnerczy i jej nadczynność ANDROGENÓW • objawy kliniczne: przede wszystkim u płci żeńskiej: – zanik gruczołów płciowych i macicy – przerost łechtaczki – zanik miesiączkowania – obniżenie barwy głosu – owłosienie typu męskiego – trądzik – nadciśnienie lub zespół utraty soli – poziomu 17–ketosteroidów w moczu PHEOCHROMOCYTOMA • objawy kliniczne: ▫ nadciśnienie tętnicze o charakterze napadowym (A) lub utrwalonym (NA) ▫ hipotonia ortostatyczna ▫ bóle głowy ▫ bladość powiek ▫ niepokój ▫ tachykardia, kołatanie serca, tachypnoë (nadprodukcja katecholamin) ▫ chudnięcie (metabolizmu) ▫ uczucie ciepła, gorąca ▫ zaburzenia rytmu serca (migotanie przedsionków lub komór, częstoskurcze, ekstrasystole) ▫ chromanie przestankowe ▫ objawy naczynioruchowe mrowienie, drętwienia ▫ objawy brzuszne (kolka żółciowa, zaparcia, niedrożność porażenna) • lokalizacja: ▫ 90% w nadnerczach ▫ w ścianie pęcherza moczowego ▫ w jajniku ▫ w jądrze ▫ wzdłuż pni sympatycznych ▫ w śledzionie ▫ w wątrobie • nadprodukcja katecholamin: a) głównie NA b) A (uczynnia układ fosforylazy wątrobowej i powoduje uwalnianie zasobów glikogenowych wątroby, RR, hiperglikemia) c) rzadko DA świadczy o wysokiej złośliwości guza CHOROBA GRAVESA – BASEDOWA • w chorobie Gravesa – Basedowa obecność TSI (LATS, LATS–P, IgG) zdolnych do wypierania TSH z kompleksu z receptorem błonowym dla TSH oraz zdolnych do pobudzania komórek pęcherzykowych tarczycy dochodzi do nadprodukcji hormonów gruczołu przy niskim stężeniu TSH (hamowanie zwrotne) • objawy: ▪ wole (rozlane) zazwyczaj symetryczne – niepokój ruchowy ▪ tachykardia – apetytu ▪ migotanie przedsionków – utrata masy ciała ▪ A, ciśnienia – bezsenność ▪ uczucie gorąca – obrzęk śluzowaty podudzi ▪ nadmierna potliwość – obecność TSI ▪ aksamitna skóra CHOROBA PLUMMERA • obecność w tarczycy 1 lub kilku guzków, wydzielających nadmierną ilość hormonów; jeden z guzków (rzadko kilka) wykazuje nadmierną aktywność hormonalną • objawy: ▪ wole guzkowe ▪ tachykardia ▪ stopniowy spadek ciężaru ciała ▪ migotanie przedsionków + niewydolność krążenia + niedomoga wieńcowa = tyreocardiac ▪ brak wyraźnych objawów ocznych i obrzęku śluzowakowatego goleni PRZEŁOM TARCZYCOWY HIPOMETABOLICZNY • niedoczynność tarczycy znacznego stopnia do minimum procesów życiowych i czynności OUN zmiany ilościowe przechodzą w jakościowe (w ciągu kilku, dni pod wpływem przypadkowego zakażenia, urazu, alkoholu) przełom tarczycowy hipometaboliczny (coma hypothyreoticum) • objawy kliniczne: – zamroczenie (śpiączka) – sina i sucha skóra, o obniżonej ciepłocie – płyn puchlinowy w jamach opłucnowych i otrzewnej – hiponatremia i hipoglikemia PRZEŁOM TARCZYCOWY HIPERMETABOLICZNY • zespół objawów równoznaczny z bardzo silnie wyrażoną nadczynnością tarczycy thyreotoxicosis o zwielokrotnionej ciężkości; bezpośrednią przyczyną jest zła tolerancja ustroju na nadprodukcję hormonów tarczycy • przyczyny (pośrednie): – źle leczona lub nieleczona nadczynność – ch. Gravesa – Basedova powikłana zakażeniem – drobne interwencje (ekstrakcja zębów, usuwanie polipów) – nagłe wyzwolenie po użyciu alkaloidów przez chorych z nadczynnością tarczycy • objawy kliniczne: ▫ burza tarczycowa: – pobudzenie psychiczne – zaburzenia orientacji – tętno 140 – 160/min – ostra niewydolność serca – gorączka sięgająca 40C i objawy hipermetabolizmu – ostra niewydolność kory nadnerczy PIERWOTNA NADCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC • spowodowana najczęściej gruczolakiem przytarczyc, rozrostem gruczołu, bądź hormonalnie czynnym rakiem przytarczyc nadmiar wydzielanego PTH niezależnie od poziomu Ca++ • biochemicznie: – hiperkalcemia – hipofosfatemia – hipokalciuria – hiperfosfaturia • narządowo: nerki – kamica – piasek nerkowy – nefrokalcitoza – przewlekła niewydolność nerek – krwiomocz przewód pokarmowy – gastryny – wrzody – zaparcia – nudności – zgagi – zwapnienia w trzustce kości – osteopatia – przebudowa kości – wypłukiwanie Ca++ – torbiele – guzy brunatne – złamania patologiczne układ nerwowy – senność – astenia – psychonerwice – odkładanie złogów (wysoki poziom Ca++) WTÓRNA NADCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC • wynika z uprzednio istniejących chorób, które doprowadzają do hipokalcemii: – ostra i przewlekła niewydolność nerek – zespoły upośledzonego wchłaniania – krzywica z niedoborem wit. D3 – zsp. Cushinga – rak tarczycy z komórek C • mechanizm powstania brak aktywnej wit. D3 wchłaniania wapnia w jelicie hipokalcemia PTH narastanie poziomu wapnia i fosforanów wytwarzanie złogów i odkładanie w tkankach NIEDOCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC PIERWOTNA • spowodowana brakiem PTH • przyczyny: – w 95 % powikłania pooperacyjne po operacji tarczycy lub przytarczyc – leczenie z użyciem jodu – urazy – nowotwory – MEDAC – zsp. Di Georga • biochemicznie: – hipokalcemia – hiperfosfatemia – hipokalcuria – hipofosfaturia • objawy: ▫ wzmożona nadpobudliwość nerwowo – mięśniowa ▫ nadmierna wrażliwość tkanek pochodzenia ektodermalnego (soczewka, skóra) ▫ odkładanie złogów (wysoki poziom fosforanów) • inne objawy: ▫ grzybice ▫ mrowienia ▫ drętwienia ▫ parestezje ▫ tężyczka (bolesne symetryczne skurcze toniczna mięśni ciała) RÓWNOWAŻNIKI TĘŻYCZKI (zawroty głowy, objaw Reynaud, skurcz krtani, oskrzeli, dusznica bolesna, epizod padaczki, angina abdominalis, nagła utrata przytomności) NIEDOCZYNNOŚĆ PRZYTARCZYC RZEKOMA • o podłożu genetycznym, rzadko nabyta wada AC, brak białka GS, 1 hydroksylazy • biochemicznie: – hipokalcemia – hiperfosfatemia – poziomu D3 – nieprawidłe stężenie metabolitów – PTH • nie reaguje na leczenie PTH ale dobrze na D3 • różne typy kliniczne (zależy od efektora); te same objawy + wypłukiwanie wapnia z kości • objawy zsp. Albrighta: ▫ niska, krępa budowa ciała ▫ płetwowatość szyi ▫ szpotawe stopy ▫ niedorozwój umysłowy ▫ nadciśnienie CUKRZYCA HETEROGENNOŚĆ CUKRZYCY • istnienie odrębnych zab. w większości rzadkich, których objawem jest nietolerancja glukozy • istnienie dużych różnic w częstości występowania głównych postaci cukrzycy wśród różnych ras i grup etnicznych w świecie • chorzy z nietololerancją glukozy są b. zróżnicowani fenotyowo • postacie cukrzycy rozwijające się w wieku młodzieńczym różnią się od postaci wieku dorosłego (na co wskazują wyniki badań genetycznych, immunologicznych i klinicznych) • u młodych osób postać cukrzycy niewymagająca insuliny, dziedziczona autosomalnie dominująco, różni się od klasycznej ostro rozpoczynającej się postaci u dzieci • w krajach tropikalnych występuje kilka postaci klinicznych, w tym postać związana z włókniejąco – wapniejącym zapaleniem trzustki RÓŻNICOWANIE CUKRZYCY typ I • początek (przed 30 rż.) • etiologia (nie poznana do końca – czynniki genetyczne, infekcje wirusowe, procesy autoimmunologiczne) • waga ciała (N lub ) • częstość zachorowań (< 0.5%) • przebieg (chwiejny) • skłonność do powikłań (mikroangiopatia i neuropatia) • przyczyna zgonu (mocznica z powodu nefropatii cukrzycowej, zawał serca, udar mózgu) ryp II • początek (po 40 rż.) • etiologia (współdziałanie czynników dziedzicznych i środowiskowych) • waga ciała (najczęściej otyłość) • częstość zachorowań (3 – 5%) • przebieg (stacjonarny) • skłonność do powikłań (najczęściej makroangiopatia – miażdżyca) • przyczyna zgonu (miażdżyca, zawał serca,udar mózgu, zgorzel stopy) ŚPIĄCZKA CUKRZYCOWA CECHY przyczyna stan ogólny rozwój skóra nadmierna pobudliwość uczucie głodu pragnienie wymioty oczy odruch Babińskiego glikemia acetonemia ketonemia HiPOGLIKEMICZNA dawka insuliny dobry nagły wilgotna często duże brak rzadkie szerokie źrenice często zmniejszona nieobecna nieobecna HIPERGLIKEMICZNA za mała dawka zły powolny sucha nieobecna brak duże często zapadnięte nieobecne zwiększona obecna obecna HIPERGLIKEMIA w zaburzeniach hormonalnych: • przyczyny: 1. cukrzyca I (insuliny w wyniku niszczenia kom. β) 2. cukrzyca II (niedobór insuliny z umiarkowaną insulinoopornością lub przeważającą insulinoopornością z umiarkowanym niedoborem insuliny) 3. ch. trzustki: przewlekłe zapalenie trzustki, dieta (Azja, Afryka) choroby trzustki 4. zsp. Cushinga (glikokortykoidów), akromegalia (GH), pheochromocytoma (AK), pierwotny aldosteronizm (aldosteron wykazuje działanie glikokortykoidowe), ch. Gravesa – Basedowa (hormonów tarczycy), wole Hashimoto (stadium nadczynności), ch. Addisona (ACTH), glucagonoma (glukagonu), somatostatynoma, prolaktynoma (PRL) 5. cukrzyca lipodystroficzna i w acanthosis nigricans • hormony, które będą powodować stężenia glukozy we krwi (poprzez pobudzenie glukoneogenezy, glikogenolizy lub poprzez komórkowe hamowanie zużycia glukozy) ACTH, kortykosteroidy, GH, glukagon, AK, w pewnych warunkach estrogeny i androgeny, hormony tarczycy, PRL • glikokortykosteriody i GH: powodują nasilenie glukoneogenezy, oraz hamują tkankowe zużycie glukozy • glukagon: działanie przeciwstawne do insuliny pobudza glikogenolizę i glukoneogenezę • adrenalina: najsilniej pobudza glikogenolizę • hormony tarczycy: nasilenie glikogenolizy w wątrobie i wchłaniania glukozy z jelita • estrogeny: zmniejszają tolerancję glukozy
