1,0 MB

Leczenie nadciśnienia tętniczego
National Heart, Lung, and Blood Institute
National High Blood Pressure Education Program
U.S. Department of
Health and Human
Services
National Institutes
of Health
National Heart, Lung,
and Blood Institute
Siódmy Raport
Joint National Committee on
Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of
High Blood Pressure (JNC 7)
Nowe doniesienia
U osób po 50. roku życia SBP >140 mm Hg jest znacznie
ważniejszym czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych
niż DBP
Ryzyko chorób sercowo-naczyniowych zaczyna się zwiększać
od wartości ciśnienia tętniczego 115/75 mm Hg i podwaja się z
każdym wzrostem o 20/10 mm Hg
Osoby bez nadciśnienia tętniczego w wieku 55 lat są
obciążone 90% ryzykiem wystąpienia nadciśnienia tętniczego
w ciągu dalszego życia.
U osób z SBP wynoszącym 120-139 mm Hg lub DBP w
przedziale 80-89 mm Hg należy rozpoznać stan
przednadciśnieniowy (prehypertension)- prozdrowotne zmiany
stylu życia w celu zapobieżenia chorobom sercowonaczyniowym.
Nowe doniesienia
U większości chorych z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym
należy stosować diuretyki tiazydowe lub tiazydopodobne w
monoterapii lub skojarzeniu z lekami należącymi do innych
grup.
Większość chorych na nadciśnienie tętnicze wymaga
zastosowania dwóch lub większej liczby leków
przeciwnadciśnieniowych do osiągnięcia docelowego ciśnienia
tętniczego (<140/90 mm Hg lub <130/80 mm Hg u chorych na
cukrzycę lub przewlekłą chorobę nerek).
Jeżeli ciśnienie tętnicze przekracza wartość docelową o >20/10
mm Hg, należy rozważyć rozpoczęcie leczenia od razu dwoma
lekami; jednym z nich zazwyczaj powinien być diuretyk
tiazydowy lub tiazydopodobny.
Ryzyko chorób sercowonaczyniowych
 Im wyższe jest ciśnienie tętnicze, tym
większe ryzyko:
 1)
ataku serca,
 2)
niewydolności serca,
 3)
udaru mózgu,
 4)
choroby nerek.
Klasyfikacja ciśnienia tętniczego i
leczenie nadciśnienia u dorosłych
KategoriaBP
prawidłowe
Ciśnienie
skurczowe(
mm Hg)
Ciśnienie
rozkurczowe
(mm Hg)
Modyfikacj
a stylu
życia
Farmakoterapia
początkowa
bez szczególnych
wskazań
Farmakoterapia
początkowa
ze szczególnymi
wskazaniami
<120
< 80
zachęcać
-
-
stan
przednadciśnien
iowy
120-139
80- 89
Tak
leki
przeciwnadciśnienio
we nie są wskazane
lek(i) zgodnie ze
szczególnymi
wskazaniami
stadium 1.
nadciśnienia
140- 159
90-99
Tak
u większości
chorych DT; można
rozważyć ARA, BB,
BKW, IACE lub
leczenie skojarzone
lek(i) zgodnie ze
szczególnymi
wskazaniami; w razie
potrzeby inne leki
przeciwnadciśnieniowe
(D, ARA, BB, BKW,
IACE)
stadium 2.
nadciśnienia
>= 160
>= 100
Tak
u większości
chorych 2 leki
(zwykle DT + ARA
lub BB, lub BKW,
lub IACE)
j.w.
Korzyści z obniżania ciśnienia tętniczego
 W badaniach klinicznych leczenie
przeciwnadciśnieniowe wiązało się ze zmniejszeniem:
 1)
 2)
 3)

częstości występowania udaru mózgu o 35-40%,
zawału serca o 20-25%,
niewydolności serca o ponad 50%.
Szacuje się, że trwałe obniżenie SBP o 12 mm Hg u 11 chorych w 1. stadium
nadciśnienia tętniczego (SBP 140-159 mm Hg i[lub] DBP 90-99 mm Hg)
zapobiega 1 zgonowi w okresie 10 lat. Jeżeli występuje choroba sercowonaczyniowa lub uszkodzenia narządowe związane z nadciśnieniem tętniczym, to
takie obniżenie ciśnienia tętniczego wystarczy uzyskać tylko u 9 chorych, aby
zapobiec 1 zgonowi.
Leczenie
 Nadrzędnym celem leczenia
przeciwnadciśnieniowego jest zmniejszenie
chorobowości i umieralności z powodu chorób
sercowo-naczyniowych i chorób nerek.
 Ponieważ większość chorych na nadciśnienie
tętnicze, zwłaszcza w wieku 50 lat i starszych,
osiągnie docelowe DBP po uzyskaniu docelowego
SBP, więc należy przede wszystkim skupić się na
osiągnięciu docelowego SBP.
Modyfikacja stylu życia
Modyfikacja
Redukcja M.C,
Przybliżona redukcja SBP
5–20 mmHg/10 kg spadku masy
Dieta DASH
8–14 mmHg
Redukcja Na+
2–8 mmHg
Aktywność fizyczna
4–9 mmHg
Spożycie alkoholu M-2 d.s.
K- 1 d.s
2–4 mmHg
Jak obniżać ciśnienie tętnicze?
 Zmniejszenie rzutu serca (ßadrenolityki, antagoniści kanałów
wapniowych)
 Redukcja objętości płynów
krążących (diuretyki)
 Zmniejszenie oporu
obwodowego (antagoniści
kanałów wapniowych, a1adrenolityki, diuretyki tiazydowe,
inhibitory ACE, antagoniści AT II)
Leki stosowane w leczeniu
nadciśnienia tętniczego
•
•
•
•
•
•
Inhibitory ACE
Antagoniści receptora ATII
Leki moczopędne (diuretyki)
ß-adrenolityki
a1-adrenolityki
Antagoniści kanałów wapniowych
Algorytm Leczenia Nadciśnienia Tętniczego
Zmiana stylu życia
Nie osiągnięto docelowego ciśnienia tętniczego (<140/90 mmHg)
(<130/80 mmHg u chorych na cukrzycę lub przewlekłą chorobę nerek)
Lek pierwszego wyboru
Bez szczególnych
wskazań
Obecne szczególne
wskazania
Stadium I nadciśnienia
Stadium II nadciśnienia
(SBP 140–159 lub DBP 90–99
mmHg) U większości DT. Można
rozważyć ACEi, ARA, BB, AKW lub
terapię złożoną.
(SBP >160 lub DBP >100 mmHg)
Lek(i) zgodnie ze szczególnymi
wskazaniami
U większości chorych 2 leki (zwykle
DT + ACEi, ARA, BB, lub AKW)
W razie potrzeby inne leki
(D, ACEi, ARA, BB, AKW).
Nie osiągnięto docelowego
ciśnienia tętniczego
Zoptymalizować dawkowanie lub dołączyć inne leki
aż do osiągnięcia prawidłowego ciśnienia tętniczego;
Rozważyć konsultację specjalistyczną
D – diuretyk, DT – diuretyk tiazydowy, ARA – antagonista receptora angiotensyny II, BB – beta bloker, AKW – antagonista kanału wapniowego
Szczególne wskazania do
stosowania określonych grup leków
Wskazania szczególne
Zalecane leki
Badania kliniczne
Niewydolność krążenia
DT, BB, ACEi, ARA,
antagoniści aldosteronu
Przebyty zawał serca
BB, ACEi, antagoniści
aldosteronu
Duże ryzyko ChNS
DT, BB, ACEi, AKW
ACC/AHA Heart Failure
Guideline, MERIT-HF,
COPERNICUS, CIBIS,
SOLVD, AIRE, TRACE,
ValHEFT, RALES
ACC/AHA Post-MI
Guideline, BHAT,
SAVE, Capricorn,
EPHESUS
ALLHAT, HOPE,
ANBP2, LIFE,
CONVINCE
Szczególne wskazania do
stosowania określonych grup leków
Wskazania szczególne
Zalecane leki
Badania kliniczne
Cukrzyca
DT, BB, ACEi, ARA, AKW NKF-ADA Guideline,
UKPDS, ALLHAT
Przewlekła choroba
nerek
ACEi, ARA
NKF Guideline,
Captopril Trial,
RENAAL, IDNT, REIN,
AASK
Profilaktyka wtórna
udaru mózgu
DT, ACEi
PROGRESS
Nadciśnienie tętnicze u kobiet
 Doustne środki antykoncepcyjne podwyższają ciśnienie tętnicze krwi i
musi ono być regularnie kontrolowane. Hormonalna terapia zastępcza
nie ma takiego działania.
 W przypadku wystąpienia nadciśnienia tętniczego należy rozważyć inne
formy antykoncepcji
 Nadciśnienie u kobiet w ciąży musi być ściśle monitorowane.
Metyldopa, ß-adrenolityki, leki rozszerzające naczynia są preferowane.
Inhibitory ACE i antagoniści AT II są przeciwwskazane.
Nadciśnienie tętnicze +
Choroba Niedokrwienna Serca
Najczęstsze powikłanie narządowe
I rzut: beta-adrenolityk
II rzut: długo działający antagonista kanału wapniowego
OZW: beta-adrenolityk + inhibitor ACE
Po zawale mięśnia serca: beta-adrenolityki, inhibitory
ACE, antagoniści aldosteronu
 Statyny, leki przeciwpłytkowe





Nadciśnienie tętnicze +
Niewydolność Serca
 Beta-adrenolityki i inhibitory ACE, ew. alfa1-adrenolityki
 W ciężkiej niewydolności krążenia:
• beta-adrenolityki
• inhibitory ACE
• antagoniści receptora AT II
• antagoniści aldosteronu
• diuretyki pętlowe
Nadciśnienie tętnicze +
Cukrzyca i/lub Niewydolność Nerek




Docelowo <130/80 mmHg
Antagoniści AT II zmniejszają mikroalbuminurię
Beta-adrenolityki – ostrożnie u leczonych insuliną
Inhibitory ACE
Nadciśnienie tętnicze +
Udar Mózgu
 Niedokrwienny – profilaktyka:
• Inhibitory ACE i diuretyki tiazydowe
• Inne
 Niedokrwienny – ostra faza
• ?
• Antagoniści receptora AT II?
 Krwotoczny
• Wszystkie
 Labetalol w nadciśnieniu w ostrej fazie
Inne sytuacje szczególne
 Czynniki rasowe
 Zespół metaboliczny i otyłość
 Przerost lewej komory: ograniczenie sodu w diecie,
minoksidil, dihydralazyna
 Choroba tętnic obwodowych
 Podeszły wiek
 Hipotonia ortostatyczna
 Otępienie
 Dzieci i młodzież
Inne uwarunkowania wyboru leku
przeciwnadciśnieniowego
Potencjalnie korzystne działania
 Diuretyki tiazydowe spowalniają demineralizację kości w osteoporozie.
 ß-adrenolityki mają korzystne działanie przy współistniejących
przedsionkowych tachyarytmiach/migotaniu, migrenie, tyreotoksykozie,
drżeniu, nadciśnieniu w okresie okołooperacyjnym.
 Antagoniści kanałów wapniowych w zespole Raynaud i niektórych
arytmiach.
 Alfa-adrenolityki w przeroście gruczołu krokowego, cukrzycy,
zaburzeniach gospodarki lipidowej.
Inne uwarunkowania wyboru leku
przeciwnadciśnieniowego
Potencjalnie niekorzystne działania
 Diuretyki tiazydowe powinny być stosowane ostrożnie w dnie
moczanowej i hiponatremii.
 ß-adrenolityki powinny być stosowane ostrożnie w astmie, chorobie
płucnej, przeciwwskazane w bloku serca II i III stopnia.
 Inhibitory ACE i antagoniści AT II przeciwwskazane w ciąży i u kobiet w
okresie rozrodczym.
 Inhibitory ACE powinny być unikane u chorych z wywiadem obrzęku
naczynioruchowego.
 Antagoniści aldosteronu i inne diuretyki oszczędzające potas mogą
spowodować hiperkaliemię.
Przyczyny nadciśnienia tętniczego
opornego na leczenie
 Niewłaściwy pomiar ciśnienia tętniczego
 Nadmierne spożycie sodu
 Niewłaściwe leczenie moczopędne
 Farmakoterapia
• Niewłaściwe dawkowanie
• Działania niepożądane leków i interakcje (np., niesteroidowe leki
przeciwzapalne (NLPZ), sympatykomimetyki, doustne środki
antykoncepcyjne)
• Leki bez recepty (OTC)
 Nadużywanie alkoholu
 Nadciśnienie tętnicze wtórne
Nadciśnienie tętnicze oporne na leczenie
 LEKI:
NLPZ; inhibitory cyklooksygenazy 2
kokaina, amfetamina i inne narkotyki
sympatykomimetyki (leki zmniejszające obrzęk błony śluzowej,
leki zmniejszające łaknienie)
doustne środki antykoncepcyjne
steroidy nadnerczowe
cyklosporyna i takrolimus
erytropoetyna
lukrecja (np. w tytoniu do żucia)
 stany współistniejące
otyłość
nadmierne spożycie alkoholu
Stany nagłe
 zagrażające nagłym zniszczeniem integracji układu
sercowo-naczyniowego, wymagające
natychmiastowego obniżenia ciśnienia (nie zawsze
normalizacji)
 Podstawową zasadą obniżania ciśnienia ze wskazań
doraźnych jest kompromis między:
 § szybkim obniżeniem ciśnienia, które może zapobiec
nieodwracalnym powikłaniom narządowym i nagłej śmierci
 § a wzrostem ryzyka zmniejszenia przepływu krwi w
niezbędnych do życia narządach (mózgu, sercu, nerkach).
Stany nagłe
 1. W stanach zagrożenia życia, wymagających
szybkiej redukcji nadciśnienia, obniżyć ciśnienie
rozkurczowe nie bardziej niż do 100 mmHg,
skurczowe do 160 mmHg lub średnie do 120 mmHg
w ciągu pierwszych 24 godzin leczenia. Zasada ta
nie dotyczy niektórych stanów naglących. (tętniak
rozwarastwiający Ao)
 2. Dobrym rozwiązaniem może być także osiągnięcie
średniej redukcji ciśnienia o 25% w stosunku do
poziomu wyjściowego w czasie od 2 do 4 godzin
leczenia lub do wartości wyżej podanych.
Sytuacje nagłe
Nazwa leku i Początek
Czas
droga podania działania działania
Działania niepożądane
Nitroprusydek
sodu, i.v.
natychmiast 1-2 min. po Nudności, hipotonia, zatrucie
zakończeniu
Nitrogliceryna, i.v.
1-5 min.
3-5 min.
bóle głowy, nudności, wymioty,
tachykardia, tolerancja w
przypadku b. długiego wlewu
Diazoksyd, i.v.
1-5 min.
4-12 godz.
niedokrwienie m. serca,
retencja sodu, hiperglikemia,
ortostatyczna hipotonia
Dihydralazyna, i.v., 5-30 min.
i.m.
3-9 godz.
tachykardia, bóle głowy,
nudności
Trimetafan, i.v.
3-10 min.
hipotonia, tachyfilaksja,
ortostatyczna hipotonia,
bradykardia, zatrzymanie
oddechu
1-10 min.
Sytuacje nagłe
Nazwa leku i Początek
Czas
droga podania działania działania
Działania niepożądane
Urapidil, i.v.
3-5 min.
4-6 godz.
hipotonia, bóle głowy, zawroty
głowy
Labetalol, i.v.
5-10 min.
3-6 min.
wymioty, zawroty głowy,
zaczerwienienie skóry, hipotonia
ortostatyczna, ostrożnie u
chorych z jaskrą
Fentolamina, i.v.
1-2 min.
3-5 min.
tachykardia, zaczerwienienie
twarzy, ból głowy, dolegliwości
wieńcowe
Esmolol, i.v.
1-2 min.
10-20 min.
hipotonia, nudności
Kaptopril, s.l.
15 min.
4-6 godz.
hipotonia
Klonidyna
30-120 min.
6-8 godz.
Efekt sedatywny
Encefalopatia nadciśnieniowa
 Ciśnienie średnie przekracza krytyczną wartość 180
mmHg
 Pacjent poprzednio normotensyjny- encefalopatia może
się rozwinąć już przy ciśnieniu rzędu 160/100 mmHg,
 U chorego z przewlekłym nadciśnieniem dopiero przy
ciśnieniach przekraczających wartość 220/110 mmHg.



§ Lekami pierwszego rzutu są: nitroprusydek sodu, labetalol, urapidil
lub nikardypina.
§ Ostatnio zarzuca się preparatom działającym wazodilatacyjnie
możliwość nasilenia obrzęku mózgu- blokery kanałów wapniowych.
§ Należy unikać nadmiernej restrykcji podaży sodu w pierwszych dniach
leczenia nadciśnienia złośliwego. W ostrej fazie wzrostu ciśnienia wielu
chorych charakteryzuje się hipowolemią.
Krwotok mózgowy
 Nie ma konsensusu dotyczącego jednoznacznych zasad
obniżania ciśnienia w przypadku jego wzrostu. Jednak w ostrym
okresie, obniżenie ciśnienia nie powinno przekraczać 20%
wartości wyjściowej.
 § Jeśli ciśnienie jest ekstremalnie podwyższone przez ponad 20
minut (DBP 140 mmHg), wskazane jest leczenie parenteralne.
 § Preferowane preparaty to nitroprusydek sodu, labetalol lub
urapidil
 § Ostatnio zwraca się uwagę na przydatność nimodypiny w
krwotoku podpajęczynówkowym wikłającym pęknięcia tętniaka.
Udar niedokrwienny
 § Leczenia hipotensyjnego nie zaleca się w przypadku
ciśnienia nie przekraczającego 180/105 mmHg.
 § Jeśli ciśnienie przekracza wartości 230/120 mmHg przez
ponad 20 minut, należy rozpocząć podawanie leków drogą
dożylną.
 Docelowe ciśnienie u hipertoników- 185/105-110 mmHg,
 U normotoników nie powinno przekraczać 160-170/95-100
mmHg.
 § Leki z wyboru: nitroprusydek sodu i nikardypina oraz
nimodypina.
 § Nie ma danych wskazujących na korzyści z szybkiego obniżania
ciśnienia w udarze mózgowym, wydaje się, że poza początkowym
bardzo wysokim wzrostem ciśnienia można obserwować
spontaniczną stabilizację i normalizację ciśnienia bez ostrej
interwencji farmakologicznej.
Tętniak rozwarstwiający aorty
 Wymaga natychmiastowego obniżenia ciśnienia
tętniczego do najniższego tolerowanego poziomu,
zapewniającego dostateczny przepływ narządowy.
 Leki zwiększające na drodze odruchowej stymulację
układu sympatycznego: diazoksyd, hydralazyna i
nifedypina są przeciwwskazane.
 Podstawą wstępnej terapii hipoptensyjnej musi być
podanie i.v. nitroprusydku sodu łącznie z betablokerem.
Niestabilna choroba wieńcowa
Wymaga wielkiej ostrożności w obniżaniu podwyższonego
ciśnienia tętniczego jeśli chodzi o szybkość i wartości
docelowe leczenia hipotensyjnego.
 Niepotrzebnie nadmierne i szybkie obniżenie ciśnienia
może destabilizować dławicę pogarszając rokowanie.
 Parenteralnie nitrogliceryna jest najczęściej
wystarczająca, aby osiągnąć pożądane wartości ciśnienia
w niestabilnej dławicy.
 UWAGA: Nifedypina podjęzykowo.(krótkodziałająca)- zaostrzenie
niewydolności wieńcowej, zawał i nagły zgon- wielkość efektu
hipotensyjnego- mało przewidywalna i zbyt często zdecydowanie
nadmierna- grozi ciężką hipotonią.
Ostra niewydolność lewej komory
z towarzyszącym nadciśnieniem
 Wymaga szybkiego obniżenia obciążenia
następczego za pomocą leku wazodilatacyjnego:
nitroprusydek sodu lub nitrogliceryna.
 W przypadku nieskutecznego: urapidil, który nie
przyspiesza akcji serca i nie zwiększa
zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen.
 Jednoczesne podanie diuretyku i morfiny oraz
tlenoterapia zwiększają skuteczność leczenia
hipotensyjnego.