Prezentacja - Wszechnica PAN

Nadciśnienie tętnicze
jako choroba społeczna
Prof. dr hab. med. Andrzej Januszewicz
Klinika Nadciśnienia Tętniczego
Instytut Kardiologii w Warszawie
Warszawa, 13 czerwca 2012
Przyczyny zgonów w Polsce
2009 rok
GUS 2011
Czynniki ryzyka
chorób serca i naczyń
Modyfikowalne
Niemodyfikowalne
Nadciśnienie
Wiek
Palenie tytoniu
Płeć
Zaburzenia lipidowe
Wywiad rodzinny
Otyłość brzuszna
CRP
Nadciśnienie tętnicze
Rozpoznawanie
 Nadciśnienie tętnicze:
RR  140 / 90 mm Hg
 W kilkukrotnych pomiarach
 Nadciśnienie tętnicze:
pierwotne (samoistne) – 95%
wtórne (objawowe) – 5%
Januszewicz A, 2002
Nadciśnienie tętnicze
Definicja
 Częste
 Przewlekłe
 Związane z wiekiem
 Związane z powikłaniami:
w układzie sercowo-naczyniowym
i nerkowymi
 Wieloczynnikowe
Staessen JA i wsp. Lancet 2003; 361:1629-41
Możliwość oceny porannego wzrostu RR
Ocena skuteczności leków hipotensyjnych
Ocena skuteczności leków hipotensyjnych
Ocena wartości RR związanych z codzienną
aktywnością (nadciśnienie ukryte)
↑Obturacyjny bezdech senny
↑Alkohol poprzedniego dnia wieczorem
Lepsza korelacja z ryzykiem sercowo-naczyniowym i
powikłaniami narządowymi
Pomiary
[mmHg] kliniczne
200
Pomiary
wieczorne
Pomiary
poranne
Skurczowe
150
100
Rozkurczowe
50
0
10 12 14 16
18 20
22
0
2
Sen
4
6
8
10
Samodzielne pomiary ciśnienia tętniczego
Diagnostyka
Ocena skuteczności
leczenia
Długoterminowa
obserwacja
przed każdą wizytą
≥ 2 pomiary,
rano i wieczorem przez 7 dni,
pierwszego dnia
Przed przyjęciem leku
nie uwzględnia się
Przed jedzeniem
Długoterminowa obserwacja
– 1 lub 2 pomiary w tygodniu ?
www.dableducational.org
RR skurczowe
Dzień 1
Rano
Wieczorem
Dzień 2
Rano
Wieczorem
Dzień 3
Rano
Wieczorem
Dzień 4
Rano
Wieczorem
RR rozkurczowe
Tętno
154
105
80
158
102
83
156
102
81
149
98
74
154
110
88
147
104
82
146
102
67
151
98
62
138
91
58
139
94
62
151
103
83
147
99
79
162
106
72
165
103
75
147
99
74
151
104
73
RR skurczowe
Dzień 5
Rano
Wieczorem
Dzień 6
Rano
Wieczorem
Dzień 7
Rano
Wieczorem
RR rozkurczowe
Tętno
146
97
65
142
96
63
138
89
72
141
93
75
154
98
74
158
103
68
132
93
63
135
95
67
145
103
75
139
97
65
156
102
72
160
104
73
Średnia (z pominięciem 1 dnia)
148
99
71
Wartość prognostyczna RR w pomiarach klinicznych po
skorygowaniu względem wartości RR w pomiarach domowych
Wartość prognostyczna RR w pomiarach
domowych wykracza poza i przewyższa
wartość prognostyczną RR w pomiarach
klinicznych
Wartość prognostyczna RR w pomiarach domowych po
skorygowaniu względem wartości RR w pomiarach klinicznych
J Hypertens 2012
JAKIE POWIKŁANIA LUB CHOROBY POWODUJE NIE
LECZONE NADCIŚNIENIE TĘTNICZE?
- choroby serca np. zawał serca
62%
- udar mózgu
56%
- zmiany miażdżycowe w tętnicach
21%
- choroby nerek
5%
- zaburzenia widzenia
5%
-------------------------------------------------------------- nie wiem
21%
2002
Powikłania nadciśnienia tętniczego
Nadciśnienie
Udar mózgu
Otępienie
Retinopatia
Choroba wieńcowa
Niewydolność serca
Miażdżyca
tętnic
obwodowych
Niewydolność
nerek
Chobanian AV, et al. JAMA. 2003;289:2560-2572.
Badanie Framingham
Oczekiwana dalsza długość życia osoby w 50 roku życia
Mężczyźni
-5,1
Kobiety
-4,9
Franco i wsp., Hypertension 2005
Nadciśnienie tętnicze na świecie
Choroba o wymiarze społecznym
2000 rok
972 milionów
chorych na NT
(26,4%)
Choroba przewlekła !
2025 rok
1,56 miliarda
chorych na NT
(30%)
Kearney PM i wsp. Lancet 2005
Rozpowszechnienie
nadciśnienia tętniczego
(≥140/90 mmHg)
Skuteczność leczenie NT
Chorzy na NT (%)
Kraje europejskie – początek XXI wieku
POLSKA (2001-2003)
12 – 14 %
80
60
40
20
0
Anglia
Szwecja
Niemcy
Hiszpania
Włochy
Wolf-Maier et al. Hypertension 2004;43:10–17
Kontrola NT w Polsce
Czynniki środowiskowe
OTYŁOŚĆ
STRES
↑ SÓD
NADCIŚNIENIE
TĘTNICZE
↓ AKTYWNOŚĆ
FIZYCZNA
↓ POTAS
↑ ALKOHOL
Zespół metaboliczny
Cukrzyca
Otyłość brzuszna
Insulinoporność
Miażdżyca
Zaburzenia lipidowe
Nadciśnienie tętnicze
↑ stężenie glukozy
Ilość tłuszczu trzewnego jest niezależnym
czynnikiem ryzyka zgonu u mężczyzn
Ryzyko zgonu
6
5
4
3
Ryzyko zgonu
2 x większe
2
1
0
0
Pacjent A
0.5
1
Tłuszcz trzewny (kg)
1.5
Pacjent B
Tłuszcz trzewny
zaznaczono na
czerwono
Kuk JL, et al. Obesity. 2006;14:336-341
Obwód pasa
Kobiety > 88 cm
Mężczyźni > 102 cm
OTYŁOŚĆ BRZUSZNA
Obwód pasa
Aktywność
fizyczna
Redukcja
masy
ciała
Zalecenia
dietetyczne
PODSTAWOWA
LECZENIA I PREWENCJI NT
Zmniejszenie
spożycia
alkoholu
Zaprzestanie
palenia
Leczenie dietetyczne w nadciśnieniu tętniczym
Sacks FM, Campos H. N Engl J Med. 2010
Dieta niskosodowa, niskokaloryczna
↓ wagi
→
↓ aktywności
układu
współczulnego
↓ ciśnienia tętniczego
↓ wagi, ↓soli, zdrowa dieta
→
↓ sztywności dużych tętnic
zdrowa dieta
→
↑ nerkowe wydalanie sodu
↓ wagi, ↓soli, zdrowa dieta
→
↑funkcji naczyń oporowych
↓oporu obwodowego
↓ tłuszczu trzewnego
NEJM 2010
Korzyści z ↓soli udokumentowane w badaniach
- konieczne szeroko zakrojone działania
Zmniejszenie zawartości soli w diecie prowadzi do:
- ↓ tempa wzrostu RR wraz z wiekiem
↓ wartości RR u chorych na NT i u osób z prawidłowym RR
↓ ryzyka zdarzeń s-n (w tym udaru mózgu)
regresji przerostu LK, ↓ albuminurii, ↑ elastyczności tętnic
Pół porcji mrożonej pizzy
2,2 g soli
44% - zalecane 5 g
J Hypertens 2011
Wprowadzono w niektórych krajach:
- programy monitorujące ilość soli w diecie
- czytelne oznaczenia zawartości soli w produktach
- działania mające na celu zmniejszenie ilości soli
w produktach gotowych
RECEPTA NA WYSIŁEK – PTNT/KLR 2008
Wykonywanie ćwiczeń wytrzymałościowych
(chodzenie, pływanie, bieganie)
uzupełnionych ćwiczeniami oporowymi (przysiady),
dostosowanych do wieku, współistniejących schorzeń i preferencji
Codzienne, systematyczne wykonywanie wysiłku
o umiarkowanej intensywności przez 30-45 minut
Unikanie wysiłków izometrycznych
(dźwiganie dużych ciężarów)
Choroba serca – nadzór medyczny
Nadciśnienie Tętnicze 2008
Postępy terapii nadciśnienia tętniczego
1940
1950
1960
1970
1980
Antagoniści
wapnia
Tiocjanek potasu
Rauwolfia
serpentina
α2-mimetyki
α1adrenolityki
Dieta Kempnera
Blokery zwojów
Spironolakton
Inhibitory
konwertazy
Sympatektomia
Alkaloidy
veratrum
β-adrenolityki
1990
Antagoniści rec.
ang II
2000
Inhibitory
reniny
Antagoniści rec.
ET
Hydralazyna
Guanetydyna
Diuretyki
tiazydowe
wg Chobanian AV 2009
PTNT 2011
Podstawowe grupy leków hipotensyjnych
Diuretyki
Betaadrenolityki
Inhibitory ACE
Sartany
Antagoniści
wapnia
Inne grupy leków stosowane w terapii NT
1940
1950
1960
1970
1980
Antagoniści
wapnia
Tiocjanek potasu
Rauwolfia
serpentina
α2-mimetyki
α1adrenolityki
Dieta Kempnera
Blokery zwojów
Spironolakton
Inhibitory
konwertazy
Sympatektomia
Alkaloidy
veratrum
β-adrenolityki
1990
Antagoniści rec.
ang II
2000
Inhibitory
reniny
Antagoniści rec.
ET
Hydralazyna
Guanetydyna
Diuretyki
tiazydowe
Leki działające ośrodkowo – klonidyna, rilmenidyna, moksonidyna, metyldopa
wg Chobanian AV 2009
Duże program kliniczne
Stosowania kilku leków hipotensyjnych w celu osiągnięcia docelowych wartości RR
Badanie (uzyskane RR skurczowe)
MDRD (132 mmHg)
HOT (138 mmHg)
RENAAL (141 mmHg)
AASK (128 mmHg)
ABCD (132 mmHg)
IDNT (138 mmHg)
- zdecydowana
większość
chorych wymaga leczenia skojarzonego
UKPDS (144
mmHg)
(70-75%)
ASCOT-BPLA (136.9 mmHg)
ALLHAT (138 mmHg)
ACCOMPLISH (132 mmHg)
Od początku badania stosowano 2 leki
1
2
3
4
Średnia ilość stosowanych leków hipotensyjnych
Bakris 2004; Dahlöf 2005; Jamerson 2007; Jamerson 2008;
Hypertension 2010
Stosowanie preparatów złożonych w NT
Stosowanie się do zaleceń +21%
PTNT 2011
Preparaty złożone są polecane zamiast
monoterapii, u pacjentów z
nadciśnieniem tętniczym 2. stopnia
i/lub chorobami współistniejącymi
Wytrwałość terapeutyczna +54%
Dodatkowe obniżenie RR -4,1 / -3,1 mm Hg
Działania niepożądane - 20 %
Gupta AK i wsp., Hypertension 2010, Nadciśnienie Tętnicze 2011
Postaci nadciśnienia tętniczego
– w zależności od grupy wiekowej
Izolowane skurczowe NT
Częstość (%)
Skurczowo-rozkurczowe
NT
Izolowane rozkurczowe
NT
Wiek
Chobanian A. N Engl J Med 2007;357:789-796
Wpływ obniżenia RR na częstość zdarzeń sercowo-naczyniowych
Chory na NT w wieku < 60 lat
RR
- 10 /5
Ryzyko udaru mózgu -42%
Ryzyko zdarzeń sercowych -14%
Chory na NT w wieku > 60 lat
RR
- 15 /6
Ryzyko udaru mózgu -35%
Ryzyko zdarzeń sercowych -18%
Ryzyko zgonu -15%
Lancet 1990;335:827-38; Arch Fam Med 1995;4:943-50; CHEP 2010
Postępowanie w nadciśnieniu tętniczym u chorych
w wieku bardzo podeszłym: wpływ działań niepożądanych
na uzyskanie celów terapeutycznych
100 chorych w wieku ≥ 80 lat
pod opieką poradni
specjalistycznej
Całodobowa rejestracja RR
64% chorych nieprawidłowa kontrola RR
40% chorych - ↓ intensywności leczenia z powodu działań niepożądanych
Butt TF i wsp. J Hum Hypertens 2010
Nadciśnienie tętnicze w Polsce w roku 2002
Czy przyjmuje Pan/Pani leki:
2002
regularnie
62%
wcale
od czasu
do czasu
19%
19%
39% chorych zaprzestaje leczenia w ciągu roku od rozpoczęcia terapii
4-30% chorych zaprzestaje leczenia po wykupieniu pierwszego opakowania
Am J Hypertens 2012
Przyczyny zmiany dotychczas stosowanego leczenia
hipotensyjnego
Blood Pressure 2011
Suchy kaszel w toku stosowania IKA
- średnio 10%
- istotnie częściej niż toku stosowania sartanów
Ann Int Med 2008
Mechanizm powstawania obrzęków obwodowych
w toku stosowania antagonistów wapnia
Żyłka
Tkanka śródmiąższowa
Tętniczka
Naczynia włosowate
Rozkurcz tętniczek
Brak wpływu na
naczynia żylne
Antagonista
wapnia
Ciśnienie
wewnątrzwłośnikczkowe ↑↑
↓ skurcz tętniczek
po pionizacji
Wynaczynienie płynu
Makani 2011, Pedrinelli 2001, Messerli 2002
Obrzęki obwodowe w toku terapii antagonistami wapnia
Najczęstszy objaw niepożądany terapii AW
- 7-33%
Nie reagują na diuretyki
Nie związane z retencją sodu / wolemią
↑ciśnienie kapilarne (rozkurcz tętniczek > żyłek)
Dołączenie IKA/sartanu → ↓ nasilenia
Nie są przemijające
↑ częstości w toku trwania terapii
Częstość zależy od dawki
↓ dawki
↓ częstość – lipofilni AW
Poszczególne preparaty z grupy różnią się częstością
Makami 2011; Pedrinelli 2001; Messerli 2002;
Wpływ leków hipotensyjnych
Diuretyki
++
Beta-adrenolityki
+
Antagoniści wapnia
+
Inhibitory konwertazy
+
Sartany
+
Alfa-adrenolityki
++
Częstość w zależności od wieku
Wszystkie metody pomiaru
Am J Therap 2010; Am J Hypertens 2011
Leki moczopędne
↑ ilości oddawanego moczu
Sok grejpfrutowy
- interakcje z lekami
Miejsce interakcji: Zmniejszenie aktywności CYP3A4 w jelicie cienkim
Antagoniści wapnia, m. in. :
Nifedypina. Felodypina. Nisoldypina. Nitrendypina. Lerkanidypina
Triazolam. Midazolam. Terfenadyna.
Cyklosporyna.
35-letni chory z NT
Bez leczenia hipotensyjnego
Stosujący donosowo preparat
ksylometazoliny przez 2 lata
Niesterydowe leki przeciwzapalne
 Mogą zmniejszać skuteczność leków hipotensyjnych
- głównie inhibitory konwertazy / diuretyki
 Mogą niekorzystnie wpływać na funkcję nerek
 Szczególnie:
- chorzy w wieku podeszłym
- chorzy z wywiadem choroby serca i/lub nerek
Rossi J Hypertension 2011; Kaplan 2011
Doustna antykoncepcja
 Możliwy niewielki wzrost RR, szczególne w
przypadku preparatów zawierających estrogen
 Na ogół ciśnienie ulega obniżeniu po zaprzestaniu
leczenia lub zmianie preparatu
Zawsze konieczna konsultacja u lekarza specjalisty
Kaplan 2011
Hormonalna terapia zastępcza
 Stosowanie preparatów zawierających estrogen na
ogół nie związane z wzrostem RR
Kaplan 2011
Kofeina
 Spożycie kofeiny może być związane
z przejściowy wzrostem RR
 Dane dotyczące wpływu codziennego spożycia
kawy na występowanie NT
– na ogół nie wskazują na wzrost ryzyka
 Kawa oprócz kofeiny zawiera polifenole które
mogą wpływać hipotensyjnie i przeciwdziałać
presyjnemu wpływowi kofeiny
 Preparaty i odżywki zawierające kofeinę, które
pozbawione są innych substancji zawartych w
kawie mogą zwiększać ryzyko rozwoju NT
Kaplan 2011; Rossi i wsp. J Hypertens 2011