Chodnik Janków - Ciemne Etap I

Załącznik nr 1 do IDW
NR SPRAWY:
ZP.271.1.25.2016
ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Radzymin
Pl. T. Kościuszki 2
05-250 Radzymin
NAZWA I ADRES WYKONAWCY: ………………………………………………………………………………………………………………
1.
Działając w imieniu i na rzecz wymienionego(ych) powyżej Wykonawcy(ów)
oferuję(_my) realizację na rzecz Zamawiającego zamówienia publicznego na:
MODERNIZACJĘ DRÓG GMINNYCH W M. WIKTORÓW, NADMA I NOWE ZAŁUBICE
W ZAKRESIE CZĘŚCI 1, CZĘŚCI 2*
Oświadczam(y), że:
ZAPOZNAŁEM(LIŚMY) się z treścią SIWZ dla niniejszego zamówienia.
2.
AKCEPTUJĘ(EMY), w pełni i bez zastrzeżeń, postanowienia: SIWZ dla niniejszego zamówienia,
wyjaśnień do tej SIWZ oraz modyfikacji tej SIWZ.
3.
GWARANTUJĘ(EMY) wykonanie całości niniejszego zamówienia zgodnie z treścią: SIWZ, wyjaśnień
do SIWZ oraz jej modyfikacji.
4.
ZREALIZUJĘ(EMY)
przedmiotowe
zamówienie
publiczne,
którego
przedmiot
określony
jest
szczegółowo w Części III niniejszej SIWZ, za kwoty za poszczególne części zamówienia:
Część 1: …………… zł brutto (słownie: ………………… złotych), wraz z należnym podatkiem VAT,
w tym:
I.
Nakładka asfaltowa w ul. Prymasa Tysiąclecia w Nadmie w kwocie: ………………….… zł brutto
(słownie: …………………………………………………….………… złotych), wraz z należnym podatkiem VAT.
II.
Modernizacja ul. Kozia Góra w Nadmie w kwocie: ………………………….….… zł brutto (słownie:
…………………………………………………….………………………… złotych), wraz z należnym podatkiem VAT.
Część 2: …………… zł brutto (słownie: ………………… złotych), wraz z należnym podatkiem VAT.
I.
Nakładka asfaltowa na ul. Radosnej w Wiktorowie I i II etap w kwocie: ………………….… zł brutto
(słownie: …………………………………………………….………… złotych), wraz z należnym podatkiem VAT.
II.
Modernizacja ulicy Dąbrowszczaków w Nowych Załubicach w kwocie: ………………….… zł brutto
(słownie: …………………………………………………….………… złotych), wraz z należnym podatkiem VAT.
5.
ZOBOWIĄZUJEMY się do udzielenia pisemnej gwarancji jakości na wykonany przedmiot zamówienia
na okres ……………… miesięcy.
6.
OŚWIADCZAM(Y), iż zaoferowana cena brutto UWZGLĘDNIA wszystkie wymagania SIWZ oraz
OBEJMUJE wszelkie koszty bezpośrednie i pośrednie, jakie poniosę/poniesiemy z tytułu prawidłowego i
terminowego wykonania całości przedmiotu zamówienia.
7.
ZOBOWIĄZUJĘ(EMY) SIĘ do wykonania przedmiotu niniejszego zamówienia w terminie określonym
w SIWZ.
Modernizacja dróg gminnych w m. Wiktorów, Nadma i Nowe Załubice. ZP.271.1.25.2016
8.
W przypadku uznania mojej (naszej) oferty za najkorzystniejszą ZOBOWIĄZUJĘ (-MY) się do
zabezpieczenia umowy zgodnie z treścią SIWZ.
9.
SKŁADAM(Y) niniejszą ofertę we własnym imieniu / jako Wykonawca w ofercie wspólnej1.
10. AKCEPTUJĘ(MY) bez zastrzeżeń Projekt Umowy przedstawiony w Części II niniejszej SIWZ;
11. ZOBOWIĄZUJĘ(MY) się zawrzeć umowę w miejscu i w terminie wskazanym przez Zamawiającego.
12. ZASTRZEGAMY/NIE ZASTRZEGAMY 1 informacje/ stanowiące/ych TAJEMNICĘ PRZEDSIĘBIORSTWA
w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, zgodnie z postanowieniami pkt 14.9 oraz
14.10 IDW.
e-mail: ………………………………………,
.....................................................
(podpis2, miejscowość, data)
*niepotrzebne skreślić
1
2
niepotrzebne skreślić
Podpis(y) i pieczątka(i) imienna(e) osoby(osób) upełnomocnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy zgodnie z:
a) zapisami w dokumencie stwierdzającym status prawny Wykonawcy (odpis z właściwego rejestru lub zaświadczeniu o wpisie do ewidencji
działalności gospodarczej), lub
b) pełnomocnictwem wchodzącym w skład oferty.
2|S t r o n a
Modernizacja dróg gminnych w m. Wiktorów, Nadma i Nowe Załubice. ZP.271.1.25.2016
Załącznik nr 2 do IDW
NR SPRAWY:
ZP.271.1.25.2016
ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Radzymin
Pl. T. Kościuszki 2
05-250 Radzymin
NAZWA I ADRES WYKONAWCY: ……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Działając w imieniu i na rzecz wymienionego(ych) powyżej Wykonawcy(ów)
oświadczam(y):
Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia na: MODERNIZACJĘ DRÓG GMINNYCH W
M. WIKTORÓW, NADMA I NOWE ZAŁUBICE, W ZAKRESIE CZĘŚCI 1, CZĘŚCI 2* na podstawie art.
44 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 z późn.
zm.) OŚWIADCZAMY, że spełniam(y) warunki udziału w niniejszym postępowaniu.
................................................
(podpis1, miejscowość, data)
*niepotrzebne skreślić
1
Czytelny podpis(y) lub nieczytelny podpis wraz z pieczęcią(ami) imienną(ymi) osoby(osób) umocowanej(ych) do reprezentowania Wykonawcy zgodnie z:
a) zapisami w dokumencie stwierdzającym status prawny Wykonawcy (odpis z właściwego rejestru lub zaświadczeniu o wpisie do ewidencji działalności
gospodarczej), lub
b) pełnomocnictwem wchodzącym w skład oferty
3|S t r o n a
Modernizacja dróg gminnych w m. Wiktorów, Nadma i Nowe Załubice. ZP.271.1.25.2016
Załącznik nr 3 do IDW
NR SPRAWY:
ZP.271.1.25.2016
ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Radzymin
Pl. T. Kościuszki 2
05-250 Radzymin
NAZWA I ADRES WYKONAWCY: ……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Działając w imieniu i na rzecz wymienionego(ych) powyżej Wykonawcy(ów)
oświadczam(y):
Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia na: MODERNIZACJĘ DRÓG GMINNYCH W
M. WIKTORÓW, NADMA I NOWE ZAŁUBICE, W ZAKRESIE CZĘŚCI 1, CZĘŚCI 2* że brak jest
podstaw do wykluczenia nas z niniejszego postępowania z powodu niespełnienia warunków o których
mowa w art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r.
poz. 2164 z późn. zm.).
UWAGA: NINIEJSZE OŚWIADCZENIE SKŁADA ODRĘBNIE KAŻDY Z WYKONAWCÓW WSPÓLNIE
UBIEGAJĄCYCH SIĘ O ZAMÓWIENIE
...................................................
(podpis1, miejscowość, data)
*niepotrzebne skreślić
1
Czytelny podpis(y) lub nieczytelny podpis wraz z pieczęcią(ami) imienną(ymi) osoby(osób) umocowanej(ych) do reprezentowania Wykonawcy zgodnie z:
a) zapisami w dokumencie stwierdzającym status prawny Wykonawcy (odpis z właściwego rejestru lub zaświadczeniu o wpisie do ewidencji działalności
gospodarczej), lub
b) pełnomocnictwem wchodzącym w skład oferty
4|S t r o n a
Modernizacja dróg gminnych w m. Wiktorów, Nadma i Nowe Załubice. ZP.271.1.25.2016
Załącznik nr 4 do IDW
NR SPRAWY:
ZP.271.1.25.2016
ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Radzymin
Pl. T. Kościuszki 2
05-250 Radzymin
NAZWA I ADRES WYKONAWCY: ……………………………………………………………………………………….
Działając w imieniu i na rzecz wymienionego(ych) powyżej Wykonawcy(ów) oświadczam(y), że
wykonałem/ wykonaliśmy następujące zamówienia:
L.p.
Nazwa zamówienia
i miejsce jego
wykonania
Wartość
brutto
wykonanych
robót
(w PLN)
Przedmiot wykonywanych
robót (zakres oraz
długość wykonywanych
robót)
Zakończenia realizacji
zamówienia (dzień/
miesiąc/rok)
Zamawiający
(nazwa, adres,
nr telefonu do
kontaktu)
1.
2.
UWAGA – Wykonawca jest zobowiązany dostarczyć dowody potwierdzające, że wykazane roboty zostały
wykonane w sposób należyty oraz, że zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej
i prawidłowo ukończone, zgodnie z treścią punktu 9.2.2 IDW.
.......................................................
(podpis3, miejscowość, data)
3
Czytelny podpis(y)Podmiotu lub nieczytelny podpis wraz z pieczęcią(ami) imienną(ymi) osoby(osób) umocowanej(ych) do reprezentowania Podmiotu zgodnie z:
a) zapisami w dokumencie stwierdzającym status prawny Podmiotu (odpis z właściwego rejestru lub zaświadczeniu o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej),
lub
b) pełnomocnictwem wchodzącym w skład oferty
5|S t r o n a
Modernizacja dróg gminnych w m. Wiktorów, Nadma i Nowe Załubice. ZP.271.1.25.2016
Załącznik nr 5 do IDW
NR SPRAWY:
ZP.271.1.25.2016
ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Radzymin
Pl. T. Kościuszki 2
05-250 Radzymin
NAZWA I ADRES WYKONAWCY: ……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Działając w imieniu i na rzecz wymienionego(ych) powyżej Wykonawcy(ów) oświadczam(y), że
następujące części niniejszego zamówienia przeznaczone są do podwykonania:
Lp.
Części zamówienia przeznaczone do podwykonania:
.......................................................
(podpis3, miejscowość, data)
3
Czytelny podpis(y)Podmiotu lub nieczytelny podpis wraz z pieczęcią(ami) imienną(ymi) osoby(osób) umocowanej(ych) do reprezentowania Podmiotu zgodnie z:
a) zapisami w dokumencie stwierdzającym status prawny Podmiotu (odpis z właściwego rejestru lub zaświadczeniu o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej),
lub
b) pełnomocnictwem wchodzącym w skład oferty
6|S t r o n a
Modernizacja dróg gminnych w m. Wiktorów, Nadma i Nowe Załubice. ZP.271.1.25.2016
Załącznik nr 6 do IDW
NR SPRAWY:
ZP.271.1.25.2016
ZAMAWIAJĄCY:
Gmina Radzymin
Pl. T. Kościuszki 2
05-250 Radzymin
NAZWA I ADRES WYKONAWCY: ……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Działając w imieniu i na rzecz wymienionego(ych) powyżej Wykonawcy(ów) oświadczam(y), że
należymy/nie należymy1do grupy kapitałowej.
Lista członków grupy kapitałowej2:
1. …………………………….
2. …………………………….
3. …………………………….
4. …………………………….
.......................................................
(podpis3, miejscowość, data)
UWAGA:
NINIEJSZĄINFORMACJĘ
SKŁADA
ODRĘBNIE
KAŻDY
Z WYKONAWCÓW
WSPÓLNIE
UBIEGAJĄCYCH SIĘ O ZAMÓWIENIE
1
2
3
niepotrzebne skreślić
wypełniają tylko Wykonawcy należący do grupy kapitałowej
Czytelny podpis(y)Podmiotu lub nieczytelny podpis wraz z pieczęcią(ami) imienną(ymi) osoby(osób) umocowanej(ych) do reprezentowania Podmiotu zgodnie z:
a) zapisami w dokumencie stwierdzającym status prawny Podmiotu (odpis z właściwego rejestru lub zaświadczeniu o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej),
lub
b) pełnomocnictwem wchodzącym w skład oferty
7|S t r o n a