Oznaczenie sprawy: PN-63/NT - Samodzielny Publiczny Zespół

Oznaczenie sprawy: PN-29/NT.III/10
Załącznik nr 2
do SIWZ
FORMULARZ OFERTOWY WYKONAWCY - PAKIET NR 7
Nazwa Wykonawcy:
...................................................................................................................................
Siedziba Wykonawcy:
...................................................................................................................................
Adres, nr telefonu, fax :
...................................................................................................................................
Adres poczty elektronicznej: .......................................................................................
Strona internetowa : .................................................................................................
NIP …………………………………………………………………………………
REGON …………………………………………………………………………….
KRS ……………………………………………………………………………….
Zamawiający: Samodzielny Publiczny Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej
39-460 Nowa Dęba
ul. M.C. Skłodowskiej 1A
Nawiązując do ogłoszenia przetargu nieograniczonego z dnia ...................................................
opublikowanego ...................................................................................................................
Oferujemy wykonanie zamówienia na : „Dostawa aparatury i sprzętu medycznego”
Nazwa przedmiotu
zamówienia
(1)
Kardiomonitor z funkcjami
EKG,NIBP, TEMP, Sp02
Liczba
sztuk
(2)
Cena
VAT
Cena
Wartość
jednostkowa
brutto
brutto
netto
kardiomonitora kardiomonitorów
kardiomonitora
**
***
*
(3)
(4)
(5)
(6)
2 szt.
wypełnić rubryki od (3) do (6)
Razem wartość
brutto:
*cena netto – musi uwzględniać wszystkie czynniki cenotwórcze (z wyłączeniem podatku VAT i cła – jeżeli
występuje), tj. koszt dostawy i ubezpieczenia podczas transportu do siedziby Zamawiającego, koszt
przeszkolenia personelu.
**Cena brutto - cena netto powiększona o podatek VAT i cło (jeżeli występuje).
***Wartość brutto – w celu poprawnego wyliczenia wartości brutto należy pomnożyć cenę brutto
kardiomonitora z kolumny 5 przez liczbę kardiomonitorów z kolumny 2.
Ogółem cena oferty z podatkiem VAT ...............................................................PLN
( słownie: .................................................................................................................)
zgodnie z Załącznikiem nr 1 i SIWZ.
Powyższa cena obejmuje pełny zakres zamówienia określony w Specyfikacji Istotnych Warunków
Zamówienia z załącznikami.
1
1. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy
zastrzeżeń oraz zdobyliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty.
2. Oświadczamy, że uważamy się związani niniejszą ofertą na czas określony w specyfikacji istotnych
warunków zamówienia.
3. Oświadczamy, że zawarty w SIWZ – Wzór umowy stanowiący Załącznik nr 4 został przez nas
zaakceptowany i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na
wyżej wymienionych warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.
4. Osoby do kontaktów z Zamawiającym.
Osoba / osoby do kontaktów z Zamawiającym odpowiedzialne za wykonanie zobowiązań umowy:
- ...................................................................................tel. kontaktowy, faks:.......................
.....................................................
podpis osoby uprawnionej – data
2