ZNIECZULENIE DZIECI

ZNIECZULENIE DZIECI A.D. 2013
- jak zwiększyć bezpieczeństwo
Andrzej Piotrowski
Oddział Kliniczny Intensywnej Terapii i Anestezjologii
Szpital Uniwersytecki im M. Konopnickiej w Łodzi
U dzieci oddychanie i krążenie
tak szybko się załamują . . .
 Dominują problemy oddechowe: niedrożne górne
drogi oddechowe, skurcz krtani  hipoksja
 W latach 1998-2000 mniej zatrzymań „lekowych”
niż w 1994-97 w (zmiana halotanu na sewo?)
 Wzrost częstości przyczyn krążeniowych:
hipowolemia, hiperkalemia, wady serca,
bupiwakaina i.v.
Zmieniający się obraz przyczyn
poważnych zdarzeń niepożądanych
Oddechowe
Lata 70-e
80 -te
90-te
51%
41%
23% ↓
19%
9%
78%
18%
11%
75%
26%
15%
62% ↓
(wszystkie)
Krążeniowe
Sprzętowe
Śmierć/uszk.
mózgu
2007;104:147
Anestezja dzieci: ZGONY
(wczesne badania)
3,5
3
2,5
DZIECI
D O RO ŚL I
2
1,5
1
ZGON Y
na 10,000
0,5
0
BALT ANES
STUDY 1963
CHMC
1966
CHMC
1978
SALT LAKE
1975
CHOPhil.
1979
Czynniki ryzyka niekorzystnych
zjawisk oddechowych

Wiek poniżej 1 roku

Znieczulenie przez rezydenta (1,7 x)

Anomalie anatomiczne dróg oddechowych

Zastosowanie maski krtaniowej

Zabiegi „laryngologiczne” (1,6 x)

Cechy infekcji w ostatnich 2 tygodniach
1. Ungern-Sternberg B.S. i wsp. Lancet 2010 (376): 773-783
2. Mamie C, Habre W, Delhumeau C i wsp. Paediatr Anaesth. 2004 ;14:218-24
3. Flick RP, Wilder RT, Pieper SF i wsp. Paediatr Anaesth. 2008;18:289-96.
Zaburzenia oddechowe
 Badanie w Szwajcarii (755 dzieci 1-14 lat)
 21% na sali oper. 13% w sali wybudzeń
 Kaszel najczęstszym zdarzeniem
 Skurcz krtani - 3.9%
 Ryzyko ↑ gdy: niższy wiek, zabiegi w laryngologii,
brak specjalisty w anestezji dziecięcej.
Mamie. Pediatric Anesthesia 2004;14:218
Powikłania anestezjologiczne u dzieci:
badanie prospektywne – 40.240 znieczuleń
20
15
Powikłania/
1 0 0 0
10
5
0
Tiret L. Br J Anaesth 61:263;1988
ASA I
ASA II
ASA III
ASA IV, V
Aby zmniejszyć strach i stres . . .

Edukacja, rozmowa, odwrócenie uwagi

Premedykacja (midazolam, klonidyna)

Rodzice
Midazolam lekiem podstawowym:

Dawka 0.5 mg/kg

Powyżej 14 lat - 0.3 mg/kg (max 20 mg)
NicPerOs - aktualne zalecenia
 6 godz. dla pokarmów stałych, 2 godz. dla płynów.
 Mleko matki (niemowlęta): do 4 godz. przed zabiegiem.
 Mleko inne i pokarmy stałe: 6 godz.
 Zabiegi nagłe - ranitydyna, metoclopramid, odessanie
zawartości żołądka u niemowląt, manewr Sellicka,
szybka indukcja (RSI).
A. Schmitz et al. Pediatric Anesthesia 21 (2011) 685–690
Wprowadzenie

Wziewne (N2O, Sewofluran do 8%)

Dożylne (Tiopental, Propofol, Ketamina)

Doodbytnicze (Tiopental, Ketamina)

Domięśniowe (Ketamina)
Zalety indukcji wziewnej

Wprowadzenie bez kaniulacji żyły

Wprowadzenie przy trudnej intubacji

Ograniczenie podaży leków

Ograniczenie stresu

Skrócenie czasu wprowadzenia
Obecność rodziców zmniejsza strach, gdy rodzice
sami wykazują niski poziom niepokoju
Co się dzieje podczas znieczulenia ?
 Redukcja FRC i ruchów przepony
 Tendencja do zapadania się dróg
oddechowych
 Redukcja zjawiska skurczu naczyń
w źle wentylowanych regionach płuc
To wszystko sprzyja hipoksji !
 25 -30% dzieci <1 r.ż. desaturuje do
< 90% podczas indukcji.
Praca oddechowa podczas anestezji
z oddechem spont.: porównanie maski, LMA i ETT
70
Dzieci 8 mies. – 6 lat
60
50
Maska twarzowa
Maska + Mayo
LMA
ETT
40
30
20
10
0
Bez PEEP
PEEP
Ilan Keidan i wsp. ANESTH ANALG 2000;91:1381–8
Desaturacje u dzieci – wpływ preoksygenacji
British Journal of Anaesthesia 97 (4): 564–70 (2006)
Monitorowanie
 Pulsoksymetr (SpO2)
 EKG, stetoskop przedsercowy
 Kapnometria, analizator gazów
 Temperatura
 Ciśnienie tętnicze
 BIS (ew.), Diureza (ew.), OCŻ (ew.).
 ANESTEZJOLOG !!!
„Podstępna” hipotensja podczas anestezji
Aktualna wiedza - środki wziewne

Sewofluran: w miarę przyjemny zapach, nieznaczny
wpływ na hemodynamikę

Izofluran: drażniący zapach, powoduje tachykardię, obniża
opór obwodowy

Desfluran: najbardziej drażni drogi oddechowe,
najszybsze budzenie, może powodować tachykardię
Opór dróg oddechowych
sewofluran vs desfluran
Protekcja płuc podczas znieczulenia

Użycie PEEP

Niskie objętości wdechu

Sevofluran, desfluran (?)
Przepływ gazów
0-60 min. Low Flow
60-120 min. High Flow
 Sugerowany – pierwiastek z masy ciała w kilogramach
 U dzieci < 2 rok życia podczas Low Flow Anesthesia wzrasta stężenie
wydychanego i wdychanego CO oraz stężenie COHb%
Nasr et al. British Journal of Anaesthesia 105 (6): 836–41 (2010)
Wprowadzenie dożylne



Optymalne, gdy już jest kaniula i.v.
Mniej problemów oddechowych u dzieci z astmą,
alergią
Polecane w hipowolemii/wstrząsie, niewydolności
krążenia (za pomocą ketaminy).
Tiopental- dla pacjenta
w dobrym stanie ogólnym

Dzieci 5 - 6 mg/kg

Niemowlęta 7 - 8 mg/kg
Efekty zastosowania:

Rozszerzenie naczyń żylnych

Depresja mięśnia serca

Obniżenie ciśnienia krwi

Spłycenie i zwolnienie oddechów
Propofol - 1-3 mg/kg

Depresja krążenia, obniża o 10 - 30%:
 Częstość pracy serca
 Ciśnienie (skurczowe, rozkurczowe)
 Opór obwodowy
 Rzut serca

Redukcja bólu przy podaniu

Używanie roztworu z MCT/LCT (Lipuro)

Dodanie 1 ml 1% lidokainy na 10 ml propofolu

Ogrzanie do 37o C
Uwaga na wynaczynienie
Ketamina - najbardziej uniwersalna
(dawki w mg/kg)
Opioidy – typowe dawki

Fentanyl: 1 - 5 g/kg

Sufentanyl: 0,1 - 0,5 g/kg

Remifentanyl: 0,1 - 0,5 g/kg/min

Depresja oddechu: redukcja podażą aminofiliny
Intubacja - po wprowadzeniu
(wziewnym, dożylnym)
Po zwiotczeniu mięśni:
 rocuronium 0,3 - 0,6 (do 1,2) mg/kg
 mivacurium 0.2 -0,25 mg/kg i.v.
 atracurium 0,3 - 0.6 mg/kg i.v.
 suxametonium 1.5 (1-2) mg/kg i.v. (3 mg/kg i.m.)
Trudna intubacja
Ucisk typu BURP na krtań

Backward (do tyłu – w kier. kregosłupa)

Upward (w góre, w kier. głowy)

Rightward (w prawo)

Pressure.
Manewr Sellicka - u dzieci wątpliwy!
Podtrzymanie znieczulenia


Wziewnie: N2O; sewo-, izo-; desfluran
(MAC 25% niższy u dzieci z porażeniem mózgowym)
Dożylnie: fentanyl, sufentanyl, remifentanyl + propofol

Dawki propofolu wyższe niż u dorosłych:
15 mg/kg/godz, potem 13, 11, 10 – obniżane co 15 min*


Proponowana dawka wyjściowa 12 mg/kg/godz
Kombinacja - dożylnie + wziewnie.
* McFarlan et al. Paediatr Anaesth 1999; 9: 209-16
Dzieci umierają przez płyny
okołooperacyjne
 Trzy zgony nie z powodu komplikacji okołooperacyjnych, ale z powodu „złych” płynów
 Główny „podejrzany” to 0.18% NaCl z 4% glukozą
McBrinley T. Insight; „Kiedy szpitale zabijają”. Ulster TV , 2004
Podaż płynów elektrolitowych przy operacji

Pierwsza godzina anestezji:
 1 mies. do 3 lat – 25 ml/kg
 powyżej 3 lat – 15 ml/kg

Następne godziny:
 mały uraz operacyjny - 6 ml/kg/h
 średni uraz - 8 ml/kg/h
 duży uraz - 10 ml/kg/h
Wg F. Berry (1997)
Pobudzenie po anestezji u dzieci
(Emergence delirium)

Sewofluran 18% Desfluran 24 %
*

Sewofluran 25% Desfluran 25%
**
Redukcja pobudzenia:
*

efektywna analgezja regionalna

podanie na koniec znieczulenia:

Fentanyl (0,5 m g/kg)

Propofol (1 mg/kg)

Klonidyna.
Cohen IT Anesthesia and Analgesia 2002;94:1178-81
Locatelli BG. i wsp. Pediatric Anesthesia 3 (2013) 301–308
**


W Danii oceniono 2689 dzieci po operacji
przepukliny w znieczuleniu ogólnym
w wieku niemowlęcym
Brak istotnych różnic w osiągnięciach
szkolnych w wieku 15- 16 lat po zabiegu
Znieczulenie dziecka - pytania

Gdzie ? – szpital pediatryczny

Kiedy ? – planowo, ponad 2 tyg. po infekcji

Przez kogo ? – najbardziej doświadczonego

Jak ? – ogólnie (ew. plus przewodowo).
Ungern-Sternberg B.S. Lancet 2010(376): 773-783
Hannah Greener lat 15
- pierwsza ofiara anestezji: 1848 r

Znieczulenie do zdjęcia paznokcia

John Snow

Chloroform ?

Aspiracja ?
Dziękuję za uwagę