Załącznik nr 5 do Umowy
advertisement
Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia Świadczenie usług medycznych w formie abonamentu medycznego dla pracowników całej Spółki Operator Gazociągów Przesyłowych GAZ-SYSTEM S.A. na okres 36 miesięcy Znak sprawy: ZP/2013/01/0013/PL Załącznik nr 6 do Umowy Cennik refundacji Rodzaj świadczenia Cena wizyta u lekarza pierwszego kontaktu: internisty 70 zł lekarza rodzinnego 70 zł neurologa 90 zł kardiologa 90 zł chirurga 90 zł ortopedy 90 zł otolaryngologa 90 zł okulisty 70 zł alergolog 100 zł androlog 100 zł chirurg naczyniowy 100 zł dermatolog 100 zł diabetolog 90 zł dietetyk 100 zł endokrynolog 100 zł foniatra 100 zł gastroenterolog 100 zł ginekolog 90 zł ginekolog-endokrynolog 100 zł hematolog 100 zł hepatolog 100 zł hipertensjolog 100 zł lekarz rehabilitacji 100 zł lekarz chorób zakaźnych 100 zł nefrolog 100 zł neurochirurg 100 zł onkolog 100 zł ortopeda/traumatolog 100 zł psycholog (3 wizyty rocznie) - cena za jedną wizytę 80 zł psychiatra (3 wizyty rocznie) - cena za jedną wizytę 100 zł pulmonolog 90 zł reumatolog 90 zł seksuolog 100 zł urolog 100 zł 1 Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia Świadczenie usług medycznych w formie abonamentu medycznego dla pracowników całej Spółki Operator Gazociągów Przesyłowych GAZ-SYSTEM S.A. na okres 36 miesięcy Znak sprawy: ZP/2013/01/0013/PL pediatra 70 zł logopeda 80 zł konsultacja w poradni leczenia bólu raz do roku przeciwko grypie 100 zł 50 zł szczepienia: przeciwko WZW typu A 180 zł przeciwko WZW typu B 100 zł przeciwko WZW typu A + B 200 zł przeciwko odkleszczowemu zapaleniu mózgu 180 zł przeciwko tężcowi 70 zł EKG spoczynkowe 35 zł EKG wysiłkowe 100 zł 24 godzinne badanie EKG (Holter EKG) 90 zł 24 godzinne badanie ciśnienia tętniczego krwi (Holter RR) 70 zł stymulacja przezprzełykowa 250 zł kontrola stymulatora serca rentgen klatki piersiowej w projekcji PA i bocznej – również z barytem 70 zł żeber 60 zł obojczyka 40 zł mostka 40 zł stawu mostkowo-obojczykowego 40 zł łopatki barku 40 zł zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej 40 zł zdjęcie przełyku 120 zł górnego odcinka przewodu pokarmowego 150 zł wlew doodbytniczy 250 zł zdjęcie zatok obocznych nosa 40 zł zdjęcia kostne – czaszki w projekcji PA i bocznej 60 zł zdjęcie zęba 40 zł RTG pantomograficzne 80 zł RTG stawu żuchwowo-skroniowego 40 zł oczodołów 40 zł podstawy czaszki 40 zł kręgosłupa (szyjnego piersiowego lędźwiowego kości krzyżowoogonowej) w projekcji AP 40 zł AP i bocznej stawów krzyżowo-biodrowych 60 zł kości kończyn w projekcji AP i bocznej 60 zł miednicy w projekcji AP i bocznej 60 zł 2 Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia Świadczenie usług medycznych w formie abonamentu medycznego dla pracowników całej Spółki Operator Gazociągów Przesyłowych GAZ-SYSTEM S.A. na okres 36 miesięcy Znak sprawy: ZP/2013/01/0013/PL stawów w projekcji AP i bocznej 60 zł urografia 350 zł mammografia 100 zł densytometria 80 zł tomografia komputerowa (CT) wraz z kontrastem w pełnym zakresie możliwym do wykonania w szczególności: CT głowy 400 zł CT zatok 400 zł CT nosogardła 400 zł CT klatki piersiowej z kontrastem 400 zł CT jamy brzusznej z kontrastem 400 zł CT miednicy mniejszej 400 zł CT nerek 400 zł i nadnerczy 400 zł CT kręgosłupa 400 zł CT kości 400 zł i stawów 400 zł badanie rezonansem magnetycznym (MRI) wraz z kontrastem w pełnym zakresie możliwym do wykonania w szczególności: MRI głowy 500 zł przysadki mózgowej 500 zł kręgosłupa we wszystkich odcinkach 500 zł klatki piersiowej 500 zł jamy brzusznej 500 zł stawów 500 zł badanie ultrasonograficzne: USG jamy brzusznej 100 zł USG tarczycy 100 zł USG ginekologiczne przez powłoki brzusznej 100 zł USG ciąży przez powłoki brzuszne 100 zł USG piersi 100 zł USG dołów pachowych 100 zł USG gruczołu krokowego przez powłoki brzuszne 100 zł ECHO serca 100 zł Doppler ECHO serca 100 zł USG transwaginalne 100 zł USG gruczołu krokowego transrektalne 100 zł USG ślinianek 100 zł USG jąder 100 zł 3 Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia Świadczenie usług medycznych w formie abonamentu medycznego dla pracowników całej Spółki Operator Gazociągów Przesyłowych GAZ-SYSTEM S.A. na okres 36 miesięcy Znak sprawy: ZP/2013/01/0013/PL Doppler USG tętnic szyi 100 zł Doppler USG żył szyi 100 zł Doppler USG tętnic kończyny 100 zł Doppler USG żył kończyny 100 zł USG stawu biodrowego 100 zł USG stawu kolanowego 100 zł Doppler USG naczyń jamy brzusznej 100 zł USG stawu 100 zł USG ścięgna 100 zł USG opłucnej 100 zł USG tkanek miękkich 100 zł USG przezciemiączkowe 100 zł USG stawów biodrowych 100 zł badanie scyntygraficzne: scyntygrafia ślinianek 300 zł scyntygrafia tarczycy 200 zł przytarczyc 480 zł wątroby 300 zł nerek 300 zł scyntygrafia perfuzyjna płuc 330 zł badanie endoskopowe: gastroduodenoskopia 150 zł rektoskopia 100 zł kolonoskopia 300 zł sigmoidoskopia 150 zł ECPW 2 500 zł cystoskopia 90 zł histeroskopia 800 zł bronchoskopia 150 zł pobranie i ocena wycinków z przypadku wskazań medycznych oceną histopatologiczną w 70 zł spirometria 30 zł spirometria z próbą rozkurczową 50 zł tarczycy 140 zł sutka 140 zł węzłów chłonnych 140 zł gruczołu krokowego 140 zł testy alergiczne skórne (1 alergen) testy alergiczne - płatkowe (zestaw 24 alergenów) 9 zł 200 zł 4 Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia Świadczenie usług medycznych w formie abonamentu medycznego dla pracowników całej Spółki Operator Gazociągów Przesyłowych GAZ-SYSTEM S.A. na okres 36 miesięcy Znak sprawy: ZP/2013/01/0013/PL zestaw testów skórnych wzwiewnych 120 zł audiometria tonalna z opisem 30 zł audiometria impedancyjna z opisem 35 zł EEG – elektroencefalografia 90 zł EMG – elektromiografia 90 zł założenie prostego opatrunku niewymagającego opracowania chirurgicznego zmiana prostego opatrunku niewymagającego opracowania chirurgicznego 50 zł 50 zł opatrunki związane z oparzeniami nacięcie i drenaż ropnia w przypadkach wymagających niezwłocznej pomocy 100 zł założenie szwów w niezwłocznej pomocy 100 zł nagłych przypadkach wymagających usunięcie szwów 60 zł usunięcie kleszcza 50 zł unieruchomienie bez założenia gipsu lub z założeniem gipsu w tym gipsu lekkiego 80 zł zdjęcie gipsu 50 zł izałożenie temblaka założenie opaski usunięcie gipsu o ile to możliwe w danej placówce 50 zł iniekcje: domięśniowa 12 zł dożylna 15 zł podskórna 12 zł dostawowa 20 zł wlew dożylny (kroplówka) 20 zł wykonanie szczepienia 12 zł pobranie wymazu na posiew 20 zł pobranie wycinka do badania histopatologicznego 140 zł nacięcie ropnia powłok 100 zł nacięcie ropnia gruczołu Bartholina 100 zł usunięcie wrastającego paznokcia 50 zł usunięcie tłuszczaka/włókniaka badaniem histopatologicznym skóry i tkanki podskórnej z 250 zł usunięcie kaszaka 150 zł usunięcie znamienia/brodawki z badaniem histopatologicznym 200 zł zabiegi odczulające bez kosztów szczepionek 100 zł fizykoterapia: jonoforeza 15 zł galwanizacja 15 zł 5 Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia Świadczenie usług medycznych w formie abonamentu medycznego dla pracowników całej Spółki Operator Gazociągów Przesyłowych GAZ-SYSTEM S.A. na okres 36 miesięcy Znak sprawy: ZP/2013/01/0013/PL elektrostymulacja 15 zł prądy diadynamiczne 15 zł prądy interferencyjne 15 zł prądy Traebeta 15 zł prądy Kotza 15 zł prądy Tensa 15 zł magnetoterapia częstotliwość wysoka 15 zł magnetoterapia częstotliwość niska 15 zł laseroterapia miejscowa 10 zł krioterapia miejscowa 15 zł ultradźwięki miejscowe 15 zł fonoforeza miejscowa 15 zł kinezyterapia: ćwiczenia indywidualne czynne 40 zł ćwiczenia indywidualne wspomagane i czynno-bierne 40 zł ćwiczenia indywidualne na specjalnych przyrządach 40 zł ćwiczenia indywidualne ogólnousprawniające 40 zł ćwiczenia indywidualne w obciążeniu 40 zł ćwiczenia instruktażowe 15 zł promienie UV 15 zł lampa Sollux 15 zł stomatologię zachowawczą: wypełnienie i/lub odbudowa zęba z ubytkiem opatrunek leczniczy w zębie stałym 100 zł 40 zł chirurgię stomatologiczną: chirurgiczne usunięcie zęba 200 zł nacięcie ropnia 50 zł opatrunek chirurgiczny chirurgiczne zaopatrzenie rany włącznie z opracowaniem i ze szwem 50 zł 100 zł morfologia krwi ze wzorem odsetkowym 13 zł odczy opdania krwinek czerwonych OB 6 zł retikulocyty - liczone z rozmazu krwi 6 zł płytki krwi czas krwawienia i krzepnięcia kaolinowo-kefalinowy czas krzepnięcia (APTT) czas trombinowy czas protrombinowy (PT) z INR (wskaźnik Quicka) mocz - badanie ogólne z osadem kał - badanie ogólne 12 zł 7 zł 14 zł 7 zł 14 zł 7 zł 30 zł 6 Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia Świadczenie usług medycznych w formie abonamentu medycznego dla pracowników całej Spółki Operator Gazociągów Przesyłowych GAZ-SYSTEM S.A. na okres 36 miesięcy Znak sprawy: ZP/2013/01/0013/PL kał - badanie na krew utajoną 12 zł kał - badanie na pasożyty 12 zł białko w surowicy krwi 8 zł amylaza 14 zł antystreptolizyna O (ASO) 12 zł elektrolity w surowicy krwi Na K Cl lipidogram cholesterol całkowity trójglicerydy 7 zł i frakcje (HDL LDL) oraz cholesterol całkowity 36 zł 8 zł cholesterol HDL 11 zł cholesterol LDL 8 zł trójglicerydy (TG) 18 zł białko c-reaktywne (CRP) 12 zł bilirubina całkowita bilirubina - frakcje glukoza - oznaczenie poziomu w surowicy krwi 7 zł 10 zł 8 zł fosfataza zasadowa (AP lub APL) 10 zł fosfataza kwaśna (ACP) 17 zł kinaza kreatynowa (CPK) 17 zł kreatynina 8 zł kwas moczowy 8 zł aminotransferaza alaninowa (ALT lub GOT) 10 zł aminotransferaza asparaginianowa (AspAT lub GOT) AST 10 zł Gammaglutamylotranspeptydaza CGTP 10 zł wymaz z gardła - posiew z antybiogramem (grzyby lub bakterie) 25 zł mocz na posiew z antybiogramem (grzyby lub bakterie) 25 zł odczyn lateksowy (RF) 16 zł VDRL 8 zł posiew kału 26 zł antytrombina III ilościowo (AT III) 35 zł kwas wanilinoigdałwy z DZM VMA 43 zł fibrynogen 14 zł proteinogram 32 zł elektrolity w surowicy krwi Ca Mg P glukoza - standardowa próba doustnego obciążenia - krzywa cukrowa (SGTT) mocznik w surowicy krwi 7 zł 32 zł 8 zł digoxyna - poziom w surowicy 25 zł Fe całkowite 10 zł żelazo - całkowita zdolonść wiązania (TIBC) 14 zł 7 Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia Świadczenie usług medycznych w formie abonamentu medycznego dla pracowników całej Spółki Operator Gazociągów Przesyłowych GAZ-SYSTEM S.A. na okres 36 miesięcy Znak sprawy: ZP/2013/01/0013/PL żelazo - próba doustnego obciążenia (krzywa żelazowa) 36 zł wapń zjonizowany 20 zł Cu - stężenie w surowicy 24 zł mocz - poziom kwasu moczowego 8 zł mocz - białko z dobowej zbiórki 8 zł kreatynina - dobowa zbiórka moczu 8 zł mocznik w moczu 8 zł mocz - ilościowe oznaczenie amylazy 11 zł elektrolity Na K Mg Ca Cl P w moczu 7 zł elektrolity Na K Mg Ca Cl P w moczu z dobowej zbiórki 7 zł kał - badanie na lamblie (metoda enzymatyczna) 26 zł kał - badanie na nosicielstwo 96 zł dehydrogeneza mleczanowa (LDH) 14 zł lipaza 14 zł odczyn Waalera - Rosego 13 zł grupa krwi w układzie AB0 i Rh 40 zł próba ciążowa (surowica krwi) 38 zł aniglobulinowy BTA PTA 14 zł T3 - stężenie 23 zł T4 -stężenie 23 zł fT3 - stężenie 25 zł fT4 - stężenie 25 zł tyreotropina (TSH) 22 zł przeciwciała przeciwtarczycowe 43 zł makrer nowotworu tarczycy (tyreoglobulina) 35 zł globulina wiążaca tyroksynę TBG 35 zł prolaktyna (PRL) 25 zł luteotropina LH 25 zł foliotropina FSH 25 zł estradiol (E2) 30 zł progesteron 25 zł testosteron 25 zł kortyzol 25 zł estriol (E3) 35 zł estriol wolny FE3 38 zł hernoglobina glikozylowana (HbA1C) 36 zł antygen rakowopłodowy (CEA) 25 zł CA - 125 antygen raka jajnika 48 zł CA15-3 antygen raka sutka 48 zł 8 Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia Świadczenie usług medycznych w formie abonamentu medycznego dla pracowników całej Spółki Operator Gazociągów Przesyłowych GAZ-SYSTEM S.A. na okres 36 miesięcy Znak sprawy: ZP/2013/01/0013/PL CA19 - 9 antygen raka przewodu pokarmowego 48 zł fetoproteina (AFP) 24 zł swoisty antygen gruczołu krokowego (PSA) 35 zł gondotropina łożyskowa (HCG) 42 zł kwaśna fosfataza sterczowa PAP 17 zł wolny antygen prostaty FPSA 54 zł kwas foliowy 36 zł ferrytyna 42 zł witamina B12 - stężenie w osoczu krwi 36 zł borelioza IgG 54 zł borelioza IgM 54 zł chlamydia IgG 50 zł chlamydia pneumonia 50 zł chlamydia trachomatis 50 zł IgG przeciwko cytomegalowirusowi (CMV) 31 zł IgM przeciwko cytomegalowirusowi (CMV) 31 zł mononukleoza IgG (test ilościowy) 50 zł mononukleoza IgM (test ilościowy) 50 zł mononukleoza IgM (test jakościowy) 31 zł przeciwciała przeciw opryszczce IgG 54 zł przeciwciała przeciw opryszczce IgM 61 zł anty HAV - przeciwciała 76 zł HAV - antygen 72 zł anty HBC - przeciwciała 46 zł anty HBE - przeciwciała 47 zł HBE - antygen 46 zł anty HBS - przeciwciała 48 zł HBS - antygen 17 zł anty HCV - przeciwciała 42 zł helicobacter pylori - przeciwciała 30 zł przeciwciała anty-HIV 36 zł przeciwciała przeciwjądrowe SLE 36 zł przeciwciała przeciw Mycoplazmie Pneumoniae 35 zł różyczka - przeciwciała 43 zł tosoplazmoza - przeciwciała 30 zł IgA - całkowite 25 zł IgG - całkowite 25 zł IgM - całkowite 25 zł IgE - całkowite 25 zł 9 Specyfikacja Istotnych Warunków Zamówienia Świadczenie usług medycznych w formie abonamentu medycznego dla pracowników całej Spółki Operator Gazociągów Przesyłowych GAZ-SYSTEM S.A. na okres 36 miesięcy Znak sprawy: ZP/2013/01/0013/PL mikroalbuminuria w moczu (test jakościowy) 18 zł mikroalbuminuria w moczu (test ilościowy) 40 zł ceruloplazmina 24 zł katecholamina 25 zł metoksykatecholaminy w moczu 48 zł mononukleoza - odczyn Paula - Bunnella - Davidsohna (o PBD) 36 zł cytologia 42 zł badanie mykologiczne 42 zł posiew z antybiogramem 30 zł 10
