PGE Obrót S.A. Infolinia tel. (+48) 422 222 222 Adres e-mail: [email protected] FORMULARZ ZMIAN DANYCH UMOWNYCH Wniosek należy wypełnić DRUKOWANYMI literami lub zaznaczyć ,,X'' właściwe pole wyboru. Nr ewidencyjny Klienta Zawartych w: Umowie kompleksowej sprzedaży energii elektrycznej i świadczenia usługi dystrybucji Umowie sprzedaży energii elektrycznej DANE DOTYCHCZASOWE KLIENTA Imię i nazwisko lub nazwa przedsiębiorcy Nr domu/nr lokalu Kod pocztowy Ulica Miejscowość PESEL, rodzaj dokumentu tożsamości - seria i numer* Poczta REGON** NIP** Reprezentant/Pełnomocnik Telefon Adres e-mail Ulica Nr domu/nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta Wnioskuję o zmianę danych umownych w zakresie: Prosimy o zaznaczenie i wypełnienie odpowiednich pól zmiany okresu rozliczeniowego na 1- miesięczny 2- miesięczny 6- miesięczny*** kWh**** aktualny stan licznika na dzień zmiany grupy taryfowej na: zmiany mocy umownej dla PPE (w ramach przydzielonej mocy przyłączeniowej): z kW na kW zmiany prognozy zużycia: deklarowana roczna wielkość zużycia energii elektrycznej (w kWh): Strefa I Strefa II Strefa III Strefa IV Data i czytelny podpis Klienta / Pełnomocnika * - rodzaj, serię i numer dokumentu tożsamości należy wprowadzić wyłącznie w sytuacji, gdy Odbiorca nie posiada numeru PESEL. ** - dotyczy podmiotów prowadzących działalność gospodarczą. *** - wnioskowana zmiana parametru skutkuje zmianą w wysokości opłat. Stawki opłat określa Taryfa OSD. **** - w przypadku braku podania odczytu, wskazania zostaną oszacowane. PGE Obrót Spółka Akcyjna z siedzibą w Rzeszowie, 35-959 Rzeszów, ul. 8-go Marca 6, wpisana do Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy w Rzeszowie, XII Wydział Gospodarczy pod numerem KRS: 0000030499, NIP: 813-02-68-082, REGON: 690254559, Kapitał zakładowy: 492 640 400 zł, Kapitał wpłacony: 492 640 400 zł, www.pge-obrot.pl
